Интегральным показателем эффективного развития медицинской помощи населению является прогрессирующее увеличение продолжительности жизни, которая в настоящее время в мире составляет в среднем 64 года с колебаниями от 56 (в отдельных странах Африки и Азии) до 80 лет (в Японии). Если этот показатель в середине XX века не достигал 50 лет, то к 2025 году он увеличится до 73 лет; согласно прогнозу Отдела народонаселения Секретариата ООН, выполненной для России — к 2050 году доля людей в возрасте 60 лет и старше составит 37,2 % [6, с.17].
В последние десятилетия во всем мире отмечается непрерывный рост количества больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [1, с.4].
Увеличение частоты ХСН с возрастом обусловлено рядом существенных факторов: несомненным ростом в современном мире ИБС, АГ– основных «поставщиков» ХСН, особенно при их нередком сочетании; определенными успехами в лечении острых и хронических форм ИБС, АД, что способствовало хронизации этих заболеваний, увеличению продолжительности жизни подобных пациентов с развитием декомпенсации кровообращения. Кроме того, увеличение частоты ХСН с возрастом обусловлено формированием «старческого сердца» с накоплением амилоида и липофусцина в кардиомиоцитах, склерозом и атрофией миокарда, нарастанием процессов атеросклероза не только магистральных артерий, но и артериосклероза, гиалиноза мелких и мельчайших артерий, артериол [2, с 6].
Анемия является частым сопутствующим заболеванием при ХСН [3,с83] и является независимым фактором риска более тяжелого течения заболевания [5,с21]. Факторами, приводящими к развитию анемии у больных ХСН, могут быть: снижение продукции эритропоэтина (ЭПО) на фоне гипоперфузии почек или относительная эритропоэтинрезистентность, определенную роль в развитии анемии отводят также железодефициту, хроническому воспалению с высоким уровнем цитокинов, гемодилюции, профилактическое применение аспирина, мальабсорбция, сердечная кахексия, связанная с неполноценным питанием. Применение ингибиторов АПФ также может приводить к снижению уровня гемоглобина, особенно в случае использования высоких доз этих препаратов [4, с 76].
Одной из основных задач ВОЗ считает сохранение здоровья и повышение качества жизни пожилых людей, изучение наиболее распространенных у них заболеваний с целью своевременного их лечения и профилактики [7, с 12]. В связи с этим довольно часто пожилые больные ХСН госпитализируются для прохождения курса стационарного лечения.
Цель: сравнить результаты изменения общего анализа крови при лечении разными препаратами (феррум-лек и мальтофер) у больных ХСН пожилого возраста в зависимости от количества госпитализаций.
На базе Областной больницы № 3 г. Астрахани было обследовано 180 больных с ХСН и анемией в возрасте от 60 до 92 лет. Диагноз был поставлен на основании Российских национальных рекомендаций по диагностике и лечению ХСН [7, с.76].
150 больных (1 группа) помимо стандартной терапии ХСН, получали феррум-лек. К лечению 30 больных (2 группа) вместо феррум- лека был добавлен мальтофер.
Для обработки полученного материала и проведения статистического анализа в исследованных группах использовался пакет программ Statistica 7,0 (Statsoft). Проводился анализ соответствия вида распределения признаков закону нормального распределения по критерию Шапиро-Уилка. В связи с отличным от нормального распределения признаков центральные тенденции и дисперсии количественных признаков описаны в виде медианы (интерквартильный размах 25-й и 75-й процентили). Сравнение двух независимых групп проводили при помощи непараметрического метода Манна-Уитни, сравнение зависимых групп (на фоне лечения) — при помощи непараметрического метода с использованием критерия Вилкоксона.
Для оценки вида зависимости одного показателя от других использовался многофакторный линейный регрессионный анализ с применением прямой пошаговой процедуры (forward stepwise). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы об отсутствии различий был принят равным 0,05.
Учитывая отличное от нормального распределение признаков использовались непараметрические методы описания (медиана [нижний кваптель; верхний кваптель]) и сравнение данных зависимых данных (тест Вилкоксона). Критический уровень нулевой статистической гипотезы об отсутствии различий был принят равным 0.05.
Группы были сопоставимы по распределению признаков (жалоб) — по критерию χ2 р=0,1792 (р>0,05).
До лечения у больных отмечалось снижение количества эритроцитов до 2,8 x 1012/л (р=0,11), ретикулоцитов до 1,5 x 109/л (р=0,62), Нb — до 105г/л (р=0,32), цветной показатель (ЦП) увеличился до 28,4 (р=0,37), СОЭ — до 24мм/час (р=0,16).
После проведения курса лечения 1 группы (феррум-лек) количество эритроцитов повысилось до 3,1х1012/л (р=0,08), ретикулоцитов — до 1,7 x 109/л, Нb- до 110г/л (р=0,67), оставалось повышенным СОЭ (24мм/час (р=0,17).
Из представленных данных видно, что количество госпитализаций имеет определенное влияние на показатели крови у пациентов с анемией в сочетании с ХСН. Так по исходным показателям:
- отмечается статистически значимые более низкие значения количества эритроцитов, гемоглобина и лейкоцитов у пациентов, находящихся на 7 и более госпитализации в сравнении с лицами, имеющих в анамнезе 5 и менее госпитализаций;
- исходное количество ретикулоцитов было статистически значимо выше в группе пациентов, имеющих меньшее количество госпитализаций (5 и менее).
Таблица 1
Динамика показателей крови у больных ХСН с анемией в зависимости от количества госпитализаций
|
Признак |
5 и менее (n=50) |
6 госпитализаций (n=69) |
7 и более (n=61) |
р |
|||
|
5–6 |
6–7 |
5–7 |
|||||
|
До лечения |
Er (x 1012/л) |
2,74 [2,58; 2,97] |
2,65 [2,26; 2,91] |
2,57 [2,27; 2,83] |
0,0513 |
0,5002 |
0,0036 |
|
Re (x 109/л) |
1,55 [1,30; 1,80] |
1,40 [0,90; 1,70] |
1,40 [0,80; 1,70] |
0,0410 |
0,9368 |
0,0548 |
|
|
Hb (г/л) |
107 [102; 110] |
105 [95; 110] |
104 [94; 110] |
0,1460 |
0,3817 |
0,0281 |
|
|
ЦП |
28,8 [27,3; 30,3] |
29,0 [27,5; 30,1] |
29,1 [27,1; 31,0] |
0,5774 |
0,6276 |
0,3567 |
|
|
Le (x 109/л) |
6,20 [5,10; 7,90] |
5,70 [4,80; 7,70] |
5,50 [4,50; 7,20] |
0,1191 |
0,3729 |
0,0279 |
|
|
Tr (x 109/л) |
223 [186; 262] |
192 [167; 256] |
190 [163; 248] |
0,1732 |
0,5489 |
0,1044 |
|
|
СОЭ (мм/час) |
26 [17; 39] |
24 [18; 30] |
21 [16; 27] |
0,5940 |
0,1659 |
0,0603 |
|
|
После лечения |
Er (x 1012/л) |
3,86 [3,67; 4,12] |
3,77 [3,54; 4,04] |
3,75 [3,56; 3,98] |
0,1230 |
0,8850 |
0,0632 |
|
Re (x 109/л) |
1,80 [1,60; 2,00] |
1,60 [1,20; 1,90] |
1,60 [1,30; 1,90] |
0,0192 |
0,9146 |
0,0362 |
|
|
Hb (г/л) |
112 [107; 115] |
110 [101; 114] |
109 [97; 113] |
0,1045 |
0,5629 |
0,0298 |
|
|
ЦП |
29,0 [27,0; 29,6] |
29,0 [27,9; 29,6] |
29,0 [27,4; 30,0] |
0,6492 |
0,6559 |
0,4185 |
|
|
Le (x 109/л) |
6,50 [5,00; 7,60] |
5,90 [5,10; 7,50] |
5,60 [4,90; 7,10] |
0,2876 |
0,3881 |
0,0774 |
|
|
Tr (x 109/л) |
225 [192; 270] |
197 [179; 265] |
192 [172; 247] |
0,1963 |
0,4305 |
0,0688 |
|
|
СОЭ мм/час |
25 [16; 30] |
20 [15; 27] |
20 [15; 27] |
0,4542 |
0,1709 |
0,0445 |
|
На фоне терапии, также отмечается влияние предыдущих госпитализаций на показатели крови:
- отмечается статистически значимое большее увеличение количества эритроцитов у пациентов с большим количеством (7 и более) госпитализаций в анамнезе, что нивелирует исходно низкие показатели крови, и как следствие отсутствие различий в конечных значениях;
- при этом конечное значение содержания гемоглобина остается более низким у пациентов с большим количеством госпитализаций в анамнезе;
- отмечается большее увеличение количества лейкоцитов у пациентов с большим число госпитализаций, что также нивелирует исходные различия содержания их в периферической крови;
В зависимости от применяемого препарата железа мы также обнаружили различия в динамике показателей крови у больных ХСН с анемией (Таб.2).
Таблица 2
Динамика показателей крови в зависимости от лечения у больных ХС с анемией
|
Признак |
норма |
До лечения |
Баз. +фер.- |
р |
Баз.+мальт. |
р |
|
Er (x 1012/л) |
3,8–5,0 |
2,21 [2,0; 2,52] |
3,81 [3,59; 4,12] |
0,0001 |
3,66 [3,34; 3,97] |
0,0001 |
|
Re (x 109/л) |
2–12 |
1,50 [1,10; 1,70] |
1,80 [1,40; 1,90] |
0,0001 |
1,50 [1,10; 1,90] |
0,0001 |
|
Hb (г/л) |
120–140 |
107 [102; 110] |
111 [107; 115] |
0,0001 |
102 [91; 112] |
0,0001 |
|
ЦП |
0,8–1 |
0,6 [0,5; 0,8] |
0,8 [0,6; 0,8] |
0,0006 |
28,7 [26,1; 29,6] |
0,7971 |
|
Le (x 109/л) |
6–8 |
5,80 [4,70; 7,70] |
6,00 [4,90; 7,50] |
0,1701 |
6,05 [5,00; 7,10] |
0,0004 |
|
Tr (x 109/л) |
180–250 |
195 [167; 252] |
199 [177; 254] |
0,0001 |
226 [189; 285] |
0,2059 |
|
СОЭ (мм/час) |
10–20 |
24 [16; 31] |
21 [15; 28] |
0,0001 |
19 [16; 30] |
0,0022 |
Из представленных данных видно, что на фоне лечения (вне зависимости от терапии) отмечается статистически достоверное (р по критерию Вилкоксона) увеличение значений показателей красной крови (Er, Re, Hb), снижение СОЭ.
Однако, при комплексной терапии статистически достоверно увеличивается количество тромбоцитов, чего не наблюдается при базовой терапии.
При лечении в комбинации с мальтофером в отличие от базовой терапии отмечается статистически достоверное увеличение количества лейкоцитов.
Таким образом, проведенные нами исследования показали, что у больных ХСН с анемией отмечаются достоверные различия в динамике показателей крови в зависимости от количества госпитализаций и применяемого лечения.
Литература:
1. Аветян Н. Г. Анемии у больных с хронической сердечной недостаточностью: особенности клинического течения, подходы к лечению: дис.... канд. мед. наук: 14.00.05/ Н. Г.Аветян; Москва,2006. − 102 с.
2. Богданова О. М. Клинико-гематологическая характеристика гипохромных анемий у лиц пожилого и старческого возраста; Автореф. дисс. канд. мед. наук. — М. — 2003 г., — 19 с.
3. Верткин A. Л., Городецкий В. В., Годулян О. В. Сравнительная эффективность и переносимость различных железосодержащих препаратов у больных железодефицитной анемией // Русский медицинский журнал. — 2004. -том 12. -№ 5. -С. 309–315
4. Газимагомедова П. К. Анемия у пожилых людей // Клиническая геронтология. — 2005. — том 11. — № 10. — С. 76.
5. Казанцева Т. А. Анемия при сердечной недостаточности: влияние на кардиоренальный статус, ее коррекция препаратами железа и кардиотропными средствами: дис.... канд. мед. наук: 14.01.04/Т. А. Казанцева, Москва, 2010.-106 с.
6. Мареев В. Ю. Хроническая сердечная недостаточность», Москва, 2010,-287с.
7. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр) / Журнал Сердечная Недостаточность. Том 14, № 7 (81), 2013 г.
