Тревожно- депрессивные расстройства как одна их форм аффективных нарушений в последнее время привлекают к себе все большее внимание со стороны не только психиатров, но и неврологов, так как сочетание тревожной и депрессивной симптоматики и соматической патологии относится к числу неблагоприятных факторов, негативно влияющих на процессы лечения и реабилитации.
Наличие у пациентов сосудистого центра преморбидных аффективных расстройств значительно ограничивает их активность в повседневной жизни, усиливает выраженность когнитивных нарушений, утяжеляет течение болезни, сопутствующей соматической патологии, увеличивает восстановительный период.
Ключевые слова: тревожно-депрессивные расстройства, инсульт (острое нарушение мозгового кровообращения), психологическая коррекция, атр-терапия, когнитивно-поведенческая психотерапия.
Актуальность. Причины возникновения церебрального инсульта является до сих пор одной из наиболее актуальных и трудных в современной клинической неврологии. В последние годы отмечается тенденция к увеличению частоты инсульта у лиц работоспособного возраста [1,3,7,21,23,25,27]. Последствия этих заболеваний отрицательно сказываются на жизни общества в целом, снижают качество жизни больных и их семей [2,4,5,8,10,11,12]. Одним из факторов, влияющих на результаты лечения, является формирование у пациентов целого комплекса психопатологических состояний [6,9,7,13,14,16,18]. Нередко психическая патология становится определяющей в процессе восстановления утраченных функций, социальной и бытовой адаптации [15,17,19,20,22,24,26]. Таким образом, необходимость проведения ранней психотерапевтической коррекционной работы по нивелированию тревожно-депрессивных расстройств при сосудистых заболеваниях головного мозга является актуальной.
Целью исследования явилось изучение эффективности психологической коррекции, направленной на нивелирование тревожности и депрессии у пациентов с церебральным инсультом в раннем восстановительном периоде.
Гипотезой выступило предположение, что тревожно-депрессивные расстройства у постинсультных пациентов могут нивелировать и по показателям тестовых методик будут значительно снижены, при проведении в раннем восстановительном периоде психокоррекционной работы.
Материал и методы исследования.
Исследование проводилось в г. Воронеже 2015г. Базой эмпирического исследования явился Первичный сосудистый центр (Неврологическое отделение № 1) развернутый на территории БУЗ ВО ВГКБСМП № 10 в 2008 году в рамках Федеральной программы «Снижение смертности и инвалидности от инсульта и острого инфаркта миокарда».
В исследование были включены 50 пациентов сосудистого центра в возрасте от 28 до 60 лет, 22 мужчины и 28 женщин, у которых диагностируется нарушения в психоэмоциональной сфере, не имеющие грубых нарушений речи и нарушений сознания, способные к установлению контакта, сохранной критичностью. Набор больных проводился с учетом следующих критериев исключения: ОНМК в анамнезе, тяжелая соматическая патология, выраженное когнитивное снижение, затрудненный речевой контакт (афазии, глухота), наличие двигательных нарушений (парезы, параличи).
Для выявления тревожно-депрессивных расстройств были выбраны следующие методики [15]:
Шкала Гамильтона для оценки депрессии — HDRS (М. Гамильтон);
Шкала Цунга для самооценки депрессии (Zung W. W. KvDurham N. C);
Шкала тревоги Гамильтона (англ. TheHamiltonAnxietyRatingScale, сокр. HARS)
Шкала реактивной и личностной тревоги Спилбергера (Ч. Д. Спилбергер).
Цветовой тест Люшера [17].
Результаты исследования:
По результатам эмпирического исследования, направленного на исследование уровня тревожно-депрессивных расстройств у пациентов, перенесших церебральный инсульт, было выявлено следующее:
- уровень депрессии средний у 35,2 %, высокий уровень депрессии — 23,3 %, легкая депрессия — 41,5 %, отсутствие депрессивных признаков — 2,6 %;
- уровень тревожности низкий у 13,4 %, умеренный уровень — 51,55 %, высокий уровень тревожности — у 35,05 % больных инсультом.
Для больных инсультом до проведения психокоррекционных мероприятий характерны следующие особенности: беспокойство, ранимость, раздражительная несдержанность, пессимистичность в оценке своих перспектив, пассивная личностная позиция, самокритичное отношение к себе, неуверенность в своих возможностях, высокий уровень притязания к себе и к другим. Чувствительность к внешним воздействиям, зависимость и протестные реакции. Фиксация на своих ощущениях, склонность к ипохондрическим реакциям. Инертность мышления, трудности концентрации внимания. Умеренный уровень тревожности с тенденцией к высокой, умеренная депрессия с тенденцией к высокой.
Программа психологической коррекции.
До начала работы: знакомство, беседа, психологическая диагностика. Информирование о целях и задачах работы. Повышение мотивации к работе. Заключение первичного контракта в доступной для пациента форме.
7–8 занятий (3–4) раза в неделю индивидуальной работы;
10–12(ежедневно) прослушивание аудиозаписей.
Завершающий этап — повторная психодиагностика.
Цели психологической коррекции:
1. стабилизация эмоционального фона со снижением уровня тревоги, депрессии, напряжения, беспокойства;
2. активация внутренних ресурсов;
3. выработка навыка планирования и создание адекватной лечебной и жизненной перспективы, что способствует более эффективному восстановлению бытовых навыков;
4. изменение отношения к болезни и лечению.
Работа проводилась в следующих психотерапевтических направлениях:
1. Когнитивно-поведенческая терапия направлена на активизацию ресурсов личности и ее окружения. Основой является моделирование поведения, т. е. метод ориентирован на проблему и стимулирует к самостоятельному ее решению.
Цель: помощь пациентам в том, как они истолковывают реальность.
Задачи:
- изменение представлений о себе, коррекция дезадаптивных форм поведения и иррациональных установок;
- разъяснение пациенту вопросов, касающихся его заболевания или травмы;
- выработка копинг-стратегий, направленных на овладение адаптивных способов поведения;
- создание позитивных установок, развитие альтернативных интересов;
- помощь больному в осознании его нейропсихологических нарушений в ходе обсуждения влияния, оказываемого повреждением головного мозга на познавательные функции в целом и у данного пациента в частности;
- расширение вариативности поведенческих стратегий, обновление поведенческого репертуара;
- текущий контроль за состоянием больного. Обсуждение с больным результатов лечения с использованием иллюстраций (рисунки, схемы).
2. Арттерапия — лечение пластическим изобразительным творчеством (живопись, мелкая пластика, графика).
Максимально адаптированный метод в работе с больными с инсультом, учитывающий физические, физиологические координационно-кинетические особенности этой группы больных
Цель: воздействие на психоэмоциональное состояние больного.
Задачи:
- активизация общения с психологом;
- дифференциация своих переживаний;
- творческое самовыражение, позволяющее снизить эмоциональное напряжение за счет отреагирования переживаний и их сублимации;
- через активизацию побуждения пациентов к самостоятельному творчеству развитие целеполагания и мотивации к выздоровлению.
3. Музыкотерапия — психотерапевтический метод, использующий музыку в качестве лечебного средства.
Позволяет символически, на уровне чувств или образов, создать у пациента модели выхода из состояния напряженности, и пережить «разрядку» как реальный, управляемый процесс.
Существует в двух формах: активная (музыкальная деятельность — воспроизведение, импровизация, проигрывание) и рецептивная (процесс восприятия музыки с терапевтической целью).
Цель: воздействие на психоэмоциональное состояние больного.
Задачи:
- коммуникативная (направлена на поддержание взаимных контактов и взаимодействия в процессе музыкотерапии);
- реактивная (отреагирование проблем и достижение эмоционального комфорта);
- регулятивная (снижение нервно-психического напряжения через регулирующее влияние на психовегетативные процессы);
- работа с ресурсом (прослушивание произведений, несущих позитивную эмоциональную нагрузку);
- релаксация;
- через активизацию побуждения пациентов к самостоятельному творчеству развитие целеполагания и мотивации к выздоровлению.
Темы индивидуальных занятий:
1. Отношение к болезни, здоровью, лечению. Планирование изменений.
Техники: Рисунки, лепка (на тему «Мое состояние сейчас», «Моя болезнь», «Мое здоровье», «Мои ресурсы, помощники»). Якорение ресурсного состояния.
2. Ощущения, Эмоции, Мысли. Дифференциация ощущений, эмоций, представлений. Отреагирование негативных аффектов.
Техники: Рисунок, визуализация. Список, разделение, обозначение. Нынешнее и желаемое состояние. Рисунок «что меня злит, что меня раздражает», «моя вина», «чего я боюсь».
3. Самоотношение. Самооценка. Границы Я-реальный, Я-идеальный/ Я-прошлый, Я-настоящий, Я — будущий. Отреагирование негативных аффектов. Планирование. Ответственность.
Техники: «Я хочу/должен/могу»
4. Эмоциональные реакции — Психологический смысл — новые способы совладания.
5. Работа со сферами жизни. Планирование, целеполагание. Активация ресурсов. Повышение мотивации к выздоровлении. Снижение тревоги о будущем.
Техники: Рисунок пути/препятствий, преодоления. Рисунок «дорога моей жизни». Рисунок «мой дом», «моя семья».
6. Ресурсы. Расширение сферы удовольствий. Стабилизация эмоциональной сферы.
Техники: список, проговор, подключение опыта и планирование будущего. Рисунок «остров моего счастья».
7. Подведение итогов, планирование. Снижение уровня тревоги, активация ресурсов.
Техники: Создание ресурсного образа. «Ступени желаний».
Также на протяжении всего периода работы применялись:
Техника рисования в круге Мандала-терапия, с целью релаксации, снятия тревоги, напряжения, разрешения внутренних конфликтов, поиска ресурсного состояния, проработки эмоций.
Шкалирование и отслеживание изменений (используется методика «Солнышко» — негативное и позитивное).
При проведении музыкотерапии использовались аудиозаписи следующих музыкальных произведений:
1. Уменьшение чувства тревоги и неуверенности.
Шопен «Мазурка, «Прелюдии»,
Штраус «Вальсы»,
Рубинштейн «Мелодии».
2. Уменьшение раздражительности, разочарования, повышение чувства принадлежности к прекрасному миру природы.
Бах «Контата 2",
Бетховен «Лунная соната», «Симфония ля-минор».
3. Для общего успокоения, удовлетворения.
Бетховен «Симфония 6", часть 2,
Брамс «Колыбельная»,
Шуберт «Аве Мария»,
Шопен «Ноктюрн соль-минор»,
Дебюсси «Свет луны».
4. Снятие симптомов гипертонии и напряженности в отношениях с другими людьми.
Бах «Концерт ре-минор» для скрипки, «Кантата 21".
Барток «Соната для фортепиано, ''Квартет 5,
Брукнер «Месса ля-минор».
5. Для уменьшения головной боли, связанной с эмоциональным напряжением.
Моцарт «Дон Жуан»,
Лист «Венгерская рапсодия» 1,
Хачатурян «Сюита Маскарад».
6. Для поднятия общего жизненного тонуса, улучшение самочувствия, активности, настроения.
Чайковский «Шестая симфония», 3 часть.
Бетховен «Увертюра Эдмонд»,
Шопен «Прелюдия 1, опус 28",
Лист «Венгерская рапсодия» 2.
Особенности применения психологической коррекции у больных инсультом в острый период реабилитации.
В практической работе с больными на раннем этапе реабилитации после инсульта приходилось учитывать целый ряд факторов, затрудняющих процесс восстановления. Наиболее значимыми среди них были: сопротивление; проблемы восприятия; различные соматические жалобы; депрессивный и/или тревожный фон настроения; отсутствие мотивации к реабилитационным мероприятиям; быстрая утомляемость и плохая переносимость разнообразных нагрузок (включая психокоррекционные занятия). Все это вызывало необходимость постоянно «калибровать» состояние больных и проводить занятия с учетом текущего статуса, искать персональные, наиболее работающие метафоры, использовать индивидуальные подходы к каждому [20,21].
Больные инсультом после лечения во время проведения психологической коррекции охотно вступают в контакт, активно говорят о своем актуальном состоянии, планах. В процессе беседы активность стабильна. Задания выполняются самостоятельно. Мимика более выраженная. Эмоциональные реакции адекватны ситуации обследования. Темп работы средний. Часто интересуются результатами своей работы.
По данным наблюдения и беседы для пациентов характерно: стабилизация общего состояния, сна и аппетита. Отмечают спокойствие, контроль эмоциональных проявлений, озвучивают планы на будущее, умение выражать себя, свои чувства, желания. Вместе с тем чувство легкой тревоги сохраняется.
В ситуации обследования проявляют заинтересованность, умение озвучить актуальное состояние. Отмечается снижение переживаний вины, обиды, депрессии, тревоги, раздражительности, беспокойства.
Таким образом, данные наблюдения и клинической беседы говорят, что у больных инсультом в острый период после лечения с применением психологической коррекции отмечается снижение астено-невротической, астено-депрессивной тенденций, астено-ипохондрической реакции на болезнь. Улучшение коммуникативной функции, повышение психической и двигательной активности. Не отмечается явлений психологической дезадаптации в изменяющихся условиях перед выпиской из стационара.
После проведения психокоррекционных мероприятий была проведена контрольная психодиагностическая работа с использованием тех же методик и получены следующие результаты:
- средний уровень депрессии у 36 %, высокий — 16 %, легкая депрессия — 43 %, отсутствие депрессивных признаков — 5 % пациентов;
- умеренный уровень тревоги у 54 %, высокий — 28 %, низкий — 18 % пациентов;
Следовательно, по результатам тестовых методик отмечается снижение общего уровня тревожности на 14,7 %, депрессивного фона на 11,9 %.
По данным наблюдения и беседы, отмечается стабилизация общего состояния, сна и аппетита, контроль эмоциональных проявлений, умение выражать себя, свои чувства, желания, озвучить актуальное состояние. Снижение переживаний вины, обиды, раздражительности, беспокойства. Улучшение коммуникативной функции, повышение психической и двигательной активности.
Выводы:
1. По данным исследования у большинства больных перенесших церебральный инсульт обнаружено наличие аффективных нарушений, значительную часть которых составляют тревожно-депрессивные расстройства;
2. Таким образом, на фоне психологической коррекции отмечаются статистически достоверные изменения психоэмоционального статуса больных инсультом, характеризующиеся снижением общего уровня тревоги и депрессии, улучшением самочувствия, активности, настроения.
3. Сопоставление полученных данных позволяет сделать вывод об эффективности и целесообразности проведения психокоррекционных мероприятий у пациентов в раннем восстановительном периоде инсульта.
Литература:
1. Балунов О. А, Демиденко Т. Д., Триумфова Е-А, Кацюбинская Ю. В., Журавель В. А, Мокшанцее П. С. Психосоциальная адаптация больных, перенесших церебральный инсульт // В сб. научн. трудов СПбПНИ им. В. М. Бехтерева: Психосоциальная реабилитация и качество жизни. Т. 87. — СПб., 2001. — С. 47–62.
2. Гафаров В. В., Громова Е. А., Гачулин И. В., Пилипенко П. И. «Депрессия и риск инсульта». Материалы IX Всероссийского съезда неврологов — Ярославль: 29 мая — 2 июня 2006.
3. Гринева И. М. Изучение особенностей музыкального восприятия у больных с начальными проявлениями неполноценности кровоснабжения мозга: Дис. канд. мед.наук. — Л., 1981.
4. Гусев Е. И. Проблема инсульта в России. Журнал неврологии и психиатрии (приложение Инсульт) 2003.- № 9, С. 3–5.
5. Ермакова Н. Г., Густавсон Е. А., и др. Особенности психотерапии в процессе реабилитации больных с последствиями инсульта в условиях реабилитационного стационара // В сб.: Психотерапия сегодня. Материалы 3-й Всероссийской конференции по психотерапии. — М., 1999. — С. 43–44.
6. Калинский П. П., Назаров В. В., Улитина М. М. «Тревожно-депрессивные расстройства в восстановительном ишемического инсульта». Consilium-Medicum, 2010 — № 2;
7. Куташов В. А. Анализ клинической картины и оптимизация терапии аффективных расстройств при хронических заболеваниях, автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук // Воронежский государственный технический университет. Воронеж, 2009, — С. 31–42.
8. Куташов В. А. Клинико-эпидемиологическая распространенность аффективных расстройств при хронических заболеваниях на уровне ЦЧР // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2006. Т. 5. № 2. С. 262–264.
9. Куташов В. А. Влияние церебро-органических факторов на аффективные расстройства при некоторых психосоматических болезнях // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2005. Т. 4. № 4. С. 461–463.
10. Куташов В. А., Самсонов А. С., Будневский А. В., Припутневич Д. Н., Щербак Е. А. Интеллектуализация анализа распространенности депрессивно-тревожных расстройств в клинике внутренних болезней // Системный анализ и управление в биомедицинских системах, 2014, Т. 13. № 4. С. 993–996.
11. Куташов В. А., Самсонов А. С., Припутневич Д. Н., Щербак Е. А., Заложных П. Б. Анализ депрессивных расстройств и психологические особенности пациентов с последствиями острого нарушения мозгового кровоснабжения //Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины.-2014.-Т13. № 4.-С. 870–874.
12. Куташов В. А., Барабанова Л. В., Куташова Л. А. Современная медицинская психология. Воронеж, 2013. — 170 с.
13. Куташов В. А., Коротких Д. В. Психотерапия. Руководство. Том 1. Монография / Воронеж: ВГМА, 2014. — 729 с.
14. Куташов В. А., Львович Я. Е., Постникова И. В. Оптимизация диагностики и терапии аффективных расстройств при хронических заболеваниях. Монография. Воронеж, 2009. — 200 с.
15. Куташов В. А., Будневский А. В., Припутневич Д. Н., Суржко Г. В. Когнтитвные и эмоционально-волевые нарушения у пациентов с последствиями черепно-мозговых травм как фактор нарушения социально-психологической адаптации // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии.2014.№ 12.С.41–45.
16. Куташов В. А., Будневский А. В., Припутневич Д. Н., Суржко Г. В. Психологические особенности пациентов с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения, затрудняющими социальную адаптацию // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии.2014.№ 8.С.8–13..
17. Куташов В. А., Сахаров И. Е., Куташова Л. А. Головная боль. Монография. Воронеж: ВГМА, 2015.-484 с.
18. Куташов В. А., Самсонов А. С., Припутневич Д. Н., Щербак Е. А. Анализ депрессивных расстройств и психологические особенности пациентов с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. –2014. — Т. 13. № 4. — С. 870–874.
19. Лященко Е. А. «Аспекты терапии тревожных расстройств у постинсультных больных». РМЖ (Русский Медицинский Журнал). М.: 2010.
20. Самсонов А. С. Особенности психологического и аффективного статуса у пациентов нейрососудистого отделения // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. — 2014. — Т. 13. № 4. — С. 850–853.
21. Собчик Л. И. Метод цветовых выборов. Модифицированный цветовой тест Люшера. Практическое руководство. — СПб, Изд-во «Речь», 2001. М — 112 с.
22. Суржко Г. В. Острое нарушение мозгового кровообращения как фактор в возникновении клинико-психологических расстройств [Текст] / Г. В. Суржко // Молодой ученый. — 2015. — № 10. — С. 462–464.
23. Хабарова Т. Ю. Применение арт-терапии в лечении депрессивных и зависимых пациентов // Молодой ученый. — 2015. — № 4. — С. 107–111.
24. Rybakowsky 1., Wesolowski L., lankowiak E., Walczak М. Testhamowaniaficksametazanem u chorych z zespolamidepresyjnumi.//Psychiat.- Pol., 1986, 20, 1, 22–26.
25. Saran A. S. Depression after minor closed head injury. Role of dexamethasone test and antidepressants.//J. din. Psyhiatry, 1985, 46, 8, 335–338.
26. Tancer M. E., Brown T. M., Evans D. L., et al. Impaired Effortful Cognition in Depression // Psychiatry Res., 31.-1990.-P. 161–168.
27. Taylor J., Tinklenberg J. R. Cognitive impairment and benzodiazepines // In: Meltzer, H.Y., ed. Psychopharmacology: The Third Generation of Progress. New York: Raven Press.- 1987.- P. 1449–1454.
