В статье представлен клинический случай летального исхода у пациентки 52-х лет с ВГА тяжелым течением, осложнившегося печеночной энцефалопатией. Показано нарастание тяжести клинической картины заболевания среди взрослого контингента больных в период эпидемического подъема ВГА.
Ключевые слова:вирусный гепатит А, эпидемический подъем, печеночная энцефалопатия, летальный исход.
The article presents a clinical case of death of the patient 52 years with severe HAV, complicated by hepatic encephalopathy. During the epidemic rise of HAV the clinical presentations of disease an increase in the severity among adult patients.
Key words: hepatitis A, epidemic rise, hepatic encephalopathy, death.
Долгие годы вирусный гепатит А считался доброкачественным заболеванием преимущественно детского возраста, заканчивающийся самоизлечением. Однако исследования зарубежных и российских ученых, а также научные работы по проблеме ВГА в Кыргызстане, в последние годы обосновывают необходимость пересмотра некоторых закономерностей эпидемиологических и клинических аспектов данной инфекции. Тяжелое течение ВГА у взрослых может развиться у 1 % больных, по данным мировой практики, у лиц старше 40 лет с хронической алкогольной или наркотической зависимостью, на фоне перенесенного в анамнезе вирусного гепатита другой этиологии [1–4,8,9]. Возможность развития фульминантной формы заболевания, осложненной острой печеночной недостаточностью или энцефалопатией составляет 0,1–0,8 % случаев [5,6,7]. По данным российских исследователей, инфекционные болезни у взрослых протекают, как правило, на фоне каких-либо хронических или соматических патологий, что негативно влияет на изменение реактивности организма, а так же усилению эндогенной интоксикации (ЭИ), влияющее на исход заболевания [10].
Представляем описание клинического случая летального исхода ВГА у женщины 52 лет, осложненного ОПЭ.
Больная Б. 52 лет, находилась в Республиканской клинической инфекционной больнице (РКИБ) с 25.09.2012 г. по 13.10.2012 г. Основное заболевание: Острый вирусный гепатит А желтушная, тяжелая форма. Осложнение: острая печеночная энцефалопатия. Сопутствующие заболевания: хронический правосторонний пиелонефрит, мочекаменная болезнь.
Заболевание началось неделю назад с появления тошноты, рвоты, слабости, снижения аппетита, с последующим появлением желтухи и изменением цвета мочи. В РКИБ поступает по направлению ЦСМ, без обследования. Из перенесенных заболеваний больная отмечала: жировую дистрофию печени (диагностирована зимой 2012 г.), в июне 2012 г. — экссудативный плеврит, туберкулезной природы, получила курс противотуберкулезных препаратов до сентября 2012 г., в это же время проведена антибактериальная терапия по поводу правостороннего пиелонефрита. В течение последнего года пациентка отмечала слабость и снижение аппетита. По данным эпидемиологического анамнеза, контакт с больными вирусными гепатитами отрицает, в близком окружении ВГА никто не болел; из парентеральных вмешательств: плевральная пункция и в/м инъекции (июнь 2012г). Пациентка проживала в Иссык-Кульской области г. Каракол, социально-бытовые условия отмечала, как удовлетворительные.
Клиническое наблюдение. При поступлении состояние больной средней тяжести, симптомы интоксикации умеренные, сознание ясное, положение активное, нервно-психический статус без особенностей, менингеальных симптомов нет. Кожные покровы, видимые слизистые и склеры интенсивно желтушные, без сыпи и кожного зуда, геморрагический синдром не выявлен. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ясные, ритмичные, пульс — 76 уд. в мин., температура тела — в пределах нормы, АД — 110/60 мм.рт.ст., ЧД — 18 в мин. Язык обложен белым налетом, суховат, живот мягкий безболезненный, печень выступает из-под края реберной дуги на 0,5–1,0 см., болезненности при пальпации нет, селезенка не увеличена. Стул — обесцвеченный, цвет мочи — насыщенный. Предварительный диагноз пациентки вызывал мнение о течении вирусного гепатита с парентеральным механизмом передачи, и параллельно проводили дифференциальную диагностику с токсическим поражением печени и механической желтухой. В день поступления больной была назначена базисная терапия. Лабораторные показатели при поступлении от 25.09.2012г:УЗИ: признаки острого гепатита, хрон. пиелонефрита справа, мочекаменная болезнь. ОАК: Hb-141 г/л, эр-4,2*1012/л, ЦП — 1,0, L — 5,7*109/л, п/я — 0 %, с/я — 57 %, эоз — 3 %, лимф — 35 %, мон — 5 %, СОЭ — 10 мм/ч; ОАМ: полож. желчные пигменты, ураты ++. Биохимические показатели печени: общ.билирубин — 176, пр — 118, непр — 58 мкм/л, АСТ — 0,82, АЛТ — 1,10 мккат/л, тимол.пр. — 13 ед., ПТИ — 100 %, время — 18//. Маркеры ВГ: от anti-HAVIgM — полож, маркеры ВГВ, ВГС, ВГД — отрицательные
На четвертый день пребывания в стационаре у больной появились жалобы на изжогу, бессонницу, снижение аппетита, поташнивание. В динамике отмечалось постепенное нарастание симптомов интоксикации и желтухи, размеры печени перкуторно определялись по краю реберной дуги, в связи с этим усилена дезинтоксикационная терапия. На 9-й день пребывания в стационаре (03.09.2012г) самочувствие пациентки ухудшилось: беспокоили выраженная слабость, изжога, отрыжка, головокружение, боли в эпигастральной области и в области правого подреберья. Температура тела сохранялась в пределах нормальных цифр, пульс — 76 в мин., АД — 120/80 мм.рт.ст. Лабораторно отмечено повышение уровня билирубина до 363, за счет прямой фракции 243 мкм/л, протромбиновый индекс (ПТИ) составил 86,7 %, временя — 21//. В течение последующих пяти дней состояние в динамике значительно ухудшилось, оценивалось ближе к крайне тяжелому, наросла интоксикация, появились постоянная сонливость, эмоциональная лабильность, периферические отеки, наросла желтуха. На следующий день уровень билирубина достиг до 476 мкм/л, активность аминотрансфераз оставалась высокой: АСТ — 0,84 мккат/л, АЛТ — 1,16 мккат/л.
09.09.12г появились признаки печеночной энцефалопатии: целый день спит, на вопросы отвечает не охотно, не кушает, однократно была рвота, сохранялись периферические отеки. ПТИ снизился до 36 %, время 50//, в связи, с чем срочно переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Больная в ОРИТ находилась в течение четырех суток, получала стандартную интенсивную терапию. Несмотря на проводимую терапию, отмечено прогрессирование признаков печеночной энцефалопатии, развитие дыхательной недостаточности вследствие двухсторонней пневмонии. На основании данных клинического наблюдения, результатов лабораторного исследования в качестве основного заболевания установлен ВГА тяжелая форма, осложненная развитием острой печеночной энцефалопатии приведшая к смерти больной при явлениях прогрессирующей дыхательной недостаточности.
Заключение: представленный случай серологически подтвержденного вирусного гепатита А, осложнившегося ОПЭ, печеночной комой II степени с развитием ДВС — синдрома, двухсторонней статической пневмонии, ДН II ст. демонстрирует тяжелое течение у взрослого населения на фоне сопутствующей патологии. Развитию тяжелого течения заболевания у данной пациентки было сопряжено со сниженной реактивностью организма на фоне перенесенной туберкулезной инфекции, а так же имеющимся хроническим пиелонефритом. На течение ВГА также оказали изменения печеночной ткани за счет токсического эффекта длительного приема противотуберкулезных средств и антибактериальных препаратов, которые предшествовали инфицированию вирусом гепатита А.
Литература:
1. Соринсон С. Н. Вирусные гепатиты в клинической практике. СПб.: ТЕЗА; 1996.
2. Михайлова Е. А., Отмахова И. В. Подострый некроз печени при гепатите А у больного старшей группы. Вирусные гепатиты: достижения и перспективы. 2002;2(15):16–18.
3. Vento S./ Fulminant hepatitis associated with chronic hepatitis C. J.Viral Hepat. 2000; 7 (suppl. 1): 7–8
4. Williams I., Bell B., Kaluba J., Shapiro C. Association between chronic liver disease and deth from hepatitis A, United States, 1989–1992. In: IX Triennial International Symposium on Viral Hepatitis and Liver Diseases. 1996.
5. Балаян М. С. Гепатит А: вчера, сегодня, завтра. Медицина для всех 1999; 2 (13): 22–25
6. Михайлов М. И. Современное состояние проблемы гепатита А. В кн.: Научно — практическая конференция «Гепатит А: эпидемиология, диагностика, клиника и вакцинопрофилактика». М.; 2002. 5–12.
7. Львов Д. К. Вирусные гепатиты. Вопросы вирусологии. 2002; 6: 44 -46.
8. Блюгер А. Ф., Новицкий И. Н. Вирусные гепатиты. — Рига, 1988.
9. Инфекционные болезни: Руководство для врачей / Под ред. Покровского В. И. — М., 1996.
10. Толоконская Н. П., Усолкина Е. Н., Хохлова Н. И., Василец Н. М. Вирусный гепатитА у взрослых: совершенствование клинической диагностики и терапии. Журн. Медицинские науки. 2012; 7: 199–203.
