Профилактические мероприятия по туберкулезу среди детей декретированного возраста

На примере одной из школ г.Алматы интернами педиатрами под руководством преподавателя проведены профилактические мероприятия по туберкулезу среди учащихся 1 классов: массовая туберкулинодиагностика (321 чел) с интерпретацией результатов и определением общей инфицированности; отбор на ревакцинацию БЦЖ (172 чел.), динамическое наблюдение за течением поствакцинальной реакции в первые 3 дня после ревакцинации, через 2, 3 недели, 1, 3, 4 месяцев.

Ключевые слова: туберкулез, профилактика, вакцина БЦЖ, ревакцинация, побочные реакции.

Актуальность. В современных условиях единственным методом, позволяющим определить туберкулезную инфекцию на раннем этапе, является туберкулинодиагностика (1, 6). В соответствии с рекомендациями ВОЗ противотуберкулезная иммунизация широко применяется в большинстве стран мира, в которых эпидемическая ситуация с туберкулезом является напряженной (8, 9). Эффективность ее доказана многочисленными исследованиями отечественных и зарубежных фтизиатров, проявляется улучшением ряда эпидемиологических показателей (2, 3, 4). Среди привитых в 5–10 раз снижались показатели смертности, заболеваемости, инфицированности. С введением в практику вакцинации БЦЖ резко сократились случаи распространенных и тяжелых форм (милиарный туберкулез, туберкулезный менингит, казеозная пневмония), превалировали относительно легкие формы туберкулеза с ограниченным поражением внутригрудных лимфатических узлов (2, 7).

В Казахстане иммунизация против туберкулеза как обязательное профилактическое мероприятие осуществляется с 1934 года. На протяжении многих десятилетий применялась неоднократная ревакцинация. Учитывая недостаточное протективное действие повторного введения вакцины БЦЖ и рекомендации экспертов ВОЗ, многократные ревакцинации были отменены (7, 8). В настоящее время в стране сохранена однократная ревакцинация БЦЖ в 6–7 лет, остальные повторные прививки были отменены (6). В условиях роста лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам у взрослых, когда инфицирование происходит уже устойчивыми штаммами, несомненно возрастает роль раннего выявления и иммунопрофилактики туберкулеза (2). Актуальность проблемы профилактики туберкулеза у детей не вызывает сомнений, поскольку необходимы современные исследования не только для поиска путей повышения эффективности, но и доказательств её безопасности.

Цель исследования: определить инфицированность и эффективность ревакцинации против туберкулеза у детей декретированного возраста.

Задачи исследования:

1.                  Изучить туберкулиновую чувствительность у детей 6–7 лет.

2.                  Оценить поствакцинальные прививочные реакции у ревакцинированных БЦЖ детей.

3.                  Оценить эффективность ревакцинации БЦЖ у привитых школьников.

Материалы исследования:

Исследования были проведены среди детей 1 классов школы- № 148 города Алматы (поликлиника № ****).

Под руководством участковых фтизиатра и педиатра изучены: план профилактических мероприятий (по пробе Манту и ревакцинации БЦЖ), индивидуальные истории развития ребенка (уч.форма № 112-у), карты профилактических прививок (№ 112-у) — 321 человек.

В школе совместно с участковым педиатром и школьной медицинской сестрой нами были осмотрены дети (284 человек) для отбора здоровых лиц на иммунизацию, совместно с вакцинаторами проведена внутрикожная проба Манту (321 чел.), ревакцинация БЦЖ (172 чел.).

Динамическое наблюдение за поствакцинальной реакцией проведено в сроки: в первые 3 дня после ревакцинации, через 2, 3 недели, через 1, 3, 4 месяцев.

Результаты исследования и обсуждение.

В школе-гимназии № 148 города Алматы в списке учеников первых классов зарегистрированы 326 ребенок. Согласно плану профилактичексих мероприятий в сентябре была поставлена внутрикожная проба Манту 284 детям (88,5 %), отсутствовали — 5 (1,6 %), имели медицинские противопоказания -15 (5,9 %): временные — 10(66,7 %), постоянные — 5(33,3 %). Результаты массовой туберкулинодиагностики представлены на таблице № 1. По половым признакам особенной разницы не установлено, девочек несколько больше (52,1 %), чем мальчиков (47,9 %). Контакт с больными туберкулезом установлен у 5(1,76 %), причем семейный — 3 (60 %), родственный — 2 (40 %). Контактные лица стоят на диспансерном учете у фтизиатра и регулярно наблюдаются специалистами. Результаты туберкулиновых проб Манту следующие: отрицательный результат получен у 172 детей (60,6 %), сомнительный — у 22 (7,7 %), положительный — 78 (27,5 %), резкоположительный — 12 (4,2 %).

Через 2 месяца были дополнительно обследованы 37 человек, проба Манту проведена детям, которые отсутствовали по разным причинам в школе в день обследования или с медицинскими противопоказаниями (15), с м а также повторно поставлена проба лицам с сомнительными результатами (22). Как показано на таблице 1 положительный результат получен у 7 детей, причем у 2 при повторном исследовании. Отрицательный результат установлен у 24 детей, среди первично обследованных — 9, повторно — 15. Таким образом, общая инфицированность среди детей 1 класса данной школы составила (78+12 +7 = 97 (34,2 %), т. е. более 1/3 лиц декретированного возраста (6–7 лет) уже оказались инфицированными туберкулезом. Указанные дети были направлены к фтизиатру для дополнительного обследования у специалиста с целью исключения специфического процесса и проведения профилактических мероприятий.

Таблица 1

Результаты массовой туберкулинодиагностики

Нами проанализирована туберкулиновая чувствительность у детей после окончательной туберкулиновой диагностики. Как показано на рисунке 1, анергические реакции составили наибольшую частоту — 196 (61,1 %). Эта группа лиц, подлежащих ревакцинации БЦЖ. Гипоергии отмечены были не столь часто — 28 (8,7 %). Нормергические реакции выявлены более чем у ¼ части лиц — 85 (26,5 %): слабоположительные встречались чаще — 51 (15,9 %), по сравнению с умеренно положительными реакциями — 34 (10,6 %). Гипергические реакции, как наиболее высокая группа риска по заболеванию туберкулезом, в данном декретированном возрасте составили 12 (3,7 %).

Рис. 1. Туберкулиновая чувствительность у детей 6–7 лет (%)

После оценки результатов туберкулиновой пробы, лицам с отрицательными реакциями была проведена внутрикожная ревакцинация БЦЖ — 172 человека. Динамическое наблюдение за течением поствакцинальной реакции проводили в первые 3 дня после прививки. Из представленной таблицы № 2 видно, что ревакцинация БЦЖ переносится детьми вполне удовлетворительно без повышения температуры и ухудшения общего самочувствия привитых. Формирование противотуберкулезного иммунитета проявлялось в основном местной реакцией организма на месте прививки, т. е. на наружной поверхности левого плеча.

Таблица 2

Поствакцинальные реакции после ревакцинации БЦЖ

Местные поствакцинальные кожные изменения у ревакцинированных отражены на рисунке 2. В первые 3 дня лишь у 5 детей (2,9 %) мы наблюдали на месте иммунизации гиперемию размерами до 6–8 мм, при отсутствии общей реакции организма. Через 2 недели нами обнаружены изменения на плече у 113 (65,7 %): гиперемия — 8 (4,7 %), папула — 89 (51, 7 %), везикула — 16 (9,3 %). Через 3 недели изменения на месте прививки отмечены у 144 (83,7 %): папула — 39 (22,7 %), везикула — 89 (51, 7 %), пустула — 16 (9,3 %). Через 1 месяц местные реакции установлены у 163 (94,8 %): везикула — 39 (22,7 %), пустула — 108 (62,8 %), корочки — 16 (9,3 %). Через 2 месяца местные реакции установлены у 167 (97,1 %): везикула — 29 (16,9 %), пустула — 34 (19,8 %), корочки — 16 (9,3 %), рубчики — 88 (51,2 %). Через 3 месяца местные реакции установлены у 167 (97,1 %): папулы — 13 (7,7 %), язвы — 15 (8,7 %) корочки — 60 (34,9 %), рубчики — 79 (45,9 %).Через 4 месяца местные реакции установлены у 167 (97,1 %): язвы — 15 (8,7 %), рубчики — 152 (88,3 %).

Таким образом, преимущественно на 3–4 месяцах после ревакцинации завершается формирование местных постпрививочных знаков на левом плече.

Рис. 2. Местные поствакцинальные кожные изменения

Показателем эффективной иммунизации против туберкулеза является характер и размер сформированного кожного знака на левом плече. У преимущественного большинства исследуемых детей в 82,7 % случаев были сформированы рубчики БЦЖ: 1–2 мм — у 8 (5,6 %), 3–4 мм — у 29 (20,4 %), 5–8 мм — у 94 (66,3 %), 9 мм и более — у 11 (7,7 %). Нами установлено, что у исследуемых детей и после ревакцинации были случаи, когда не сформировались поствакцинальные знаки — у 2,8 % привитых.

При динамическом наблюдении у некоторой части детей нами диагностированы были побочные реакции на прививку БЦЖ — 27 (15,7 %). Сроки появления были различные, но следует отметить, что первые осложнения мы выявляли уже на второй неделе после прививки 11 (6,4 %). Наиболее часто встречались поверхностные язвы — у 15 (8,7 %) лиц. Язвы развиваются следствие высокой индивидуальной реактивности организма, на стадии везикулы; от нормальной реакции это осложнение отличается размером и интенсивностью, требует местного лечения. Края язвы подрытые, грануляции вялые, поверхность ярко-красного цвета с серозным отделяемым, безболезненная при прикосновении, размеры большие — от 3 см до 7–8 см (рисунок 3 — а). Подкожный инфильтрат диагностирован у 11 привитых, при этом у указанных детей формирование остановилось на стадии папулы, не переходя в везикулу. На левом плече в области прививки пальпировалось уплотнение мягких тканей, не склонное к абсцедированию. Размеры инфильтрата были разными от 5 мм до 5 см, безболезненные, плотно-эластической консистенции, обычного цвета (рисунок 3 — б). В 1 случае (0,6 %) нами обнаружен увеличенный подмышечный узел слева, размерами с грецкий орех (рисунок 3-в). БЦЖ — лимфаденит характеризовался бессимптомным течением без каких-либо клинических проявлений.

Рис. 3. Побочные реакции после ревакцинации БЦЖ: а) поверхностная язва б) подкожный инфильтрат в) регионарный лимфоаденит

Все дети с осложнениями после ревакцинации БЦЖ были направлены к фтизиатру для обследования и лечения. Следует отметить, что среди исследуемых лиц отсутствовало осложнение в виде холодного абсцесса, как вариант неправильной техники ревакцинации.

Выводы

1)                 Охват внутрикожной пробой Манту среди учащихся 1 класса данной школы высокий — 321 детей (98,5 %), общая инфицированность составила 34,2 %.

2)                 Туберкулиновая чувствительность у исследуемых детей характеризовалась преобладанием анергических реакций — у 196 (61,1 %), гипоергии — у 28 (8,7 %), нормергии — у 85 (26,5 %): в 5–11 мм — у 51 (15,9 %), 12–14 мм — у 34 (10,6 %), гипергии — у 12 (3,7 %).

3)                 Ревакцинация БЦЖ не оказывала влияния на общее состояние и самочувствие детей, формирование противотуберкулезного иммунитета проявлялось в основном местной реакцией в области прививки.

4)                 При динамическом наблюдении за привитыми установлено, что развитие местных поствакцинальных кожных знаков завершается через 3–4 месяца после прививки БЦЖ (97,1 %).

5)                 У большинства привитых были сформированы рубчики БЦЖ (82,7 %): 1–2 мм — у 8 (5,6 %), 3–4 мм — у 29 (20,4 %), 5–8 мм — у 94 (66,3 %), 9 мм и более — у 11 (7,7 %) при отсутствии рубчиков — у 2,8 % лиц.

6)                 Побочные реакции на прививку БЦЖ диагностированы у 27 (15,7 %) на 2–4 неделях после иммунизации: поверхностные язвы — 15 (8,7 %) лиц, подкожный инфильтрат — 11 (6,4 %), регионарный лимфаденит — 1 (0,6 %).

Литература:

1.                  Абильдаев Т. Ш. с соавт. Анализ текущей ситуации по туберкулезу в Казахстане. Фтизиопульмонология, 2011, 2 (11), 4–9.

2.                  Аксенова, В. А. Специфическая профилактика туберкулеза у детей и подростков и методы ее усовершенствования: автореферат дис. … доктора мед. наук: 14.00.26. СПб., 1993, 43 с.

3.                  Аксенова, В. А. Эпидемиология и профилактика туберкулеза у детей. Вакцинация БЦЖ: Лекция для врачей. М.: МНИИФ, 1998.

4.                  Касенова Л. Ш. с соавт. Эффективность иммунизации против туберкулеза при использовании японской вакцины БЦЖ. Сборник трудов «Вопросы туберкулеза и других инфекционных заболеваний», частьVII, Алматы, 2013г., 39–45.

5.                  Мишин В. Ю. с соавт. Лекции по фтизиопульмонологии. // М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006, 560 с.

6.                                Приказ № 19 МЗ РК от 22.08.2014г. «Инструкция по организации и осуществлению профилактических мероприятий по туберкулезу», г. Астана, 2014.

7.                  Ракишева А. С., Г. Цогт. Фтизиатрия. Учебник.- Алматы, 2014г.-419.

8.                  Global tuberculosis report 2013. WHO 2013.

9.                  WHO: Report of HIV and Childhood Immunization. Geneva, 1987. P. 42.