Диафизарные переломы бедра у детей относятся к наиболее тяжелым и частым травмам и составляют 26,3–30,1 % от общего числа детей с повреждениями скелета [1, 3,5,7,]. Из них 42,9–50,2 % больных дошкольного возраста — до 7 лет, остальные — старшего возраста [6,7,9].
Основным методом лечения является консервативный по причине малоинвазивности, относительной безопасности, меньшего риска инфекционных осложнений [2,4,8]. С этой целью наибольшего применения нашли иммобилизация тазобедренной гипсовой повязкой, вытяжения по Schade и на шине Böhler [5,8,10].
Рассматривая консервативные методы, нужно отметить, что лечением гипсовой повязкой не всегда можно добиться ожидаемых результатов, так как даже хорошо вправленные отломки часто смещаются под ней и удержание их в правильном положении до полной консолидации признано нелегкой задачей [1,10,11]. Поэтому ряд авторов предлагает вовсе не применять ее в качестве самостоятельного метода, другие используют ее в пределах ограниченных показаний (при лечении поперечных и близких к ним переломов; поднадкостничных и вколоченных переломов). Нередки случаи контрактур смежных суставов вследствие длительного обездвиживания конечности в нефизиологическом положении [5]. Кроме того, постоянный постельный режим неблагоприятен для детей, так как лишает двигательной активности и требует постоянного ухода [4,6,11]. Зачастую из поля зрения выпадает тот факт, что по мере исчезновения отечности мягких тканей фиксирующая функция повязки ослабевает, тем самым возрастает риск вторичного смещения [2, 3,7].
Вытяжение по Шеде, обычно применяемое у детей до 3–4 лет, обеспечивает главным образом фиксацию отломков, поэтому получить полную репозицию не удается [1,4,7,9]. В результате нередки остаточные смещения по длине, угловые и ротационные смещения [6,8,12]. Часть смещений с течением времени нивелируется, однако невозможен точный прогноз степени «самоисправления» в каждом случае. В то же время нельзя недооценивать моральные страдания ребенка и близких по поводу возникшего физического недостатка.
Лечение скелетным вытяжением сопряжено с рядом трудностей. Вытяжение обычно выполняют на шине Белера, изначально предназначенной для пациентов старшего возраста. Подобное «приспособление» ребенка под шину имеет определенное значение в неудачах при устранении смещений [5,7]. При таком вытяжении обычно элиминируются грубые смещения, однако достичь точной репозиции не всегда удается, поэтому типичны неустраненная торсия, остаточные угловые смещения, смещения по длине, по ширине.
Разночтения в выборе связаны как со знанием наличия относительно высоких регенеративных способностей организма детей, так и уверенностью в полноценном самоисправлении допущенных остаточных смещений [1,3,7,11,12]. Между тем, частота вторичных смещений при консервативном лечении достигает 84,8 % [6,8]. Перестройка деформированной кости происходит не всегда и не при всех переломах [9]. Допущенные в процессе лечения остаточные смещения, границы которых варьируют в широких пределах, часто исходя из собственного опыта хирурга, приводят к непропорциональному распределению нагрузки на конечности, а в последующем — к компенсаторным искривлениям [2,5,9].
Бескровное лечение вызывает совершенно объяснимые затруднения, ибо один из отломков, как правило, имеет небольшие размеры, что создает определенные трудности в управлении им. Это, в свою очередь, отражается на качестве репозиции и фиксации со всеми вытекающими последствиями. Вторичные и остаточные смещения и ряд осложнений обусловлены недостаточной преемственностью этапов лечения. Поэтому участившиеся неудачи консервативного лечения способствовали в последнее время росту оперативных вмешательств и расширению показаний к ним, у 2,3–19,7 % детей с перелом бедра. Однако нередкие тяжелые осложнения хирургического лечения заставляет вновь проявить интерес к «старым» методам. Вообще, возврат к консервативному лечению — одна из тенденций современной травматологии. Поэтому нет оснований считать бескровное лечение устаревшим. Консервативные методы не исчерпали себя, однако нуждаются в новых решениях.
Данное исследование основано на результатах изучения исходов переломов 136 детей с закрытыми диафизарными переломами бедра в возрасте от 3 лет и старше, лечившихся в отделении травматологии 2-детской клинической хирургической больницы г. Ташкента в 2008–2014 гг.
Переломы тела бедра имели место у 45 мальчиков (68,2 %), что вдвое больше, чем у девочек — 21 (31,8 %). В возрастном аспекте соотношение полов имеет тенденцию к росту числа пострадавших мальчиков. Чем взрослее становятся мальчики, тем выше частота перелома, что, очевидно, связано с возрастающей с годами физической активностью последних.
У детей младшего возраста переломы возникали, в основном, в быту — 23 наблюдения (95,8 %). Неправильный уход и недостаточный присмотр за ребенком стали причиной падений с рук, кроватки и т. п. 66 детей (86,8 %) в возрасте 1–3 лет госпитализированы в связи с травмой в быту; в условиях детского дошкольного учреждения травмированы 2 детей (2,6 %); вследствие уличной травмы пострадал 1 (1,3 %) ребенок. Наличие смещений, безусловно, во многом определяет тяжесть клинической картины перелома, а своевременное выявление возникших смещений, а также плоскости деформации совершенно необходимо при осуществлении консервативного лечения, из 136 переломов и у 115 наблюдениях (84,6 %) выявили смещения костных отломков; Изолированного смещения по длине (8,7 %), а также под углом (24,3 %) оказалось не так много, как традиционно принято. Значительно чаще встречалось комбинированное смещение — по длине и под углом (54,0 %). Как видно, такие смещения составили более половины переломов со смещением. Выделение в отдельный комбинированный вид данного смещения важно не только вследствие частой встречаемости. Наличие одновременно двух смещений отягчает картину перелома и усложняет лечение. Для репозиции требуется не только тракция по оси или исправление угловой деформации, а сочетанное приложение усилий. Частота этого вида смещения распределилась поровну среди детей 1–3 и 4–6 лет (по 27,0 %). Ротационное смещение обнаружено в 71,3 % переломов. Оно не было изолированным, а напротив, сочеталось с другими видами смещений.
Косой перелом определен в 71 случае (52,2 %), поперечный — в 34 (25,0 %), косопоперечный — в 14 (10,3 %), оскольчатый — в 3 (2,2 %), поднадкостничный — в 15 (11,0 %).У грудных детей чаще возникали поперечные и косые переломы; у детей 1–3 и 4–6 лет — косые и поперечные. По уровню перелома во всех возрастах превалировали переломы с/3 (70,8 %; 73,3 %; 78,1 % соответственно); н/3 (25,0 %; 16,0 %; 15,6 %) и в/3 тела бедра (4,2 %; 10,7 %; 6,3 %). Удельный вес переломов в/3 составил 7,1 %, с/3–74,1 %, н/3–18,8 %
Клинические данные дополнялись результатами рентген-исследования в двух проекциях (фас/профиль) с помощью стационарного рентгенодиагностического аппарата. В случаях недостаточной информативности, делали дополнительный снимок в косом направлении. На рентгенограммах, кроме установления вида перелома, характера смещения, представлял практический интерес угол антеторсии, величину которого определяли, используя схему Волкова–Тер-Егиазарова–Юкиной. Согласно этой схеме, степень и угол антеторсии определяли по расположению большого и малого вертелов на прямом рентгеновском снимке. Так, при антеторсии I степени (<250) большой вертел не наслаивается на тень метафиза бедра, основание его широкое, выраженное, малый вертел почти не выступает из-за шейки бедра, основания его практически не видно. При антеторсии II степени (260–400) часть большого вертела наслаивается на тень метафиза, основание его менее выражено, малый вертел выступает из-за тени бедра, имеет заметно увеличенное основание. При антеторсии III-IY степени (410–600 и более) большой вертел значительно или полностью наслаивается на тень метафиза бедра, его основание не просматривается, малый вертел полностью выходит из-за тени бедра, имеет выраженное основание, обнаруживается на большом протяжении.
По данной схеме степень антеторсии на первичных снимках определена нами в 82 случаях. Из них в 18 (22,0 %) выявлена антеторсия III-IY степени, в 43 (52,4 %) — II степени, в 21 (25,6 %) — I степени. Таким образом, торсия проксимального отломка в пределах нормы (I степень) сохраняется лишь в четверти случаев с ротационным смещением.
Перелом бедра следует рассматривать не в качестве патологии лишь отдельной кости, а как патологию области бедра, которая посредством мощных мышечных массивов через смежные суставы тесно связана с областями таза и голени. Такой подход позволяет полнее оценить нарушения анатомо-функциональной целости кости и тканей, монолитно представить картину расстройств топографического соотношения элементов данной области, предвидеть функциональные сдвиги. Вместе с тем подобный целостный подход помогает понять природу различных по виду и степени смещений в каждом случае, что важно при выборе лечебной тактики.
Метод закрытой ручной репозиции с иммобилизацией гипсовой повязкой осуществлен у 32 (23,5 %) больных. Накожное вытяжение применено у 73 (53,7 %) больных. Скелетное вытяжение использовано у 31 (22,8 %) пациента, из них способом клиники — у 17 (54,8 %).
Плоскости деформаций в большинстве своем имели характерные направления. Как выяснилось, в 80 % переломов со смещением наблюдается смещение кнаружи и кпереди, в 9,6 % — кнаружи, в 2,6 % — кпереди. Вместе с тем, при каждом переломе обнаруживались совершенно разные сочетания углов смещения; варус колебался в пределах 50–900, антекурвация — 100–650. Это обусловлено превалирующей тягой определенных групп мышц, имеющих прикрепление в области перелома.
Практически всегда, независимо от смещения, вида перелома, поврежденная конечность пребывает в положении наружной ротации. При этом конечность неподвижна из-за резких болей, согнута и отведена в бедре, согнута в колене (93,6 % наблюдений). Последнее наглядно при переломах в нижней трети, что связано с резким сокращением m.gastrocnemius, сила которой и боль, ею обусловленные, ослабевают при сгибании колена. Следовательно, положение конечности при переломе бедра вынужденное, а установка конечности — щадящая, ибо обусловлены тракцией мышц и сильными болевыми импульсами. Уточнение терминологии как нам кажется корригирует подход к лечению, так как если пассивную конечность обычно лечат в среднефизиологическом положении, то теперь ясно, что любые манипуляции с конечностью, находящейся в вынужденном положении, требуют строгого обоснования во избежание дополнительного смещения и травмы мягких тканей. До настоящего времени, при переломе в нижней трети бедра, говорят о смещении дистального отломка кзади, уточняя, что выраженность смещения обратно пропорциональна длине последнего. Однако наши данные утверждают, что при таком переломе с типичным смещением дистальный отломок выдвигается кпереди. Угол между отломками открыт кпереди, в сторону мышц-разгибателей бедра. Поэтому логично считать, что переломы в нижней трети бедра с типичным смещением являются, по существу и по аналогии, переломами разгибательного типа. Вследствие этого, разогнутое или недостаточно согнутое в колене положение конечности не может содействовать правильному установлению отломков, напротив, оно способствует дополнительному смещению, ранению мягких тканей.
Поэтому при переломе диафиза бедра трудно привести конечность в состояние абсолютного физиологического покоя, синхронного равновесия мышц и лечение перелома бедра в общепринятом среднефизиологическом положении не всегда обеспечивает точную репозицию и стабильную фиксацию отломков. Так как при переломе бедра лишены возможности ощутимого воздействия на центральный отломок, то решение видится нами в возможности сопоставления и фиксации отломков приданием дистальному отломку того положения, в котором находится проксимальный вследствие травмы. Это не противоречит принципу лечения в среднефизиологическом положении, а дополняет его, делая предпринятый подход к лечению действительно индивидуальным.
Так как при переломе бедра любого уровня присутствует наружное вращение дистального отломка, обусловленное собственной тяжестью периферической части конечности. Поэтому, оба отломка, а не только проксимальный, пребывают в положении наружной ротации. Объем ротации проксимального отломка выше, ибо обусловлен тягой наружных ротаторов, которая обратно пропорциональна величине отломка. Учитывая, что существующими способами лечения ротационное смещение проксимального отломка почти неустранимо, обоснованным выглядит выполнение репозиции и фиксации в положении наружной ротации обеих отломков, следуя принципу лечения в соответствии с положением проксимального отломка.
Исходя из вышеизложенного модифицированные способы лечения в современном этапе должны соответствовать следующим условиям:
1. обеспечивать индивидуальный подход к лечению каждого перелома;
2. должна быть преемственность между этапами лечения;
3. обеспечивать укладку бедра в строгом соответствии с положением проксимального отломка, приобретенным при травме;
4. иметь в своем арсенале вспомогательные средства, способствующие точной репозиции и стабильной фиксации отломков.
Система постоянного скелетного вытяжения потребует применения функционального способа, позволяющего выполнять тракцию с заданными углами в зависимости от смещения проксимального отломка и видиоизмененной кокситной повязки, которая удерживает анатомически сопостовленном положении костных отломков до полного сращения.
Свойствами последней обладают шина клиники (IAP 2003 0100, 03.02.2003 г., ГПВ РУз, Турсунов Н. Б., Ходжаев Р. Р., Турсунов Б. С.) и видоизмененная гипсовая кокситная повзка.
Рис. 1. Шина для лечения переломов бедра у детей дошкольного возраста
Шина состоит из двух горизонтальных (ГР), шарнирно соединенных (ШС) между собой посредством рамы бедра и расположенных одна над другой рам и вертикальной рамы (ВР), шарнирно соединенной с горизонтальными рамами. Стороны рам выполнены разъемными, с возможностью регулирования длины (нижняя 40,0–60,0 см; верхняя (рама голени) 30,0–45,0 см; вертикальная 55,0–67,0 см). Один конец верхней рамы шарнирно соединен с рамой бедра (РБ), выполненной с возможностью регулирования длины (25,0–40,0 см) и углов в бедре и колене. Рама бедра снабжена двумя боковыми ограничителями (БОБ). Между сторонами нижней рамы и рамы бедра установлены два транспортира (Т) с возможностью регулирования угла в бедре в пределах 150–1050. Рама голени оснащена блоком с подвижным роликом (БПР) для груза, который установлен на стреле с возможностью регулирования в пределах 10–150 относительно продольной плоскости рамы. Верхняя часть вертикальной рамы (ВР) оснащена блоком с двумя подвижными роликами (БПР) для грузов под углами 200 и 300 относительно продольной оси рамы, установленных на противоположных стрелах на расстоянии 18,0 см и 25,0 см от нее.
Данное устройство содействует раскрытию всех преимуществ способа вытяжения, суть которого заключается в следующем. Длину и ширину рамы бедра подбирают индивидуально по длине бедренного сегмента здоровой конечности и диаметру травмированного бедра. С помощью транспортиров устанавливают необходимый угол сгибания в бедре, соответствующий антекурвации проксимального отломка на профильном рентген-снимке. При варусном отклонении отломка, в соответствии с ним конечность отводят в бедре. Вертикальной раме придают необходимую высоту. После местного обезболивания области перелома через дистальный метафиз бедра проводят спицу Киршнера; концы ее закрепляют дугой. Конечность укладывают на шину, выполняют закрытую ручную репозицию отломков и устанавливают груз через ролики. Боковыми ограничителями бедро фиксируют на уровне перелома.
Таким образом, шина выполнена разборной, с возможностью регулирования длины и ширины рам, может быть использована при переломах нижней конечности у детей-дошкольников и старше. Возможность индивидуальной наладки длины и ширины рамы бедра определяет функциональность шины, обусловливает плотную фиксацию сегмента на раме, предупреждает его смещение в боковых направлениях. Боковые ограничители предусмотрены для дополнительной фиксации бедра. Установка стрелы с роликом на горизонтальной раме под углом 10–150 к последней обеспечивает тягу строго по оси голени и, как показали наблюдения, является эффективной мерой профилактики пролежней в области пятки. Следует отметить, что характеристики шины не препятствуют возможности выполнения дозированных упражнений лечебной гимнастики.
Предложенный способ скелетного вытяжения исходит из понятия о соответствии дистального отломка положению проксимального, приобретенному при травме, отличается индивидуальностью лечебного подхода, преемственен с последующим этапом комбинированного лечения.
Углы вытяжения согласно разработанному способу скелетного вытяжения
|
Уровень перелома |
Диафизарный перелом бедра |
|
|
со смещением отломков |
Без смещения отломков |
|
|
в/3 |
Угол сгибания бедра соответствует углу смещения проксимального отломка на боковом рентген-снимке; угол отведения — углу смещения на прямом рентген-снимке |
Углы сгибания бедра 40–500, колена 130–1400, угол отведения бедра до 40–450 при переломе в/3 и до 25–300 при переломе с/3 |
|
с/3 |
||
|
н/3 |
Углы сгибания бедра и колена 80–900, отведения бедра до 10–150 |
|
Предложенный способ применен у 17 детей 4–6 лет. По уровню перелома имело место следующее распределение: переломы в/3–4, с/3–11, н/3–2; по виду перелома: косой — 8, косопоперечный — 4, поперечный — 3, оскольчатый — 2. Сроки вытяжения зависели от возраста, вида и характера перелома и составили в средне 14- 19 дней. За это время клинически и рентгенологически определялась первичная костная мозоль, лечение, теперь продолжали видоизмененной тазобедренной гипсовой повязкой (IAP 20030026, 2003г, ГПВ Респ.Уз. Турсунов Н. Б., Турсунов Б. С.), где учитывались недостатки традиционной; особенности биомеханики диафизарного перелома бедра. Бедро сгибали и отводили под углами, соответствующими смещению проксимального отломка, для расслабления икроножной мышцы конечность сгибали в коленном суставе под углом 90–110°. В это время ориентируясь на контрольные рентгенограммы угол антеторсии окончательно устраняли ротационное смещение. В таком положении накладывали ватно-марлево подкладочную гипсовую повязку на поврежденную конечность захватывая поясницу, тазобедренный, коленный суставы и голень до лодыжек. (см. схему.)
Рис. 2. Схема-рисунок видоизмененной тазобедренной гипсовой повязки
Наблюдения показали полное соответствие параметров видоизменной тазобедренной гипсовой повязки биомеханическим данным, в то же время ухаживающие за больными единогласно отмечали её удобство, повязка сохраняла прочность и гигиенический вид до полного сращения костных отломков. После снятия гипсовой повязки производились реабилитациониые мероприятия по общепринятым методикам.
Исходы лечения переломов показали сравнительную эффективность модифицированных способов. Оценка анатомо-функционального состояния бедра и конечности показала относительно высокую степень восстановления уже через 3 месяца после травмы. Осложнений, повлекших серьезные анатомо-функциональные нарушения и требующих повторного или восстановительного лечения не наблюдали.У детей, леченных на функциональной шине и в последующем в видоизмененной кокситной гипсовой повязке результаты электрофизиологических и биомеханических исследований подтвердили симметричное восстановление функции сегмента и конечности.
В заключение, нужно отметить, что при разработке способа лечения свою задачу мы видели в восстановлении здоровья ребенка в короткие сроки и самыми щадящими методами. Мы стремились полного устранения смещений, так как считали ошибочным брать за основу лечения «допустимые смещения» и возможности перестройки детской кости. Наши наблюдения показали, что расчеты на самокоррекцию деформаций не оправданы, ротационные и угловые смещения остаются, ведя к различным искривлениям конечности, нарушению осанки. В итоге у нас сформировалось твердое убеждение, что у детей после консервативного лечения диафизарного перелома бедра осложнений быть не должно, и каждый случай такого осложнения следует рассматривать как результат той или иной ошибки.
Многолетняя практика применения шины и видоизмененной тазобедренной гипсовой повязки показали удобство конструкции, универсальность, и обоснования преемственность на этапах лечения, полноценную возможность широкого использования у детей дошкольного возраста.
Литература:
1. Карасев А. К. и др. Способ лечения двойного перелома бедренной кости с расщеплением центрального отломка. // Гений ортопедии. 2000. № 2. С. 90–92.
2. Корж Н. А. и др. Лечение диафизарных переломов бедренной кости (анализ осложнений). // Ортоп.,травматол. и протезирование. 1999. № 1. С. 68.
3. Травматология национальное руководство. под ред. Г. П. Котельникова, С. П. Миронова.- М.: ГЭОТАР — медиа, 2008. — С 386–395
4. Травматология и ортопедия\ Руководство для врачей. В 3 томах. Т. 2\ Под ред. Ю. Г. Шапошникова. — М.: Медицина, 1997. — С 310–313
5. Черноземов В. Г. Подвесное скелетное вытяжение при лечении переломов бедра у детей. //Y Всеросс. съезд травматол.-ортопедов: Тез. докл. 2–4 октября 1990. — Ярославль, 1990. Ч.2. С. 144–146.
6. Турсунов Б. С., Турсунов Н. Б. Практика лечения переломов бедра у детей с сочетанными травмами. Вестн. экстр. мед. 2014, № 2, с 96–97
7. Ходжаев Р. Р., Джамбекова Н. С. Причины вторичного смещения отломков при переломах диафиза бедренной кости у детей. // Акт. пробл. вертебрологии и артрологии: Мат-лы Респ. н.-практ. конф. 15–16 июня 2001. — Самарканд, 2001. с 158–159.
8. Ходжанов И. Ю., Ходжаев Р. Р. Стержневой остеосинтез в системе лечения множественных переломов у детей. // Ортоп., травматол. и протезирование. 1998. № 4. С. 26–29.
9. Хужаназаров И. Э. Клинико-диагностические особенности и функциональный метод лечения низких переломов бедренной кости у детей. // Ортоп., травматол. и протезирование. 2001. № 4. С. 58–60.
10. Anderson R. L. Conservative treatment of fractures of the femur. // J. Bone & Joint Surg. 1996. V 49-A. № 7. P. 1371–1375.
11. Hehl G. et al. Post-traumatic leg length inequality after conservative and surgical therapy of pediatric femoral shaft fractures. // Unfallchirurg. 1993 Dec; 96(12): 651–5.
12. Keskin D., Ezirmik N., Tatli L. Rotational deformities as the complication of the conservative treatment of children's femoral shaft fractures (apparent cycles and clinical results). // Ulus Travma Derg. 2001 Apr; 7(2): 122–5.
