Особенности анатомического строения локтевого сустава, малая защищенность его мягкими тканями обуславливают разнообразие течения, и разнообразие методов лечение переломов проксимального отдела лучевой кости. Анализы диагностики и лечение у больных показывают, что при ранней и тактически правильной проведенной диагностике и лечения у больных полностью восстанавливаются анатомическая структура и функции локтевого сустава.
Ключевые слова: дети, перелом, лучевая кость.
Features of anatomical structure of the elbow, a small protected of elbow soft tissue diversity flow and diversity method of treatment fractures of the proximal part of radius. Analysis of diagnostics and treatment of patients shows, that at the early and tactically the right diagnostics and treatment of patients restore the anatomically structure and function of elbow.
Актуальность. Среди тяжелых повреждений локтевого сустава детского возраста перелома-вывихи костей локтевого сустава являются одним из сложных повреждений. Сложность данных повреждений заключается в том, что полностью нарушаются основные анатомические образования локтевого сустава [4]. Переломы проксимального отдела лучевой кости у детей относятся к внутрисуставным повреждениям, и по данным различных авторов составляет от 8,1 % до 53,14 % среди повреждений в области локтевого сустава [5]. Переломы шейки и головки лучевой кости являются одним из часто встречающихся повреждений детского возраста, и они занимают ведущее место среди переломов в области локтевого сустава. Несмотря на значительные успехи в лечении и диагностики переломов костей, проблема диагностики и лечения повреждений проксимального отдела лучевой кости до настоящего времени не утратили своей актуальности [1, 3].
Цель: Целью работы являлось улучшение результатов лечения перелома проксимального отдела лучевой кости.
Материалы и методы: Под нашим наблюдением находились 147 больных в возрасте 4–18 лет, лечившихся в клинике Ташкентского педиатрического института по поводу перелома проксимального эпиметафиза лучевой костей, что составила 10,7 % по отношению ко всем переломам костей, образующих локтевой сустав. Изолированных переломов было у 124 детей (84,4 %), в сочетании с переломами другой локализации у 23 (15,6 %). Основная масса больных 66,6 % поступили в стационар первые 6 часов после получения травмы, в течение первых суток — 11,6 %.
В более чем 96,6 % случаев нами отмечен непрямой механизм травмы. Это падение детей на кисть с вытянутой и полусогнутой в локтевом суставе руки. При этом, как показали наши исследования, предплечье находится в положении пронации, а его вальгусное положение по отношению к плечу определяет основные компоненты травмирующего воздействия силы. Прямой механизм травмы имел место только у 3,4 % случаев. Среди наших больных у 92 (62,6 %) имели место эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы головки лучевой кости, у 43 (29,2 %) перелом шейки и только у 12 (8,2 %) перелом головки лучевой кости.
Проведены клинический, рентгенологический, допплерографический и ультразвуковое методы исследования. Для ранней диагностики и лечения больных с переломами шейки головки лучевой кости необходимо знание клинических признаков перелома в особенности рентгенологических данных. Так как, точная диагностика с уточнением вида смещений фрагментов и правильная интерпретация снимков позволяют индивидуально подходить каждому отдельному случаю и правильному проведению лечебной тактики.
Клиническое обследование больных при подозрении на повреждение проксимального отдела лучевой кости включает те же методы, которые находят применение и при других повреждениях опорно-двигательного аппарата: уточнение анамнеза и механизм травмы; осмотр и пальпация поврежденной конечности; определение объема активных и пассивных движений. Данные общеклинического исследования дополняется рентгенологическими исследованиями.
Объективные клинические данные зависят от тяжести основного и сопутствующего повреждений. При эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах головки и переломах шейки лучевой кости без существенного смещения отломков положение конечности свободное, предплечье несколько пронировано, а при переломах с выраженным смещением обращает на себя внимание внутреннее положение конечности: пациентподдерживает здоровой рукой поврежденную, которая обычно согнут в локтевом суставе под углом 1300–1500 и отведена в плечевом суставе, предплечье находится в среднем положении или несколько пронировано. Такое положение поврежденной руки нами было отмечено у 114 больных из 124 детей с изолированными переломами проксимального отдела лучевой кости. Вынужденное положение имеет под собой патогенетическую почву: в ротированном кнутри предплечье, связочный аппарат локтевого сустава находится в положении физиологического покоя, так как, уменьшая рефлекторное сокращение мышц, снижает болевые ощущения. При пальпации ощущается резкая болезненность по наружной поверхности локтевого сустава и в проекции головки лучевой кости. Нередко пальпацией определяется смещение ее головки. Это возможно пальпировать, когда головка луча смещена кнаружи и после травмы прошел небольшой отрезок времени, пока не развилась отечность мягких тканей на месте перелома. Острый край полукруга головки резко натягивает кожу, на месте наибольшего сдавления нередко появляется мацерация ее, такое положение нами отмечено у 29 больных. Активные и пассивные движения в локтевом суставе ограничены. На первый план выступает резкое ограничение супинации предплечья. Этот симптом является характерным, патогномоничным для перелома проксимального отдела лучевой кости. Пронация предплечья также ограничена, но меньшей интенсивности. Сгибательно-разгибательные движения ограничиваются в меньшей степени, чем ротационные. Сгибание в локтевом суставе нередко доходит до нормальных цифр, а разгибание резко болезненно и значительно ограничено.
В плане обследования больных с переломами проксимального отдела лучевой кости особое место отводится рентгенологическим исследованиям. Рентгенограмма локтевого сустава в двух стандартных проекциях вполне достаточны для правильные диагностики. На рентгенограммах определяется локализация и характер перелома, вид смещения отломков, кроме этих исследований мы определяем нарушение линии Смита в боковой проекции и линии Гинзбурга в передне-задней проекции. Анализ рентгенограмм показывает, что при эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах центральный отломок чаще смещается кнаружи, кпереди и реже кзади. Смещение по ширине и наклон головки по отношению к длинной оси лучевой кости бывают различной степени. При переломах шейки лучевой кости линия излома проходит в косом и косо-поперечном направлениях. При этом у 28 больных отмечено угловое смещение отломков. Необходимо отметить, что при повреждениях проксимального эпиметафиза лучевой кости точное установление характера и величины смещения представляют значительные трудности. В результате диагностика в большинстве случаев не отражает истинной величины, что влечет за собой ошибки в выборе лечебное тактики.
Исследование кровообращения в локтевом суставе проведено у 14 больных, из них у 10 больных со смещением костных отломков и у 4 больных без смещением костных отломков до и в период лечения. Исследования проведено на ультразвуковом аппарате Hitachi AE VB-565 (Япония), B Logiq -100 (США) с допплеровской приставкой и конусовидным датчиком 5,0–75 МГц, с двух-трехмерной реконструкцией с виртуальной ангиографией сосудов. Исследование проводилось в «В» режиме цветовым энергетическим картированием. В ходе исследования было выявлено, что визуализация сосудов васкулизирующих дистальные отделы предплечья в первые часы после травмы скорост кровотока усилилась на a. radialis от 35,01 до 41,03 см/с; a. ulnaris от 38,09 до 43,00 см/с т. е. в два раза выше нормы; индекс резистивности на a. radialis от 0,61 до 0,73 см/с; a. ulnaris от 0,89 до 0,97 см/с.
Ультразвуковое исследование локтевого сустава было произведено на аппаратах «Interscan 250 (Германия), Hitachi AE VB — 565 (Япония), B Lоgiq — 9 GE (США)» работающий в режиме реального времени с линейным мультичастотным датчиком 3,5; 7,5 МГц. Новые мощные алгоритмы позволяют получить изображения экспертного класса с максимально высоким разрешением по всей глубине сканирования, что обеспечивает решение широкого перечня диагностических задач.
Для определения степени повреждения нами у 14 здоровых детей различного возраста определили нормальную ультразвуковую структуру локтевого сустава. При обследовании были выявлены следующие данные: просвет сустава не расширен, контуры ровные, структуры сухожилия двуглавой мышцы плеча неизменены, круглая связка лучевой кости однородная, целостность не нарушена. Суставные поверхности лучевой кости — ровные, кальцинация отсутствует, в паракапсулярной зоне выпота нет. Максимальная скорость кровотока непосредственно в области локтевого сустава в стволе плечевой артерии VMAX — 19,9 см/с, индекс резистивности (RI) — 0,48 см/с. Состояние жировых тел — структура не изменена и негипертрофирована. В последующем были обследованы 20 больных в момент поступления и далее на 7, 12 сутки, для определения степени консолидации.
Лечение больных с переломами проксимального отдела лучевой кости проводилось как консервативными, так и оперативными методами в зависимости от характера повреждения, степени смещения костных отломков и сроков с момента травмы. При переломах со смещением I степени необходимость в репозиции отпадает, так как они являются «допустимыми» смещениями. В подобных случаях (35 больным) осуществляем иммобилизацию конечностей глубокой задней лангетной гипсовой повязкой от основания пальцев до верхней трети плеча в положении сгибания в локтевом суставе под углом 900 и супинации предплечья. У 40 больных из 45 с переломами II степени произведена одномоментная закрытая ручная репозиция костных отломков, у 5 больных при наличии косой линии излома шейки лучевой кости производили чрескожный остеосинтез спицей Киршнера по Г. А. Баирову. Среди больных со смещением III степени (44) только у 9 нам удалось сопоставить костные отломки закрытой ручной репозицией. Остальным применено оперативное вмешательство.
Заключение и выводы. Таким образом, повреждение проксимального отдела лучевой кости составляет 10,7 % по отношению ко всем переломам костей локтевого сустава и является малоизученным разделом детской травматологии. Диагностика этих повреждений представляют определенные трудности и основана на данных клинического и рентгенологического обследования. Способ определения эпифизарно-диафизарного угла позволяет уточнить истинную величину смещения фрагментов и индивидуальному подходу к выбору лечебной тактики. При повреждениях со смещением I-II степени показано консервативное лечение, а при переломах со смещением III-IV степени активное хирургическое вмешательство.
Литература:
1. Ганиев А. К., Махмудов М. С. //Допплерографический метод исследования при повреждениях ростковых зон дистального отдела лучевой кости //Актуальныепроблемы детской травматологии и ортопедии: Сборник тезисов Республиканская научно-практическая конференция с международным участием. Узбекистан, Ташкент 2007 г., С.13–15.
2. Меркулов, В.Н //Современные принципы профилактики ошибок и осложнений при лечении повреждений локтевого сустава у детей и подростков //Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: матер. научн-практ. конф. Детских травматологов-ортопедов России. — Воронеж, 2004 С.160–161.
3. У. К. Нарзикулов, Г. М. Назиркулов //Допплерографические исследование переломов проксимального отдела лучевой кости у детей // Лечение повреждений и заболевания опорно-двигательного аппарата. Современные технологии в травматологии и ортопедии. Профилактика и лечение осложнений// 7-ая международная научно-практическая конференция. Азербайджан, Баку 2012. -С. 22
4. Ходжанов И. Ю., Байимбетов Г.Дж. //Контрактуры локтевого сустава у детей и их лечение // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии VIII съезд травматологов-ортопедов Узбекистана. — Ташкент 2012 г., С.
5. Корзников, П. А. Лечение повреждений локтевого сустава у детей// П. А. Корзников, Н. А. Боев //Успехи здравоохранения в реформации ортопедо-травматологической службы. — Курган, 2005. — С. 227–229.
