Частота заболеваний больших слюнных желез в различных группах населения составляет от 0,6 до 1,5 %. С патологией слюнных желез в ежедневной практике чаще всего имеют дело челюстно-лицевые хирурги, радиологи, врачи ультразвуковой диагностики. Клиническое обследование, как правило, не является достаточным для определения состояния поднижнечелюстной слюнной железы (ПНЧСЖ). В подавляющем большинстве случаев необходимо проведение дополнительных методов инструментального исследования.
Авторами [1] установлено, что сиалографическая картина имеет свои характерные особенности для каждого заболевания больших слюнных желез, что позволяет рекомендовать сиалографию для первичной диагностики и дифференциальной диагностики как неопухолевых так и опухолевых заболеваний больших слюнных желез. Среди дополнительных методов инструментального исследования наибольшее распространение получил метод ультразвуковой диагностики (УЗД) как доступный, неинвазивный и объективный метод, не связанный с лучевой нагрузкой [2,3].
Поверхностная локализация ПНЧСЖ (как и всех крупных слюнных желез) является оптимальным фактором для ультразвукового исследования высокого разрешения. УЗД целесообразно использовать для диагностики сиалозов, сиалоаденита, слюнокаменной болезни, опухолей ПНЧСЖ, подъязычных и околоушных слюнных желез человека [6, 8, 12].
Ультразвуковая диагностика проводится с использованием высокочастотных (7–12 МГц) линейных датчиков. При обследовании ПНЧСЖ наиболее информативным является поперечное сканирование. Продольные срезы помогают уточнить локализацию патологических очагов и визуализировать сосуды.
Исследованию кровоснабжения больших слюнных желез в норме и при патологии посвящено незначительное количество работ [1, 9]. Авторы указывают на то, что цветное допплеровское картирование является необходимым при выявлении дополнительных образований больших слюнных желез.
В отдельных случаях с помощью УЗД не удается обследовать поднижнечелюстные слюнные железы из-за особенности локализации патологических образований, находящихся позади акустической тени нижней челюсти. У таких пациентов необходимо выполнение компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) [10, 11].
Проведение КТ или МРТ рекомендуют при подозрении на наличие злокачественных новообразований, для оценки глубоких лимфоузлов и возможной инфильтрации костей и структур, которые не удается визуализировать во время УЗД (например, боковое глоточное пространство, основание черепа).
КТ используется для оценки состояния больших слюнных желез, в основном, при подозрении на наличие в них объемных новообразований. Методика позволяет определить точную локализацию процесса, одновременно обследовать парные железы и региональные структуры, имеющие диагностическое значение при заболеваниях слюнных желез. КТ осуществляют на сканере 3–4 поколения (время сканирования 2–5 сек. в аксиальной проекции с шагом 5 мм и толщиной среза 1,5–5,0 мм).
Для исследования больших слюнных желез используют несколько методик [10, 12]:
а) КТ без контрастирования;
б) КТ с одновременным контрастированием выводных протоков исследуемых больших слюнных желез;
в) КТ с усилением изображения паренхимы больших слюнных желез путем внутривенного введения контрастного вещества для изучения реального изображения больших слюнных желез.
Согласно сообщениям ряда авторов [13,14] чувствительность КТ при новообразованиях слюнных желез составляет 97,0 %, специфичность — 81,8 %, точность — 94,9 %. КТ оказалась высокоинформативной и при диагностике слюнокаменной болезни: чувствительность составляет 95,5 %, специфичность — 100 %, точность — 98,0 %. МРТ имеет большую информативность в плане определения границ патологического процесса и взаимоотношения его с окружающими структурами. Метод позволяет использовать низкоэнергетическое излучение с целью получения информации о состоянии молекул ядер, что позволяет осуществлять визуализацию органов на качественно более высоком уровне. Данный метод позволяет проводить обследование в любой плоскости (аксиальной, коронарной, сагиттальной и косых), что дает возможность получения объемной информации о кровеносных сосудах и нервах как в самой слюнной железе, так и в окружающих тканях [15, 16, 17]. МРТ слюнных желез проводят на аппаратах с напряженностью постоянного магнитного поля 0,2–0,5 Т с использованием главной спирали [17], толщиной среза 4–6 мм и интервалом между срезами от 1 до 7 мм. В последнее время МРТ проводят с напряженностью постоянного магнитного поля 1,5 Т с передней шейной спиралью. МРТ достаточно хорошо визуализирует не только околоушные и поднижнечелюстные, но и подъязычные слюнные железы; позволяет применять метод контрастного исследования протоков слюнных желез, причем как контраст используется дистиллированная вода или физиологический раствор. Абсолютным противопоказанием к проведению МРТ является наличие внутричерепных, внутриглазных ферромагнитных клипс на сосудах, наличие в организме имплантированных биостимуляторов, беременность в первом триместре. Относительным противопоказанием является наличие металлических зубных протезов в проекции исследуемых поднижнечелюстных и подъязычных слюнных желез [16]. Наличие противопоказаний требует тщательного отбора пациентов перед проведением МРТ.
Таким образом, предлагаемый рядом авторов [18] алгоритм визуализации больших слюнных желез в постнатальном периоде развития включает бесконтрастную и контрастную КТ, бесконтрастное и контрастное МРТ; сиалографию, которые проводят в разном порядке в зависимости от клинических данных. В то же время, авторы считают КТ лучшим методом диагностики воспалительных заболеваний, а МРТ — лучшим для оценки опухолей больших слюнных желез. По мнению D. M. Yousem et al. (2008) [19] при обследовании состояния больших слюнных желез методом УЗД уделено недостаточно внимания, хотя при квалифицированном обследовании он не менее информативен, чем КТ и МРТ. Ценность метода УЗД заключается также в том, что можно проводить динамический контроль в послеоперационном периоде, не подвергая организм пациента лучевой нагрузке характерной для рентгенологических методов обследования [10, 14].
Литература:
1. Тимофеев А. А. Сиалографическая диагностика заболеваний слюнных желез / А. Тимофеев, И. Б. Киндрась // Современная стоматология. — 2008. — № 1. — С. 154–163.
2. Перцович Ю. В. Диагностическая значимость некоторых методов лучевой диагностики при оценке состояния больших слюнных желез / Ю. В. Перцович // Галицкий врачебный вестник. — 2010. — Т. 17, № 1. — С. 138–141.
3. Выклюк М. В. Возможности ультразвукового исследования больших слюнных желез в дифференциальной диагностике сиалозов и синдрома Шегрена / В. М. Выклюк / Практические вопросы лучевой диагностики: матер. 2-й Российско-армянской научно-практической конф. — Ереван, 2009. — С. 39–40.
4. Журенкова Т. В. Диагностика неорганных образований шеи по данным комплексного ультразвукового исследования: автореф. дисс. на соискание науч. степени канд. мед. наук: спец. 14.00.19 «Лучевая диагностика, лучевая терапия» / Т. В. Журенкова. — М., 2002. — 26 с.
5. Delbalso A. Salivary imaging / A. Delbalso // Oral Maxillo-fac. Surg. — 2005. Clin. North Am. — Vol. 7. — P. 387–422.
6. Расулов М. М. Рентгенодиагностика в стоматологии / М. М. Расулов. — М.: Медкнига, 2007. — 188 с.
7. Sonography of the salivary glands / N. Gritzmann, T. Rettenbacher, A. Hollerweger [et al.] // Eur. Radiol. — 2003. — Vol. 13. — P. 964–975.
8. Васильев А. Ю. Лучевая диагностика в стоматологии / А. Ю. Васильев, Ю. И. Воробьёв, В. П. Трубень. — М.: Медика, 2007. — 496 с.
9. Рязанова М. В. Допплерографическая оценка состояния больших слюнных желез у детей с аллергическими заболеваниями при проведении иммунотерапии / В. М. Рязанова // Медицинская визуализация. — 2008. — № 3. — С. 50–51.
10. US of the major salivary glands: anatomy and spatial relationships, pathologic conditions, and pitfalls / E. Bialek, W. Jakubowski, P. Zajkowski [et al.] // RadioGraphics. — 2006. — Vol. 26. — P. 745–763.
11. Манвелян А. С. Диагностика заболеваний слюнных желез с применением магнитно-резонансной томографии: автореф. дисс. на соискание науч. степени канд. мед. наук: спец. 14.00.19 «Лучевая диагностика, лучевая терапия», 14.00.21 «Стоматология» / А. С. Манвелян. — М. — 2002. — 25 с.
12. The role of imaging in the evaluation of parotid disease / D. C. Howlett, K. W. Kesse, D. V. Hughes, D. F. Sallomi // Clin. Radiol. — 2002. — Vol. 57. — P. 692–701.
13. Райан С. Анатомия человека при лучевых исследованиях / Райан С. — М.: Медпресс, 2009. — 238 с.
14. Ahuja A. Ultrasound of salivary glands / A. Ahuja, H. Y. Yuen, A. D. King // Asum Ultrasound Bulletin. — 2003. — Vol. 6, № 3. — P. 18–22.
15. Рабухина Н. А. Рентгенодиагностика в стоматологии / Н. А. Рабухина, А. П. Аржанцев. — М.: МИА, 2003. — 452 с.
16. Труфанов Г. Е. Магнитно-резонансная томография / Г. Е. Труфанов, В. А. Фокина. — М.: Фолиант, 2007. — 688 с.
17. Юдин Л. А. Лучевая диагностика заболеваний слюнных желез / Л. А. Юдин, С. А. Кондрашов. — М.: Видар, 1995. — 128 с.
18. Rabinov J. R. Imaging of salivary gland pathology / J. R. Rabinov // Radiol. Clin. North 5Am. — 2008. — Vol. 38. — P. 1047–1057.
19. Yousem D. M. Major salivary gland imaging / D. M. Yousem, M. A. Kraut, A. A. Chalian // Radiology. — 2008. — Vol. 216. — P. 19–29.
