Восстановление речевой функции — главная цель логопедической работы с больными, перенесшими инсульт, черепно-мозговые травмы и другие заболевания центральной нервной системы. Нарушения мозга проявляются в виде афазий и дизартрий.
Заложенное в середине XIX в. учение об афазиях на первых этапах своего развития сводилось к описанию нарушений речи и установлению нарушений речи и установлению корреляций отделов головного мозга. К настоящему моменту фундаментально разработан нейропсихологический подход к изучению теории и практики афазии, у истоков которого стояли работы А. Р. Лурии, Э. С. Бейн, Е. Д. Хомской, Л. С. Цветковой, и их учеников. А. Р. Лурия на основе изучения высших корковых функций человека разработана классификация афазий, которая позволяет при выявлении первично нарушенной нейропсихической предпосылки квалифицировать форму афазий или их сочетаемость при различных заболеваемостях головного мозга. Согласно этой классификации существует шесть форм афазий.
При афазиях проявляются системные нарушения речевой функции, охватывающее все языковые уровни фонологии, включая фонетику, лексику и грамматику. Клинические картины афазий неоднородны. Различия между ними обусловлены прежде всего локализацией очага поражения.
Выделяют следующие формы афазий:
1. Афферентная моторная афазия.
Это нарушение обусловлено поражением нижних отделов постцентральной зоны левого доминантного полушария. Центральным расстройством при афферентной моторной афазии является нарушение кинестетической афферентации произвольных оральных движений, т. е. оральная апраксия. Больные не способны выполнить по заданию движения языком, губами. Непроизвольные движения ими выполняются. Оральная апраксия лежит в основе артикуляционной апраксии.
2. Эфферентная моторная афазия.
Этот тип афазии обусловлен поражением нижних отделов премоторной зоны левого полушария. Эта зона в норме обеспечивает плавную смену одного орального или артикуляционного акта другим, что необходимо для слияния артикулем в последовательные, сукцессивно последовательно организованные ряды — «кинетические двигательные мелодии». При очаговых поражениях отмечается патологическая инертность артикуляционных актов, персеверации, препятствующие свободному переключению с одной артикуляционной позы на другую. В результате речь больных становится разорванной, сопровождается застреванием на каких-либо фрагментах высказывания.
3. Динамическая афазия.
Это нарушение обусловлено поражением головного мозга в заднелобных отделах, расположенных спереди от «зоны Брока». Динамическая афазия проявляется в аспонтанности и инактивности. Выделяют два вида динамической афазии. При первом — нарушается функция речевого программирования. Речь больных становится бедной, изобилует штампами. При втором типе динамической афазии нарушается функция грамматического структурирования. В речи больных выражен экспрессивный аграмматизм «согласования», а также «телеграфный стиль».
4. Сенсорная (акустико-гностическая) афазия.
Это нарушение наступает при поражении верхневисочных отделов (зоны Вернике). Первичным дефектом при данной форме афазии является нарушение фонематического слуха, т. е. распад способности к акустическому анализу звуков речи. Наблюдается: грубое нарушение импрессивной речи, отчуждение смысла слова, логорея (обилие речевой продукции).
5. Акустико-мнестическая афазия.
Данное речевое нарушение обусловлено очагом поражения, расположенным в средних и задних отделах височной области. Акустический дефект проявляется здесь в сфере слуховой мнестической деятельности. Объём слухо-речевой памяти у таких больных сужен, кроме того у них наблюдаются трудности понимания развёрнутых видов речи, требующих участия слухо-речевой памяти.
6. Семантическая афазия.
Данное нарушение наблюдается при поражении теменно-затылочных областей левого доминантного полушария. Основным проявлениями семантической афазии является импрессивный аграмматизм, т. е. неспособность понимать сложные логико-грамматические обороты речи.
[Описание речевых расстройств было сделано по работе В. М. Шкловского, Т. Г. Визель].
Проявления афазии меняются в зависимости от степени выраженности (тяжести речевого расстройства и уровня его компенсации).
Для пациентов с грубой степенью выраженности афферентной и эфферентной моторной афазии характерны трудности понимания речи; спонтанная речь практически отсутствует, таких больных ещё называют «безречевые». Восстановительное обучение направлено на преодоление расстройств понимания речи и растормаживание речи с помощью автоматизированных рядов, пения, приемов звукоподражания, вызывания слов, окрашенных эмоционально или часто повторяемых в общении («здравствуйте, спасибо, как дела?" и т. д.); также используют жесты и пиктограммы. У пациентов с грубой сенсорной афазией также ограничен объем понимания речи, но речевая активность высокая, имеет место логорея. И первоочередной задачей в работе с сенсорными больными, М. К. Шохор-Троцкая считает установление контакта с пациентами с помощью неречевых видов работ (списывание, срисовывание простых схематических рисунков и подписей к ним; складывание разрезных картинок). В процессе неречевых форм деятельности больной постепенно подводится к пониманию ситуативной фразовой речи. Дальнейшая работа, требующая осознанного участия больного, проводится уже на другом уровне, в процессе восприятия нефонематических признаков слова (длина; ритмическая структура), подводит пациента к фонематическому восприятию речи.
У больных с различными формами афазии грубо-средней и средней степени выраженности, когда уже пройден этап восстановления понимания речи и растормаживания речи пациента, необходимо переходить к стимулированию самостоятельной речи больного. Как отмечает М. К. Шохор-Троцкая, что целесообразно переходить к стимулированию устного высказывания не с отдельных слов и коротких фраз, а с фраз, состоящих из 3–5 слов. Такой переход позволяет заложить предпосылки к сложному фразовому общению. На первых занятиях главным образом используется сопряженно-отраженный вид речи. Затем больной приучается пользоваться для ответа словами, входящими в вопрос логопеда. Для закрепления слов типа: «да; нет» и т. д. больному задаются не только адекватные этим слова вопросы, но и «провокационные». На основе данных разработок Шохор-Троцкой М. К., можно предложить следующие задания: ответы на вопросы по картинке с подтверждающим ответом (больному предъявляется реальный предмет или картинка с предметным изображением и задается вопрос — это стол? — да, это стол; это ложка? — да, это ложка — вначале ответ произносится сопряженно с обучающим, затем после отработки, самостоятельно; необходимо помогать больному жестами и беззвучным проговариванием фраз); ответы на парадоксальные вопросы по картинке (предъявляются предметы или картинки с изображением одного предмета, а в вопросе должно звучать другое слово — это шкаф? — нет, это не шкаф; это тарелка? — нет, это не тарелка); ответы с использованием текста вопроса (для дальнейшего расширения фразовой речи можно использовать ответы на вопросы, где больной опирается на вопрос и практически повторяет его отвечая — Вы сегодня умывались? — да, я сегодня умывался; Вы вчера читали? — да, я вчера читал); отрицательные ответы с использованием текста вопроса (после того как утвердительные ответы на вопросы будут хорошо отработаны, можно переходить к отрицательным ответам — Вы ходили в поликлинику вчера? — нет, я вчера не ходил в поликлинику; Вы сегодня смотрели телевизор — нет, я сегодня не смотрел телевизор). Как указывает Шохор-Троцкая М. К. — методика стимулирования устного высказывания тесно связана с методикой предупреждения аграмматизма типа «телеграфного стиля». У больных с афазией на определенных этапах динамики речевых расстройств закономерно проявляются патологические симптомы нарушенной речевой функции. Так, М. И. Аствацатуров, А. Р. Лурия, Э. С. Бейн отмечали возникновения у больных с моторной афазией литеральных парафазий и аграмматизма типа «телеграфного стиля». Также Т. Г. Визель пишет, что важно у больного оживить «чувство языка» и, восстанавливая фразовую речь у больных с афазией, мы рассчитываем на оживление «чувства языка». Поэтому при работе над фразой важно сразу включать глаголы различных форм. Как считают языковеды, глаголы, требуют какого-либо определенного падежа существительного. Эта грамматическая особенность глагола использована в дальнейшей работе по предупреждению аграмматизма у больных с моторной афазией. Больной овладевает именем существительным в косвенных падежах (сначала винительный падеж без предлога), расширяет число используемых глаголов в настоящем времени. Позже, больной овладевает значительным числом глаголов во всех временах; расширяется состав дополнения (существительных) и затем ведется работа по усвоению больными дополнений с предлогами. Все эти фразы организуются системой стимулирующих вопросов. Возможность, их произнесения связана с восстановлением у больного «чувства языка». Также указывает Т. Г. Визель — в соответствии со степенью сложности существующей в языке, целесообразно отрабатывать с больными сначала «легкие» грамматические конструкции, а затем более сложные. Вся работа должна проводиться с опорой на картинку. В соответствии с существующими методиками предлагаются упражнения, рассчитанные на оживление грамматического чувства языка в следующей последовательности: ответы на вопросы с добавлением слова и изменением его окончания (Что читает мужчина? <газета> — мужчина читает газету; что сочинил композитор? <музыка> — композитор сочинил музыку); ответы на вопросы с добавлением слова и изменением его окончания и введения предлога (Где стоит машина? <гараж> — машина стоит в гараже; где сидит дедушка? <кресло> — дедушка сидит в кресле); перевод фраз 3-го лица глагола в 1-е лицо (произносим сначала фразу от 3-го лица, состоящую из 2-х слов, а больной повторяет фразу за нами, «изменяя ее на себя»; впоследствии фразы можно наращивать до 3–5 слов — Он моет — я мою; он пьет чай — я пью чай; она выключает свет — я выключаю свет и т. д.). Упражнения можно использовать как образец, предлагая больным аналогичные задания с учётом их возраста, преморбидных и личностных особенностей.
Одним из видов речевой деятельности является чтение, которое представляет собой перевод буквенного кода в звуковой и осмысление воспринятой информации. При афазии нарушения чтения и письма является неизбежным, системным проявлением первичного дефекта устной речи. Поэтому при восстановлении устной речи необходимо включать упражнения на чтение. Вначале предлагаются простые тексты с разбивкой слов на слоги, впоследствии содержания текстов усложняется и предъявляются тексты без разбивки слов на слоги. Подключаются также различные виды чтения, например чтение диалога по ролям. По мнению Цветковой Л. С.: эффективным методом растормаживания речи является метод диалога. При применении этого метода требуется подбор материала: частотной лексики, простой грамматики, известной ситуации. Перед диалогом необходимо применить метод «введения в контекст», чтобы больной знал о теме беседы. Темы диалогов должны быть частотными, знакомыми больному, эмоционально насыщенными. Главное в этом методе — стимулировать речевую активность больного.
При любой из форм афазии восстановление речевой функции требует системного подхода, необходима нормализация всех нарушенных языковых уровней. Следует работать над накоплением активного словаря, нормализацией грамматического компонента, звуковым анализом и синтезом состава слова, чтением и письмом.
Литература:
1. Бейн Э. С., Овчарова П. А. Методические основы восстановительной терапии речи при афазии — 1970.
2. Винарская Е. Н. Значение нейролингвистического исследования актов речевого общения — 1971.
3. Визель Т. Г. Как вернуть речь -2005.
4. Глезерман Т. Б., Визель Т. Г. Нейролингвистическая классификация афазий — 1986.
5. Кузьмина Т. В., Симоненко Е. В. Сборник практических заданий для работы по восстановлению речевой функции у больных перенесших инсульт и черепно-мозговую травму -2011.
6. Лурия А. Р. Травматическая афазия -1947.
7. Лурия А. Р. Проблема локализации функций в коре головного мозга — 1962.
8. Цветкова Л. С. Принципы и методы восстановительного обучения при афазии -1988.
9. Шкловский В. М., Визель Т. Г. Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии — 2000.
10. Шохор-Троцкая М. К. Коррекционно-педагогическая работа при афазии — 2002.
11. Шохор-Троцкая М. К. Логопедическая работа при афазии на раннем этапе восстановления — 2002.
