Проблема терапии аффективных расстройств при нейродерматите как одной из наиболее часто встречающихся классической психосоматической патологии обусловлена, с одной стороны, стойкостью соматовегетативных расстройств, а с другой — сложностью клинической картины, включающей, наряду с морфо-функциональными нарушениями кожи, проявления психической патологии. Соответственно, комплексное лечение, принципы которого рассматриваются в данной статье, должно предусматривать применение наряду с соматотропными препаратами психотропных средств и адекватную психотерапию.
Ключевые слова: аффективные расстройства, психосоматическое заболевание, нейродермит, эклектичная психотерапия, флуоксетин, грандаксин, клозапин.
Актуальность. Современные подходы к лечению аффективных расстройств рассматриваются, прежде всего, при терапии психически больных, однако в настоящее время проведено множество исследований, свидетельствующих о наличии психических и, особенно аффективных расстройств у пациентов соматических стационаров [1, с. 110; 2, с. 1154; 4, с. 995]. Среди пациентов соматических стационаров на одно из первых мест выступают дерматологические больные и, прежде всего пациенты с нейродерматитом [5, c. 164; 7, c 1160; 13, c. 101].
Целью исследования являлось определение предпочтительности того или иного метода терапии, психокоррекции личности больного, страдающего нейродерматитом и, в рамках ее, аффективными расстройствами. При оценке результатов лечения не ставилась задача анализа эффективности какого-либо одного препарата.
Материал и методы исследования
Исследование проводилось в г. Воронеже 2014г.: в ВОККВД, ВГККВД и Воронежской региональной организации медицинской реабилитации.
Обследовано с нейродерматитом — 440 человек. Среди обследованных пациентов 220 женщин и 220 мужчин. 164 пациента с выявленными аффективными расстройствами.
Средний возраст обследованных составил 16,9 ± 2,7 лет.
Средняя давность психосоматического заболевания составила — 1,7 ± 0,5 лет. Все пациенты обследованы в период обострения заболевания.
Из исследования исключались лица с признаками органического заболевания головного мозга, сопутствующими соматическими заболеваниями и лица, злоупотребляющие психоактивными веществами.
Для сравнения клинической картины аффективных расстройств, встречающихся при нейродерматите с симптоматикой аффективных расстройств лиц, не страдающих психосоматическими заболеваниями, была сформирована контрольная группа (50 мужчин и 50 женщин) из числа больных, обратившихся в психоневрологический диспансер по поводу депрессивного эпизода умеренной (F32.1) и легкой (F32.0) степенью тяжести (30 и 40 человек соответственно). Возраст пациентов контрольной группы соответствовал — 25 8,12 лет. Диагноз аффективного расстройства был верифицирован врачами-психиатрами Воронежского областного психоневрологического диспансера. Пациентов обратившихся впервые — 85 %, повторно — 15 %. [8, c. 437; 9, c. 74; 11, c. 38]
При планировании и проведении настоящего исследования в качестве основного метода исследования был выбран клинический. Все больные были также изучены с помощью клинико-психологического и нейрофизиологического методов.
Цифровой материал статьи подвергнут статистической обработке на персональном компьютере с использованием программы Statistica 5.0. [10, c. 115; 12, c.29; 14, c. 299]
В настоящем исследовании на фоне психофармакологического лечения, использовался разработанный нами вариант эклектичной психотерапии. Последняя, включала в себя приемы личностно-ориентированной и рациональной терапии пациентов, страдающих психосоматическим заболеванием. [21, c. 335; 25, c. 109; 28, c. 337; 29, c. 1452]
Были сформированы 4 выборки равного объема в соответствии с предполагавшимся методом лечения: а) фармакологическая терапия; б) психотерапия; в) комбинированная фармакологическая терапия и психотерапия; г) плацебо-контроль. Режим терапевтического воздействия рационально корректировался в зависимости от клинической оценки состояния пациента на момент каждого из еженедельных осмотров. Применялись психотропные средства из группы антидепрессантов (флуоксетин), транквилизаторов (грандаксин) и нейролептиков (клозапин) в дозах, стандартно рекомендуемых для лечения аффективных расстройств при психосоматических заболеваниях. [3, c. 1175; 6, c. 1067; 15, c. 42;, 20, c. 24; 24, c. 26]
В основу терапии были положены результаты исследования клинического статуса психосоматического больного и, в первую очередь, особенностей аффективных расстройств. Дифференциальная диагностика депрессивного состояния, с учетом его этиологии, доминирования тоски, тревоги или апатии, выявления признаков «маскированной депрессии» играла решающую роль в процессе выбора терапии психотропными средствами и осуществлении психотерапевтических мероприятий. [18, c. 262; 22, c. 462; 29, c.166]
Результаты и их обсуждение
В результате проведенного исследования оказалось, что наиболее эффективной формой терапии аффективных расстройств в рамках нейродерматита является комплексное лечение, включающее в себя индивидуальную психоформакотерапию и психотерапию(p<0,01).
Психотерапевтическое воздействие оказалось наиболее эффективным при аффективных расстройствах в рамках тревожной и тоскливой депрессии. [21, c. 335; 25, с. 110; 27, c. 337; 29, c. 1452]
На момент катамнестической оценки (наблюдение в течение года) уровень эффективности психотерапевтической помощи снижался до 2,3 % у больных с проявлениями апатии, тогда как в подгруппе пациентов с тревожными нарушениями он соответствовал 6,2 %, при тоскливой депрессии — до 9,8 % (p<0,01).
Пациенты, которым проводилась только базисная соматотропная терапия, без включения психотропных средств и психотерапии, имели незначительное улучшение аффективного состояния даже спустя 4 недели терапии: при тревожной, дисфорической, тоскливой, апатической депрессии улучшения состояния было получено в 26,5 %, 24,1 %,23,5 % и в 21,8 % случаях соответственно (p<0,05).
Полностью завершили 4-недельный курс психофармакотерапии все 164 пациента, отобранные для терапии психотропными средствами. Значимых побочных эффектов, требующих прекращения терапии, выявлено не было.
Основное место при лечении депрессивных расстройств тревожного, апатического, тоскливого диапазона принадлежало флуоксетину (20мг/сут), в качестве монотерапии или в сочетании с тофизопамом- (50 мг/сут), и клозапин-(12,5 мг/сут). В 5,78 % случаев отмечалась выраженная редукция психогенных расстройств даже при отсутствии психотерапии (p<0,01).
Наиболее высокие результаты при терапии психотропными средствами были получены при лечении пациентов с тревожной депрессией. Так, в частности, у 78,1 % больных (от общего числа больных с данным типом депрессии) через 6 недель от начала терапии отмечалась полная редукция психогенного комплекса или значительное уменьшение его «эмоционального заряда. Стабилизация аффективного фона в этих случаях сопровождалась быстрым восстановлением уровня социального функционирования с возвращением к привычным (в том числе и профессиональным) занятиям (p<0,01). [21, c. 355; 23, c. 39; 26, c. 24]
При лечении пациентов в рамках тоскливого диапазона (длительность терапии 4 недели) улучшение достигалось преимущественно за счет редукции аффективных нарушений у 80,5 %. Когнитивные проявления психогенного комплекса в большинстве наблюдений (82,4 % случаев) сохранялись на протяжении длительного времени, проявляясь навязчивым анализом прошедших событий. Поддерживающая терапия проводилась тем же набором препаратов в меньших дозах на протяжении 4–6недель и завершалась во всех редукцией аффективных нарушений (p<0,01). [16, c. 761; 17, c. 150; 19, c. 728; 20, c. 25]
При апатической депрессии (продолжительность терапии 4 недели) быстрая и полная редукция психогенного комплекса сопровождалась в большинстве случаев (70,45 %) длительным сохранением астенической симптоматики (вялость, слабость, быстрая психическая и физическая утомляемость (p<0,05).
Суммарная оценка эффективности сравниваемых методов лечения свидетельствовала о более высоких результатах терапии психотропными средствами по сравнению с результатами психотерапии. Однако фармакологическая терапия значительно уступала результатам комбинированной фармакологической терапии и психотерапии (в обоих случаях оба метода сочетались с базисной терапией). В то же время в общей сумме доля пациентов с полной/умеренной редукцией аффективных синдромов при психотерапии значительно превышает аналогичные показатели, полученные при использовании только базисной соматотропной терапии.
Полная редукция или уменьшение патологических проявлений у пациентов с аффективными расстройствами при нейродермите наблюдалось преимущественно в группе в 40 пациентов, где проводилась комбинированная терапия (смотри таблицу 1).
В результате проведенного анализа установлены достоверные различия эффективности различных вариантов терапии при лечении аффективных расстройств у пациентов с нейродермитом (p<0,01). Как видно из представленных в таблице данных, наиболее высокие результаты были получены при комбинированной терапии, включающей в себя базисную терапию соматотропными препаратами, психофармакологическую терапию и психотерапию.
Таблица 1
Сравнительная эффективность различных вариантов терапии аффективных расстройств, встречающихся при диффузном нейродермите.
|
Метод лечения |
Бронхиальная астма |
|
Базисная терапия соматотропными препаратами |
25,54 %±0,01 |
|
Терапия психотропными средствами + базисное лечение |
77,63 %±0,03 |
|
Психотерапия + базисное лечение |
57,53 %±0,02 |
|
Комбинированная терапия |
94,69 %±0,01 |
Выводы:
1. Оценивая полученные данные по использованию психофармакологической терапии, можно сделать вывод о высокой чувствительности больных нейродерматитом с аффективными расстройствами к данному варианту лечения.
2. При лечении нейродерматита и, в рамках его, аффективных расстройств наиболее оправдан комплексный подход, включающий в себя базисную терапию соматических расстройств, психофармакологическое лечение и психотерапию в ее различных формах.
Литература:
1. Смулевич А. Б. Депрессии в общей медицине.- М., 2001.- 100–120 с.
2. Куташов В. А., Куташова Л. А. Изменение психического статуса у больных эпилепсией // Русский медицинский журнал, 2014, Т. 22. № 16. С. 1153–1158.
3. Куташов В. А., Сахаров И. Е. Клиническая эффективность и безопасность кеторолака в терапии болевого синдрома в неврологической практике // Русский медицинский журнал, 2014, Т. 22. № 16. С. 1173–1177.
4. Куташов В. А., Самсонов А. С., Будневский А. В., Припутневич Д. Н., Щербак Е. А. Интеллектуализация анализа распространенности депрессивно-тревожных расстройств в клинике внутренних болезней // Системный анализ и управление в биомедицинских системах, 2014, Т. 13. № 4. С. 993–996.
5. Самсонов А. С., Куташов В. А., Значение коррекции тревожных и депрессивных расстройств для лечения и профилактики метаболического синдрома // Прикладные информационные аспекты медицины, 2014, Т. 17. № 1. С. 162–165.
6. Заложных П. Б., Куташов В. А., Припутневич Д. Н., Будневский А. В., Безопасность новых антидепрессантов (на примере агомелатина) при терапии хронических соматических заболеваний // Системный анализ и управление в биомедицинских системах, 2013, Т. 12. № 4. С. 1064–1068.
7. Куташов В. А., Припутневич Д. Н., Заложных П. Б., Будневский А. В., Акцентуация личности у пациентов с аффективными нарушениями при внутренних болезнях // Системный анализ и управление в биомедицинских системах, 2013, Т. 12. № 4. С. 1160–1162.
8. Ремизова Е. А., Куташов В. А. Опыт терапии аффективных расстройств в эндокринологической клинике // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2013. Т. 12. № 2. С. 436–439.
9. Куташов В. А., Попов Д. В. Особенности течения тревожно-депрессивных расстройств у больных бронхиальной астмой // Прикладные информационные аспекты медицины. 2013. Т. 16. № 1. С. 072–076.
10. Куташов В. А., Немых Л. С. Модель психотерапии панического расстройства // Прикладные информационные аспекты медицины. 2013. Т. 16. № 1. С. 113–117.
11. Куташов В. А. Анализ клинической картины и оптимизация терапии аффективных расстройств при хронических заболеваниях, автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук / Воронежский государственный технический университет. Воронеж, 2009, с. 31–42.
12. Львович И. Я., Куташов В. А. Корреляция перфекционизма с аффективными расстройствами при синдроме раздраженного толстого кишечника // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2008. Т. 7. № 1. С. 28–32.
13. Львович Я. Е., Куташов В. А. Частота аффективных расстройств при различных соматических болезнях // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2007. Т. 6. № 1. С. 100–102.
14. Львович И. Я., Куташов В. А., Корреляция факторов риска в возникновении биполярных аффективных расстройств при соматической патологии // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2007. Т. 6. № 2. С. 299–300.
15. Куташов В. А. Анализ безопасности феварина у пациентов с хроническими заболеваниями // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2007. Т. 6. № 2. С. 425–427.
16. Львович И. Я., Куташов В. А., Корреляция личностной акцентуации и преморбидного наследственного фона при аффективных расстройствах с синдромом раздраженного толстого кишечника // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2007. Т. 6. № 3. С. 760–763.
17. Куташов В. А., Чупеев А. Н., Черных О. Н., Разработка инструментальной системы классификационно-прогностического моделирования и интегральных оценок эффективности // Вестник Воронежского государственного технического университета. 2007. Т. 3. № 1. С. 149–151.
18. Куташов В. А. Клинико-эпидемиологическая распространенность аффективных расстройств при хронических заболеваниях на уровне ЦЧР // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2006. Т. 5. № 2. С. 262–264.
19. Куташов В. А., Куташова Л. А., Распространенность аффективных расстройств при различных хронических соматических заболеваниях// Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2006. Т. 5. № 4. С. 727–729.
20. Куташов В. А., Куташова Л. А., Депрессивные расстройства при различных хронических соматических заболеваниях // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. 2006. № 25. С. 24–25.
21. Куташов В. А., Влияние вегетативной нервной системы на развитие аффективной патологии в гастроэнтерологической клинике // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2005. Т. 4. № 3. С. 355–356.
22. Куташов В. А. Влияние церебро-органических факторов на аффективные расстройства при некоторых психосоматических болезнях // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2005. Т. 4. № 4. С. 461–463.
23. Куташов В. А., Аффективные расстройства в клинической картине язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астмы, автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / Московский научно-исследовательский институт психиатрии. Москва, 2004, с. 37–42.
24. Ташев Т. Депресснвнисъстояния. Пловдив, 1964,-с.23–29
25. Хабарова Т. Ю. Применение арт-терапии в лечении депрессивных и зависимых пациентов // Молодой ученый. — 2015. — № 4. — С. 107–111.
26. Rybakowsky 1., Wesolowski L., lankowiak E., Walczak М. Testhamowaniaficksametazanem u chorych z zespolamidepresyjnumi.//Psychiat.- Pol., 1986, 20, 1, 22–26
27. Saran A. S. Depression after minor closed head injury. Role of dexamethasone test and antidepressants.//J. din. Psyhiatry, 1985, 46, 8, 335–338.
28. Tancer M. E., Brown T. M., Evans D. L., et al. Impaired Effortful Cognition in Depression // Psychiatry Res., 31.-1990.- P. 161–168.
29. Taylor J., Tinklenberg J. R. Cognitive impairment and benzodiazepines // In: Meltzer, H.Y., ed. Psychopharmacology: The Third Generation of Progress. New York: Raven Press.- 1987.- P. 1449–1454.
