Анализ рисков при подготовке шейки матки к родам

В последние годы в акушерстве наблюдается увеличение частоты индукции родов и в развитых странах их частота достигает 20–25 %. Существует достаточно методов для подготовки шейки матки к родам, однако, каждый из них имеет как свои преимущества, так и недостатки. Авторами рассмотрены основные методы «созревания» шейки матки и возможные риски, сопряженные с их применением, достигнуто решение о наиболее эффективных методах, которые позволяют снизить перинатальную патологию и осложнения родов.

Ключевые слова:амниотомия, индукция родов, катетер Фолея, мифепристон, относительный риск, палочки ламинарий, простин гель, схема родов, шейка матки.

Одной из основных задач современного акушерства является обеспечение благоприятного исхода беременности и родов как для матери так и для плода. Индукция родов не является безопасной процедурой, а эффективность ее зависит от правильного выбора показаний и противопоказаний, времени проведения, метода или последовательности применения методов, обоснованных в конкретной клинической ситуации. Бережное естественное родоразрешение приобрело особую значимость в связи с новыми возможностями подготовки родовых путей (шейки матки (ШМ)) к родам. Готовность организма беременной к родам, отражается состояние ШМ, во многом определяя течение и исход родов. Своевременная и адекватная подготовка беременных к родам, достижение эффекта «зрелой» ШМ позволяют рассчитывать на самостоятельное начало родовой деятельности и значительно снизить акушерский травматизм

В настоящее время существует спектр механических и медикаментозных методов подготовки шейки матки к родам. К механическим методам подготовки к родам относят: пальцевое отслоение плодных оболочек, введение в шейку матки баллона (катетера Фолея), ламинарий или гигроскопических дилататоров. Среди этих методов ВОЗ рекомендовано использование баллона. Вместе с тем, доступный метод пальцевой отслойки плодных оболочек является методом снижающим вероятность перенашивания. Медикаментозные методы включают: применение аналогов простагландина Е 1 (мизопростол), простагландина Е 2 (динопростон), антигестагена (мифепристон) и окситоцина. Вместе с тем, следует учитывать, что эффективность индукции родов при использовании механических методов по сравнению с плацебо/отсутствием лечения или применением простагландинов не подтверждена данными систематических обзоров, имеются сведения об увеличении частоты инфекционных осложнений при их применении.

При наметившейся тенденции к отходу от «агрессивного» акушерства приоритет принадлежит поиску малоинвазивных и наиболее безопасных способов ускорения «созревания» шейки матки.

В рамках ретроспективного исследования проведенного нами на базе Витебского областного Клинического Роддома № 2 выполнен анализ течение родов у 635 беременных женщин, где были оценены: методы ПШМ к родов, исход родов, осложнения родовой деятельности, перинатальная патология. Для обработки информации использовались программы: MedCalc Version 14, STATISTICA 8.

Физиологические роды в 62,8 % начинались спонтанно, без какой либо индукции, в 37,2 % родам предшествовали мероприятия по ПШМ. Наиболее часто для ПШМ к родам в 58,1 % (n=138) применялся один способ, чаще других использовались палочки ламинарии 43,8 % (n=60), схема родов 17,5 % (n=24), мифепристон 16,8 % (n=23), простин гель 13,1 % (n=18), катетер Фолея в 8,8 % (n=13) случаев, а в 41,9 % (n=99)применялась комбинация способов.

Рис. 1. Частота подготовки шейки матки к родам одним способом

В 68,1 % беременность закончилась физиологическими родами, в 17,7 % плановым кесаревым сечением в 13,7 % экстренным кесаревым сечением и менее чем в 0,5 % случаев родоразрешение окончилось операцией наложение акушерских щипцов.

Рис. 2. Структура способов родоразрешения в зависимости от ПШМ

В процессе подготовки шейки матки к родам относительный риск (ОР) развития аномалий родовой деятельности наблюдался практически при всех способах ПШМ — простин гель (RR 5,54, 95 % Cl 1,71–17,9, p < 0.004, NNH=7.3), палочки ламинарий (RR 3,32, 95 % Cl 1,29–8,52, p<0,01, NNH 14.3), катетер Фолея (RR 5,54, Cl 1,39–22,0, p<0.01, NNH 7.3), однако при применение схемы родов и мифепристон ОР развития аномалий родовой деятельности не был доказан.

Амниотамия как самостоятельный метод индукции родов и ПШМ к родам заслуживает отдельного внимая в виду ее широкого применения, однако применение ее как самостоятельного метода малоэффективно и в большинстве случаев у каждой третей роженицы требует дополнительных методов ПШМ (RR 2,27, 95 % CI 1,32–3,789, р<0,002, NNH=2.6). Так же амниотомия сопряжена с множеством других осложнений, не всегда удается достичь физиологических родов в течение 6–12 часов безводного периода, что требует дополнительной антибиотикотерапии. При отсутствии в течение 2–3 часов регулярной родовой деятельности возникает необходимость применения окситотических средств. Имеются данные о возрастании потребности в применении окситоцина после амниотомии в сравнении с использованием простагландинов (RR 2.85, 95 % CI 1.82–4.46) [1]. Однако применение всех этих методов не всегда эффективно и приводит к увеличению частоты операции кесарева сечения. Так же применение амниотомии сопровождается увеличением риска послеродовых кровотечений (RR 5.5, CI 1.26–24.07) [1].

Исход родов путем экстренного кесарева сечения при ПШМ значительно увеличивается (RR 2.22, 95 % CI 1.31–3.78, р < 0,003, NNH 14.7), а особенно при ПШМ к родам физическими методами и их сочетание (RR 3.62, 95 % CI 1.89–6.94, р < 0,0001, NNH 6.9), это связывается в основном с возникшей внутриутробной асфиксией плода и аномалиями родовой деятельности. Увеличение частоты экстренного кесарева сечения при ПШМ мифепристоном и простин гелем не было доказано.

Установлено, что ОР развития асфиксии новорожденных увеличивался при ПШМ при помощи катетера Фолея, палочек ламинарий и схемы родов (RR 9,85, 95 % CI 2,47–39,2, р<0,001, NNH=5.0) и сочетаний палочек ламинарий и катетера Фолея так же увеличивает ОР (RR 8.86, 95 % CI 1.36–157.4, р<0,02, NNH=5.6).

Значительно увеличивался ОР развития синдрома инфицированного ребенка при ПШМ палочками ламинарий (RR 6,23, 95 % CI 1,59–24,3, р<0,02, NNH=17,6), катетером Фолея и его сочетаниями (RR 11,08, 95 % CI 1,37–89,5, р<0,02, NNH=9,8).

ОР неонатальной инфекции кожных покровов не был сопряжен ни с одним из способов ПШМ.

Риск развития врожденной пневмонии был намного выше в группах где применялось сочетание методов ПШМ (палочки ламинарий, катетер Фолея, схема родов (RR 14,7, 95 % CI 1,69–128,7, р<0,01, NNH=9.6), ОР развития врожденной пневмонии при применение мифепристона и простин геле не был установлен.

У новорожденных где для ШШМ к родам применялся мифепристон и простин гель ОР развития геморрагического синдрома увеличивался ((RR 4,43, 95 % CI 1,31–14,3, р<0,01, NNH=9.9) и (RR 5,25, 95 % CI 1,61–17,0, р<0.005, NNH=7.3)) соответственно, сочетание методов простин гель и катетер Фолея (RR 6,65, 95 % CI 1,05–41,8, р<0,04, NNH=5.8) и простин гель и схема родов(RR 8,31, 95 % CI 1,39–49,6, р<0,02, NNH=4.5).

ОР развития синдрома гипервозбудимости увеличивался при применении мифепристона в сочетании с другими способами ПШМ (RR 11,08, 95 % CI 1,80–68,1, р<0,009, NNH=47,7)

Таблица 1

Способы ПШМ к родам и связанные с ним осложнения

Проанализировав полученные данные мы пришли к выводу: амниотомия как самостоятельный метод индукции родов и ПШМ к родам малоэффективно и в большинстве случаев требует дополнительных методов ПШМ. При не дифференцированном применении способов ПШМ к родам, а особенно их сочетание, ОР родоразрешения путем операции кесарева сечения увеличился в 1,5 раза. Применение мифепристона как самостоятельного способа ПШМ не сопряжено с увеличением ОР риска перинатальных проблем (за исключением геморрагического синдрома и синдрома гипервозбудимости, хотя данный вопрос требует более детального изучения), развития аномалий родовой деятельности, и увеличением частоты экстренного кесарева сечения. Наиболее не безопасным, как для новорожденного так и для матери является ПШМ с помощью катетера Фолея, палочек ламинарий и применение нескольких способов не зависимо от их комбинации

Многие из данных методов уже давно в развитых странах представляют больше исторический интерес, нежели практический. С ростом прогресса в области медицины и фармакологии, отходом от «агрессивного» акушерства, накопленной доказательной базой о методах подготовки шейки матки к родам и их индукции, необходимо снижение применения инвазивных методов подготовки к родам. Наиболее эффективными в этом отношение являться мифепристон и простин гель, с их применением связывается наименьшее количество перинатальных проблем и осложнений в родах.

Литература:

1.      Клинический протокол подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение / Под ред. Адамян Л. В. Сухих Г. Т.

2.      Акушерство: национальное руководство / Под ред. Э. К. Айламазяна, В. И. Кулакова, В. Е. Радзинского, Г. И. Савельевой. — М.:Изд-во ГЭОТАР, 2008.- 1342 с.

3.      Краснапольский В. И., Радзинский В. Е., Логутова Л. С. И др. Программированные роды у женщин с высоким перинатальным риском. Информационное письмо. — М.:Медиабюро «StatusPresens», 2009. — 32 с.

4.      Подготовка шейки матки к программированным родам. Медицинская технология.- М.:Медиабюро «StatusPresens», 2010. — 16 с.

5.      RHL guideline appraisal by Goonewardene M, Ramez MFM, Kaluarachchi A, Perera H, WHO recommendation for induction of labour