Эндодонтия — это отрасль медицины и науки, отличающаяся наиболее стремительным развитием, как в области технологий, так и инструментария. По мере того, как все большее число исследователей предлагали свои решения для часто встречающихся клинических ситуаций, сложность арсенала материалов для обтурации корневых каналов возрастала. При этом всеми признанным, самым эффективным материалом для обтурации корневых каналов считается гуттаперча, которая инертна к окружающим тканям, не изменяет своего объема, легка в обращении, надежно обтурирует канал [1–3;6;7].
Различают две принципиально разные методики заполнения просвета корневого канала:
1. «Холодными» готовыми гуттаперчевыми штифтами различных размеров конусности и длины, в состав которых входит B-фракции гуттаперчи.
2. «Горячей» гуттаперчей, которая вводится в канал 2-мя разными способами:
1) в виде горячей массы, которая подается в канал струйно с помощью специального аппарата (Colamus, BeeFill). В состав входит L-фракция гуттаперчи, обладающая более высокой текучестью и липкостью.
2) в виде штифтов-обтуратов, которые нагревают в специальной печи непосредственно перед обтурацией. В составе гуттаперчи здесь также L-фракция, а носитель этой гуттаперчи может быть пластиковым (Термофил) или гуттаперчевым (Gutta-Core).
Использование гуттаперчи на носителе для обтурации корневых каналов не является новым методом лечения. Архивные исторические данные, датируемыми 1800-ми годами, указывают на совместное использование золотой проволоки и размягчённой гуттаперчи для внесения в корневой канал [1–3;5–7].
Последние десятилетия предпринимались неоднократные повторные попытки использовать данный подход в обтурации подготовленных корневых каналов, а именно: предлагалось использовать серебряные штифты, «окутанные» гуттаперчей, и эндодонтические инструменты с нанесённой пластифицированной гуттаперчей [1–3;4].
В каждой исторической попытке изобрести лучший обтуратор или технику, предлагался твёрдый носитель, который подчас создавал трудности, если требовалась ревизия корневых каналов. Препарирование корневого канала под штифт также вызывало немало вопросов у клинициста [3].
Для решения подобных проблем в 90-е годы XX столетия был создан пластиковый носитель, который был гибким, имел достаточную прочность для внесения в корневой канал, легко размягчался под действием химических веществ или тепла и легко удалялся в целях ревизии корневого канала [3].
Однако, как и с любой другой техникой или материалом, возникали ситуации, которые вызывали у практикующих стоматологов ряд сложностей, которые как правило, были вызваны неправильным использованием системы для обтурации. К таким ситуациям относились и неспособность извлечь носитель из тонких искривлённых каналов, и отделение гуттаперчи от носителя с последующим заклиниванием пластикового носителя в неправильно сформированных корневых каналах, и вероятность перфорации корня в процессе препарирования канала под штифт [3–5].
Для устранения всех вышеперечисленных затруднений и создания носителей, которые обеспечили бы клинициста наилучшей техникой обтурации корневых каналов, а также благодаря прогрессу в области материаловедения и химии полимеров, в начале 21 столетия был разработан прочный носитель, сделанный из поперечно-сшитого термореактивного эластомера гуттаперчи (GuttaCore™ — поперечно-сшитый обтуратор гуттаперчи (Dentsply); (рис. 1). Таким образом, появился обтуратор, выполненный полностью из гуттаперчи двух различных форм. Подобная технология изготовления обтуратора обеспечивает не только быструю и качественную трехмерную обтурацию корневого канала, но и облегчает этап препарирования под штифт, а также упрощает процедуру удаления пломбировочного материала из канала в случаях повторного лечения [4].
Рис. 1. GuttaCore™ (Dentsply) — обтуратор, выполненный полностью из двух различных форм гуттаперчи
Согласно данным исследователей [2;4], технология GuttaCore™ позволяет продвигать разогретую гуттаперчу трёхмерно, во все участки адекватно обработанной системы корневых каналов. В то время как многие обтурационные техники представляют собой латеральную или вертикальную конденсацию, при которой гидравлическая сила посылает гуттаперчу в одном или двух неравных и непредсказуемых направлениях (латерально или апикально), с системой GuttaCore™ векторы силы для движения размягчённой гуттаперчи направлены по всем направлениям в пределах корневого канала.
Целью нашего исследования явилась оценка клинической эффективности обтурации корневых каналов системой GuttaCore™.
Материалы и методы исследования. Исследование проводилось на базе лечебно-хирургического отделения ООО «Стомалогическая поликлиника № 9» г. Казани. В группу исследования вошли данные 47 пациентов, обратившихся в лечебное учреждение в 2014–2015 году и нуждающихся в проведении (по показаниям) эндодонтического лечения. Всем пациентам была проведена обтурация корневых каналов с использованием системы GuttaCore™. Выборка исследуемых по гендерным, возрастным и диагностическим показателям проводилась по обращаемости.
Критериями оценки работы явились: возможность применения методики в зубах с искривленными, узкими корневыми каналами; простота и удобство в работе; состояние корневой пломбы в отдаленные сроки наблюдения.
Качество обтурации определялось по плотности и равномерности заполнения основного корневого канала, боковых канальцев и апикальной дельты по данным рентгенографии.
Известно, что исход эндодонтического лечения напрямую зависит от качества препарирования канала и соблюдения протокола ирригации. Инструментальная обработка корневых каналов при использовании GuttaCore™ − наиболее важный этап, так как полученное в результате, обработанное и очищенное пространство позволяет гидравлическим силам максимально действовать и обеспечивать ток гуттаперчи в систему корневых каналов с внесением GuttaCore™.
Методика работы с применение системы GuttaCore™ во многом аналогична технологиям с использованием других систем гуттаперчи на носителе. В тоже время есть ряд важных аспектов, требующих особого внимания, что и учитывалось в ходе нашего исследования.
Протокол применения системы GuttaCore™ представлен ниже.
1. Инструментальная обработка корневого канала с расширением канала до значений 25 по ISO и конусностью 6 %. Представленные значения соответствует требованиям работы с технологией GuttaCore™, подтверждены другими исследователями [] и обеспечивают качественную ирригацию и трехмерную обтурацию при затекании GuttaCore™ в сложную систему корневых каналов.
Следует добавить, что универсальность системы GuttaCore™ позволяет использовать любые инструменты для препарирования корневого канала. В нашем исследовании использовалась система Mtwo (VDW, Германия).
Для ирригации использовался 3 % раствор гипохлорита натрия.
2. Контроль измерений корневого канала. Этот этап является очень важным на пути обеспечения прогнозируемой, высококачественной и трехмерной обтурации. Для его проведения использовали верификатор, которым снабжена каждая блистерная упаковка системы GuttaCore™ (рис.2).
Рис. 2 Блистерная упаковка системы GuttaCore™ (5 эндообтураторов и верификатор)
Верификатор — это ручной инструмент, который пассивно вводится на рабочую длину корневого канала. Размеры и конусность верификатора соответствуют размеру обтуратора и финишному NiTi-файлу, которым проводилась инструментальная обработка (при конусности финишного NiTi-файла 4 % — обтуратор выбирается на размер меньше).
3. Внесение силера и обтурация апикального отверстия. В исследовании использовался силер на основе эпоксидных смол. Тонким слоем наносили силер на верхнюю, а в случаях длинных корневых каналов на верхнюю и среднюю треть корневого канала с помощью бумажного штифта. Небольшой объем и подобный способ нанесения силера позволяют избежать выведения его в периапикальные ткани, так как предварительно разогретый обтуратор способствует равномерному распределению материала по стенкам канала в момент введения.
4. Подготовка (нагрев) обтуратора. Обтурация корневого канала. Перед нагревом на обтураторе, как и в классических случаях, устанавливается рабочая длина, соответствующая рабочей длине корневого канала, определенной на этапе инструментальной обработки корневого канала. После чего помещали его в специальный держатель нагревательных элементов печи «Thermaprep 2» (Dentsply) (рис. 3) на 20–25 с.
Рис. 3. Печь «Thermaprep 2» (Dentsply) (внешний вид)
Разогретый обтуратор вводили в корневой канал без предварительного сгибания, медленным движением, без вращения. Затем крепко удерживая обтуратор одним пальцем, срезали с помощью выступающие часть стержня и рукоятку обтуратора. После чего оставшийся стержень, (имеющий светло-серый цвет), конденсировали плаггером с целью создать дополнительное гидродинамическое давление, что позволяет гуттаперче лучше заполнить разветвления магистрального канала (боковые каналы, апикальное дельтовидное разветвление дельты, анастомозы между каналами).
Завершали работу проведением контрольного рентгенологического исследования (рис.4а и 4б) и реставрацией твердых тканей фотополимерами или ортопедическим лечением (по показаниям).
Рис. 4 (а и б) — контрольная рентгенография после пломбирования системой GuttaCore™
Результаты проведенного исследования позволили определить ряд преимуществ обтурации корневых каналов с использованием системы GuttaCore™. К ним, несомненно, можно отнести следующие позиции:
1. Качество обтурации не зависит от вида, типа и производителя инструментов для препарирования корневых каналов. Важно лишь соблюдать размеры и конусность — расширять до размеров не менее 25 по ISO при конусности 6 %.
2. Отличается удобством внесения, извлечения обтуратора, быстрым нагревом обтуратора в печи при независимой от размера файла температуре, что способствует экономии времени.
3. Система GuttaCore™ биосовместима с тканями зубами и безопасна для применения.
4. Обеспечивает оптимальную трехмерную обтурацию быстро и без особых усилий даже в тех случаях, когда могут возникнуть определенные проблемы при использовании других эндодонтических методик.
При формировании данных выводов, во многом подтверждающих заключения других исследователей [2;4], мы опирались на имеющийся у нас опыт работы с классической системой «Термафил» и методикой латеральной конденсации гуттаперчи.
И, несмотря на несколько более высокую стоимость лечения с использованием системы GuttaCore™, и то, что рентгенологическая картина корневых каналов с «холодными» штифтами гуттаперчи (рис. 5а) выглядит более ярко и эффектнее, чем при «горячей» гуттаперче (рис. 5б), что объясняется количеством силера и качеством состава гуттаперчи (L и B фракции), следует отметить, что Система GuttaCore™ — это заметный прогресс в эндодонтии: важную роль в котором сыграла химия полимеров, что позволило разработать поперечно-сшитый гуттаперчевый носитель, имеющий достаточную прочность для внесения в требуемые анатомические области, такие как сильно изогнутые каналы или каналы, которые тяжело достичь, и обеспечить их оптимальную обтурацию.
Рис. 5. Контрольная рентгенограмма после обтурации корневого канала «холодной» (рис 5а — обтурация методом латеральной конденсации гуттаперчи) и «горячей» (рис. 5б — обтурация с использованием системы GuttaCore™) гуттаперчи
Таким образом, преимущества системы GuttaCore™ позволяют рекомендовать ее для широкого применения в повседневной практике врач стоматолога-терапевта, не забывая при этом, что выбор методики пломбирования всегда остается за врачом, а залог успеха любого варианта обтурации — точное и качественное соблюдение протокола эндодонтического лечения.
Литература:
1. Маланьин И. В. Современные эндодонтические инструменты. / И. В. Маланьин. European Dental Academy, 2012. — 116 с.
2. Рабинович И. М. Опыт применения высоких технологий в эндодонтии / И. М. Рабинович, И. В. Корнетова // Эндодонтия Today, 2013. — № 2. — С. 12–17.
3. Тронстад Л. Клиническая эндодонтия / Лейф Тронстад. Пер. с англ.; Под ред.проф.
4. Т. Ф. Виноградовой.— М.: МЕДпресс-информ, 2006.— 288с.: ил.
5. James L. Gutmann. Будущее обтурации корневых каналов / James L. Gutmann // Новости DentsplyТМ, 2012 (сентябрь). — С. 4–7.
6. Gutmann J. L., Lovdahl P. E. Problem Solving in Endodontics: Pre vention, Identification, and Management. 5th ed., St. Louis, MO: Elsevier; 2011.
7. Johnson WB. A new gutta-percha technique. J Endod. 1978; 4: 184–188.
8. Welch SE. Gutta percha coated silver cones as root canal filling material. /// Dent J. 1978; 47: 604–610.
