Принципы хирургического лечения травматической катаракты у детей

При проникающих ранениях необходимо проведение первичной микрохирургической обработки с одновременным решением вопроса о возможности экстракции травматической катаракты и произведения имплантации интраокулярной линзы или необходимости отсроченной экстракции катаракты после проведения консервативного лечения. Оптимальный срок проведения операции — от 6 до 12 месяцев после травмы глаза. При более раннем хирургическом вмешательстве — увеличивается частота и тяжесть операционных и послеоперационных осложнений, а при более позднем — развивается тяжелая обскурационная амблиопия.

Ключевые слова: травматическая катаракта, лечение, дети.

Актуальность. Травматическая катаракта, являясь наиболее частым и тяжелым исходом травм глазного яблока, занимает ведущее место в структуре инвалидности по зрению у детей [4, с. 82]. Полиморфизм клиники, сочетание травматических изменений хрусталика и окружающих структур глаза при проникающих ранениях и контузиях различных структур определяют основные черты клиники травматической катаракты и ее последствий, как в виде анатомических изменений глазного яблока, так и его функций [2, с. 26]. Это указывает на необходимость изучения патогенетических механизмов раневого процесса в каждом конкретном случае и на основании этого разрабатывать лечебные и реабилитационные мероприятия.

Клинике, методам хирургического и консервативного лечения травматической катаракты посвящена обширная литература. Несмотря на это даже такой вопрос, как определение сроков хирургического вмешательства при травматической катаракте, до настоящего времени остается спорным. Ряд авторов, при определении сроков хирургического лечения травматической катаракты, даже набухающей считают, что следует осуществлять его через 4–12 месяцев после ранения, после ликвидации всех воспалительных явлений [1, с. 18]. Поэтому, лечебные и реабилитационные мероприятия планируется проводить различно при проникающих ранениях и контузиях глаза. При проникающих ранениях они складываются из первичной микрохирургической обработки с одновременным решением вопроса о возможности экстракции травматической катаракты и произведения имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ) или необходимости отсроченной экстракции катаракты после проведения консервативного лечения [3, с. 82].

Целью настоящего исследования явился анализ результатов клинического наблюдения детей с травматическими катарактами в процессе хирургического лечения.

Материал и методы исследования. Материалом для исследования служили результаты комплексного обследования и лечения 126 детей, получивших различные травматические повреждения глаз. Исследования проводились в глазном отделении клиники ТашПМИ. Среди обследованных больных мальчиков было 96, что составило 76,2 %, а девочек — 30 (23,8 %). Все больные с травматическими поражениями глаз получали стационарное лечение. Среднее пребывание больного в стационаре составило 8,5±0,30 койко-дней. Среди обследованных превалировали дети от 3 до 14 лет, которые составляли 96,8 % из общего числа травмированных. А средний возраст обследованных детей составил 8,3±0,31года.

Всем больным проводились стандартные офтальмологические методы исследования: визометрия, тонометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, а также специальные: рентгенография орбиты, А/В сканирование глаз, ультразвуковая биомикроскопия.

Оценку эффективности лечения проводили по следующим критериям: повышение остроты зрения, купирование признаков воспаления, резорбция воспалительного экссудата и фибринозного налета, купирование геморрагических очагов, а также уменьшение сроков лечения.

Результаты и их обсуждение. Наши исследования показали, что травме подвергаются одинаково оба глаза (правый глаз — 65 (51,6 %), левый — 61 (48,4 %)). Также установлено, что контузионные катаракты встречаются меньше (28,6 %), по сравнению с травматическими катарактами после проникающих ранений глаза (71,4 %).

Распределение больных по давности полученной травмы ко времени обращения в клинику показало, что основная масса (73,8 %) пострадавших обращаются в течении 1 месяца, хотя 12,3 % пострадавших приходят в клинику в течение 3-х лет после травмы, что, естественно, отрицательно сказывается на результативности проведенных лечебных мероприятий.

Проведенное обследование на момент поступления больных в клинику показал, что наиболее чаще дети поступают с посттравматической набухающей катарактой (рис. 1).

Рис. 1. Распределение больных по диагнозу (%)

Учитывая давность получения травмы, наряду с основным заболеванием мы наблюдали и осложнения (табл. 1).

Таблица 1

Осложнения со стороны глаз, сопровождавшие травматическую катаракту

В ходе наших исследований установлено, что у 12 больных (9,5 %) имеется посттравматическая афакия, у 58 (46 %) помутнения хрусталика различной степени, у 10 (7,9 %) из них набухающая катаракта.

Всем больным проведено хирургическое вмешательство. В большинстве случаев экстракция катарактальных масс, причем в 46,2 % случаев с имплантацией заднекамерной линзы. 24,6 % больным проводилась первичная хирургическая обработка раны с экстракцией катаракты. У 9 больных (7,1 %) экстракция катаракты была осуществлена интракапсулярно.

Основной массе больных (50,8 %) была произведена синехиотомия, в 28,6 % случаев — передняя витрэктомия, в 11,1 % случаев — иридопластика. У большинства контингента (71,4 %) с целью предупреждения вторичной глаукомы проводили иридэктомию. При выраженных посттравматических повреждениях с нарушением топографических показателей у 21,4 % больных была произведена реконструкция переднего отдела глаза. В 5,6 % случаях интраоперационно было обнаружено инородное тело, которое во время операции было удалено.

Результаты визометрических исследований после проведения операции, представленные в рис. 2, свидетельствуют, что острота зрения после операции постепенно восстанавливалась от 0,09 до 0,22 к концу первого месяца после операции. Через 6 месяцев после операции этот показатель был равен 0,43±0,027, через год 0,47±0,019 и, в течении 2,5 года последующего наблюдения держалась на том же уровне.

Рис. 2. Динамика остроты зрения у больных после экстракции травматической катаракты

Индивидуальный подход к тактике хирургического вмешательства, тщательная отработка всех этапов операции, достижение адекватной гипотонии, использование протекторов заднего эпителия роговицы обеспечили минимальную травматичность операции, позволил свести к минимуму выраженность послеоперационной воспалительной реакции, уменьшили риск роговичных осложнений.

Переход к интракапсулярной фиксации ИОЛ обеспечил стабильность положения искусственного хрусталика в глазу, снизил частоту дислокации ИОЛ, снял ограничения режима в послеоперационном периоде, расширил возможность профессиональной реабилитации пациентов. Сохранение задней капсулы в ходе операции у большинства детей послужило профилактикой возникновения в послеоперационном периоде макулярного отека, являющегося частым спутником травматических поражений глаза, снизило частоту возникновения отслойки сетчатки, достижение высоких визуальных результатов.

Таким образом, наши исследования подтверждают, что своевременное адекватное хирургическое лечение позволяет в значительной степени восстановить функциональное состояние пораженного глаза.

Выводы:

1.         Встречаемость проникающих ранений глазного яблока с поражением хрусталика у детей значительно выше (71,4 %), чем контузионные (28,6 %).

2.         Среди форм поражения хрусталика при травмах глазного яблока превалирует набухающая катаракта (38,1 %), которая сопровождается быстроразвивающимся обскурационным косоглазием (32,5 %), вторичной глаукомой (6,3 %) и факогенным увеитом (6,3 %).

3.         Своевременная первичная хирургическая обработка с экстракцией катарактальных масс и имплантацией заднекамерной ИОЛ является оптимальным способом хирургического лечения набухающих травматических катаракт.

4.         Восстановление функционального состояния глаз после хирургического лечения травматических катаракт происходит в течение 1 года, что требует длительного и регулярного диспансерного наблюдения за данным контингентом детей у офтальмолога.

Литература:

1.         Боброва Н. Ф. Травмы глаза у детей. — М.: «Медицина», 2003. — 171с.

2.         Зайдуллин И. С., Азнабаев Р. А. К тактике хирургического лечения постувеального заращения зрачка у детей // Новое в офтальмологии. — М, 2004. — № 4. — С.26–27.

3.         Майчук Ю. Ф. Всемирная инициатива: ликвидация устранимой слепоты в мире //Вестн.офтальмол.– М. — 2000.-Т.116.– N 4. — с.45–46.

4.         Результаты лечения, длительного диспансерного наблюдения и причины низкого зрения у детей после удаления травматической катаракты с имплантацией искусственного хрусталика /Пеец С. А., Сабирова И. Ю., Цигрошвили Л. А., Авдеева Л. А. // Вестник ОГУ. — 2004. — С.81–83.