Алкоголизм — это системное заболевание, поражающее фактически все органы и системы организма человека, а также структуры его личности. Представляется, что и научный подход к изучению последствий хронической алкоголизации должен быть системным.
Проблема своевременного выявления и профилактики депрессивных расстройств у больных алкоголизмом является весьма острой.
Людям с диагнозом «алкоголизм» особенно сложно адаптироваться в социуме, в семье. Такие лица находятся в состоянии длительно существующего кризиса, чаще испытывают депрессивные состояния. Социальная нестабильность, конфликты в семьях, неудовлетворенность своей жизнью в целом может послужить также толчком к формированию депрессивных расстройств, нередко ведущим к риску самоубийства.
Ключевые слова: алкоголизм, депрессивные расстройства, психотерапия.
Актуальность. В нашей стране за последнее время отмечается рост не только наркоманий, но и алкоголизма, также неизменно растет частота алкогольных психозов, глубоких изменений личности, инвалидизации больных алкоголизмом [3,8,15].При этом наличие огромного объема полученных данных об исследовании такого заболевания как алкоголизм, создает иллюзию его изученности. В то же время и перед исследователем и перед практикующим специалистом по-прежнему актуален вопрос о сути феномена зависимости от алкоголя и как следствие причин формирования депрессивных расстройств, вплоть до суицидальных попыток.
Цель: выявление наиболее значимых социально — психологических факторов, способствующих формированию депрессивных расстройств, вплоть до суицидальных попыток, с целью определения рекомендаций профилактической и психотерапевтической работы.
В соответствии с целью исследования поставлены следующие задачи:
1. Рассмотреть особенности протекания депрессивных расстройств у пациентов с алкогольной зависимостью.
2. Определить эффективные современные клинико-психологические подходы по выявлению депрессивных расстройств в группе пациентов с алкогольной зависимостью.
3. Выявить наиболее неблагоприятные социально-психологические факторы, способствующие формированию депрессивных расстройств в группе пациентов с алкогольной зависимостью.
4. Разработать медико-психологические рекомендации по профилактике депрессивных расстройств у пациентов с алкогольной зависимостью.
Для проведения исследования использовался комплекс методов: эмпирические (метод наблюдения; психодиагностические методы: беседа, ОСР (опросник суицидального риска), шкала депрессии Гамильтона, проективные методики — восьмицветный тест Люшера методы качественной и количественной обработки данных, в том числе методы математико-статистической обработки (факторный анализ ранговых позиций, критерий 
*- угловое преобразование Фишера).
Базой эмпирического исследования явилось КУЗ ВО «Воронежский Областной Клинический Психоневрологический Диспансер» корпус № 1, наркологическое отделение № 5.
В исследовании участвовали пациенты с диагнозом «синдром зависимости от алкоголя II стадии», «синдром отмены средней степени тяжести», в количестве 60 человек, от 30 до 50 лет имеющие в анамнезе депрессивные расстройства, либо совершившие суицидальные попытки или мысли о нежелании жить, а также без таковых. Контрольная группа составила 20 человек, врачи стационара, в возрасте 30–50 лет, без признаков алкогольной зависимости. Общее число обследованных составило 80 человек.
Эпидемическое распространение алкогольной зависимости решающим образом повлияло на интенсивный рост депрессивных расстройств в её структуре. Удельный вес депрессии с риском суицида среди алкоголезависимых более высокий, чем среди общей популяции населения. С другой стороны, превентивная депрессия («доалкогольная» депрессия в общесоматической практике) зачастую является побуждающим фактором употребления алкоголя с целью улучшения настроения и депривации стрессорных переживаний, которая может привести к зависимости [6,7,C.25].
Выше указанные факторы риска алкоголизации носят первичный, либо вторичный характер.
Первичными считают, преморбидные аффективные проявления, превращающиеся в дальнейшем в «сквозные симптомы» алкогольной аддикции. Они встречаются в 20–30 % больных, но если учесть, что возможны донозологические лавированные изменения, то частота может быть и выше. Таким образом, обозначенные выше первичные аффективные нарушения являются фактором риска рецидива алкоголизма.
Вторичные аффективные факторы возникают под влиянием хронической алкогольной интоксикации и, как правило, носят тревожно — дисфорический характер. Чаще всего они наблюдаются у лиц с черепномозговой травмой или какой-либо другой органической патологией мозга [9,17].
В структуре депрессивных расстройств является общепризнанным факт наличия при алкоголизме диссомнических нарушений. В целом депрессивные расстройства по своим проявлениям часто напоминают картину неглубокой невротической депрессии и протекают со слезливостью, тревогой, ипохондрической симптоматикой. Выраженность этих симптомов находятся в прямой зависимости от стажа употребления алкоголя.
Среди многочисленных негативных последствий сочетания алкогольной зависимости с депрессией особо выделяются [14,16, C.12]:
- повышение риска рецидивов злоупотребления алкоголем и как следствие, увеличение частоты и длительности госпитализаций;
- усиление прогридиентности протекания алкогольной зависимости;
- понижение терапевтической эффективности психотропных средств;
- углубление социальной и семейной дезадаптации;
- увеличение суицидальных тенденций среди лиц, злоупотребляющих алкоголем.
Большинство ученых, работающих с данной проблематикой, считают, что эти расстройства являются неотъемлемой клинико-психопатологической составляющей состояния отмены [1,10,18,19]. В состоянии отмены пониженное настроение часто сочетается с аффектом тоски и снижением двигательной активности, чувством тревоги, вины, двигательным беспокойством, суицидальными мыслями. Дисфория и выраженное подавленное настроение, как правило, наблюдаются непосредственно перед запоем. Больные жалуются на плохой сон с кошмарными сновидениями, частыми пробуждениями от страха. Доминирует чувство обиды на несправедливость жизни, неумение пережить потерю ценностей, преувеличение своей ненужности и никчемности [2,5,12,13]. Реализация суицидальных устремлений людей с депрессивными расстройствами в структуре синдрома отмены довольно высока (около 25–30 %).
Анализ результатов эмпирического исследования
Анализ результатов исследования первоначально проводился по данным ОСР (опросника суицидального риска) [2,11] направленный на выявление суицидального риска у группы пациентов, с болезнями зависимостей, а именно алкогольной зависимостью. Также у контрольной группы лиц, не имеющих проблем с алкоголем.
Из общего числа обследованных, в количестве 80 человек, 20 не имели проблем с алкоголем, а 60 из которых имели алкогольную зависимость в выраженной степени. Обнаруживается отсутствие суицидальных тенденций среди контрольной группы (крайне низкие показатели по субшкалам опросника), а также пациентов наркологического отделения, а именно у 37 мужчин. В свою очередь 23 обнаруживают суицидальные тенденции. И мы подвергаем более детальному исследованию группу пациентов из 23 человек с повышенным суицидальным риском.
Рассмотрим результаты, полученные с помощью опросника суицидального риска:
1. 46 % пациентов наркологического отделения, у которых не выявлен суицидальный риск, отмечаются низкие баллы по субшкалам опросника суицидального риска.
2. 29 % экспериментальная группа пациентов из общего числа обследованных, у которых отмечается повышенный суицидальный риск.
3. 25 % — это контрольная группа мужчин, не имеющих проблем с алкоголем.
По результатам ОСР (опросника суицидального риска) в экспериментальной группе мы выявили повышенный суицидальный риск, даже, несмотря на 100 % АФ (антисуицидальный фактор), выявленный у 50 % пациентов из числа экспериментальной группы. Отмечается повышенный суицидальный риск за счет значительного повышения по остальным субшкалам, которые обнаруживают факторы суицидального поведения. Количественный анализ показал, что от общего количества пациентов (23 человека) с повышенным риском суицида 18 имеют пик (наибольшее количество ответов) по субшкале СП (социального пессимизма). 15 пациентов из 23 отмечают повышение по субшкале А (аффективности); 13 пациентов из экспериментальной группы по субшкале Н (несостоятельности); у 6 человек повышение по шкале ВП (временной перспективы); у 4 пациентов повышена шкала У (уникальности); и по 2 пациента из экспериментальной группы имели повышение по субшкалам М (максимализма), КБ (слом культурных барьеров) и Д (демонстративности).
Качественный анализ результатов обнаружил, что большинство пациентов экспериментальной группы (78 %) с алкогольной зависимостью отмечают значительное повышение показателей по субшкале СП (социального пессимизма), что отражает отрицательную концепцию принятия окружающего мира. Восприятие мира как враждебного, не соответствующего представлениям о нормальных или удовлетворительных для человека отношениях с окружением. Неудовлетворенность нынешней ситуацией, в частности работой (или отсутствие таковой), конфликты в семьях (или отсутствие семьи), досуг ограниченный алкоголизацией, субъективное ощущение неблагополучия, чувство одиночества, негативное восприятие собственного существования, неудовлетворенность жизнью в целом. Все выше перечисленное, в свою очередь, влияет на поведение пациента, снижает качество его жизни и повышает риск самоубийства.
Доминирование эмоций над интеллектуальным контролем в оценке ситуации. Готовность реагировать на психотравмирующую ситуацию непосредственно эмоционально. Повышенная эмотивность в конфликтной ситуации способна толкнуть пациента к прерыванию собственной жизни.
Наряду с другими субшкалами обнаруживается отрицательная концепция собственной личности (повышение со субшкале Н (несостоятельности). Представление о своей несостоятельности, некомпетентности, ненужности, «выключенности» из мира. Данная субшкала может быть связана с представлениями о физической, интеллектуальной, моральной и прочей несостоятельности. Несостоятельность выражает интрапунитивный радикал. Формула внутреннего монолога: «Я плох». Отражение внутриличностного конфликта.
В большинстве случаев отмечается одновременное повышение по субшкалам СП (социального пессимизма), А (аффективности), Н (несостоятельности).
Неудовлетворительные социально-экономические условия, восприятие мира с отрицательной позиции, как несоответствующего представлениям об устраивающих, нормальных отношениях человека с окружающими, ощущение своей ненужности, несостоятельности. Неконтролируемая эмотивность, повышенная отрицательная эмоциональная реакция на психотравмирующую ситуацию повышает суицидальную готовность пациентов.
Данная методика не только демонстрирует нам суицидальную готовность больного алкоголизмом, но и говорит о тех социально-психологических аспектах, которые могут способствовать формированию и развитию депрессивных состояний и как следствие, спровоцировать рецидив заболевания.
Результаты уровня депрессии по шкале Гамильтона.
Количественный анализ показал, что из 23 пациентов, 21 человек — 91 % соответственно, отмечают легкую и умеренно выраженную степень депрессивного расстройства. Контрольная группа (20 человек) не имела депрессивных признаков, количество набранных суммарных баллов соответствовало норме и не превышало суммарно 7 баллов. У большинства опрашиваемых из числа экспериментальной группы выявлено депрессивное расстройство средней степени тяжести (56,3 %). У части респондентов отмечается легкое депрессивное расстройство (35 %). В единичных случаях (8,7 %) суммарные баллы по шкале депрессии Гамильтона мы получили низкие баллы, соответствующие отсутствию депрессии.
Качественный анализ. Среди обследуемых из экспериментальной группы, преимущественно имеющих умеренно-выраженный уровень депрессивного расстройства (56,3 %), а именно депрессивное расстройство средней степени тяжести на первый план выступают ответы по пункту суицидальных тенденций. Испытуемые чаще высказывают мысли о нежелании жить, о бессмысленности или малоценности жизни. Превалируют ответы связанные с некритичностью к болезни, отсутствием осознания болезни, либо осознание болезненности состояния, но связывают причины заболевания с перегрузками, переутомлением, потребностью в отдыхе. Присутствует чувство вины, идеи самоунижения, самоупреки, испытывают ощущение что подвел других, является причиной страдания других людей по личным ощущениям. Испытывают чувство собственной вины, мучительно размышляют о собственных ошибках и грехах и мысли о наказании за прошлые поступки. Отмечают пониженное настроение (переживание печали, безнадежности, чувство безысходности, собственной беспомощности и малоценности). Жалобы испытуемых высказываются спонтанно, рассказывают, также можно определить наличие депрессивных тенденций невербально, по позе, мимике, голосу. У пациентов из числа экспериментальной группы также имеют место ответы по пунктам, связанным с тревогой, бессонницей, работой и деятельностью.
Психическая тревога отражалась в субъективном напряжении и раздражительности испытуемых, а также в беспокойстве по незначительным поводам. Соматическая тревога выражается в физиологических признаках.
Бессонница различного уровня — ранняя, средняя и поздняя. Жалобы о трудностях при засыпании, в том числе и ежедневные. Отмечается беспокойный сон в течении всей ночи, либо многократные пробуждения с подъемами с постели, ранние пробуждения после ночи.
Изменяются работоспособность и активность, обследуемые ощущают несостоятельность, чувство усталости и слабости, связанные с работой.
Анализ эмоционально-характерологического состояния пациентов с повышенным суицидальным риском по данным теста Люшера [20]. Достоверность подтвердилась на основании факторного анализа ранговых позиций, где r ≥ 0,5, в нашем случае r = 0,9871, для первой позиции выборки; r = 0,979743, для второй позиции выборки; и r = 0,993 для третьего цвета выборки. Таким образом, мы рассмотрим только первые три выбора, наиболее часто встречающиеся в исследовании, так как они являются наиболее достоверными критериями оценки эмоционального состояния испытуемых.
Чаще испытуемые на первых двух позициях в сочетании выбирали 2 (красный) и 4 (желтый) цвета, тогда как на третью позицию попадал 1 (синий), 5 (фиолетовый), либо 6 (коричневый) цвета. И другие сочетания цветовых выборов.
Качественный анализ психоэмоционального состояния пациентов с повышенным суицидальным риском, депрессивным состоянием и тревогой позволил выявить такие личностные особенности как потребность в признании, стремление производить приятное впечатление, стремление ликвидировать разрыв, который по субъективным представлениям отделяет от других. Активно-зависимая позиция личности, противоречивое сочетание повышенного чувства собственного достоинства и болезненного самолюбия с подвластностью средовым влияниям, ориентировкой на мнение значимых других и референтной группы. Стремление укрепить неустойчивую самооценку через престижность позиции и популярность среди окружения.
Характерны эмоциональная неустойчивость, зависимость от средовых воздействий, поиски признания и стремление к сопричастности в межличностном взаимодействии. Тенденция к избеганию ответственности. Обнажались такие черты как ранимость, сензитивность, зависимость от значимых других, обидчивость. Также отмечалась импульсивность, повышенная эмотивность, эмоциональная неустойчивость, трудности социальной адаптации.
Актуальное состояние пациентов на момент обследования при выборе 6 (коричневого) цвета обнаруживает чувство тревоги и неуверенности, физического перенапряжения. Страхи, обостренная мнительность, дискомфорт, потребность в отдыхе и расслаблении. 1 (синий) цвет, на второй позиции мог отражать выраженный контроль над проявлениями чувств и поступками, при этом раскованность в узком кругу контактов. А 5 (фиолетовый) в свою очередь отражал трудности адаптации, недостаточную опору на предыдущий опыт. Потребность в определенной «социальной нише» и тонком понимании со стороны окружающих. Сензитивность к средовым воздействиям.
Таким образом, в результате беседы и опросника суицидального риска (ОСР) были определены наиболее значимые социально-психологические факторы, влияющие на частые рецидивы заболевания и формирование депрессивных расстройств, вплоть до суицидального риска, а именно неудовлетворенность социально — экономическими и социально — психологическими условиями жизнедеятельности: низко оплачиваемая работа или отсутствие таковой, конфликты в семье или отсутствие семьи, ограниченность в проведении досуга, чувство одиночества, ненужности и некчемности существования.
Также в результате исследования было выявлено, что психоэмоциональное состояние лиц с алкогольной зависимостью II стадии, отражает импульсивность, повышенную эмотивность, эмоциональную неустойчивость, проблемы с социальной адаптацией. Пациентам наркологического отделения присущи обидчивость, ранимость, сензитивность к различного рода воздействиям, чувство тревоги, неуверенность, дискомфорт. Все вышеперечисленные черты эмоционального состояния и личности пациентов с проблемами зависимостей могут послужить мишенью для психотерапевтической работы, что может стать объектом дальнейшего научного рассмотрения.
На основании проведенного исследования составлены медико — психологические рекомендации, направленные на выявление и профилактику депрессивных расстройств у пациентов с алкогольной зависимостью.
Медико-психологические рекомендации профилактики депрессивных расстройств
1. Своевременное лечение алкогольной зависимости.
2. Учет специфики заболевания при психотерапевтической работе с пациентами с алкогольной зависимостью.
3. Психологическая диагностика депрессивных состояний пациентов, с выявлением суицидального риска с учетом комплексного подхода к данной проблеме.
4. Снижение факторов суицидального риска (психотерапевтическая работа с депрессивными, тревожными, стрессовыми состояниями) [21].
5. Индивидуальная психотерапевтическая работа с целью нормализации психического и психофизиологического состояния, формирование позитивного мышления.
6. Групповая психотерапевтическая работа, направленная на оптимизацию взаимоотношений с родственниками.
7. Формирование круга социальной поддержки (посещение группы анонимных алкоголиков).
8. Психотерапевтическая работа, направленная на развитие личностного роста пациентов с алкогольной зависимостью (усиление личностных ресурсов, формирование навыков решения проблем, обучение навыкам саморегуляции, повышение самооценки, работа, направленная на выстраивание позитивного будущего) [22,23,24].
Выводы: В данной работе мы остановились на применении наиболее эффективного спектра методик, направленных на оценку факторов формирования депрессивных расстройств, с возможностью суицидального риска, измерение уровня эмоциональных состояний и нарушений, тревоги и депрессии. Данный набор психодиагностических методик позволил наиболее точно определить уровень депрессивного состояния и суицидального риска у группы пациентов с алкогольной зависимостью, что в свою очередь поможет отобрать пациентов, из числа обследуемых, для дальнейшей психотерапевтической работы.
Литература:
1. Горьковская И. А., Баканова А. А., Маликова Т. В. и др. Технологии психологической помощи в кризисных и чрезвычайных ситуациях: Учебно-методический комплекс. — СПб.: Изд-во РГПУ им. А. И. Герцена, 2008. — 249 с.
2. Декало Е. С. Психологические факторы и механизмы суицидогенеза как критерии суицидального риска и направленной профилактики/ И. А. Кудрявцева, Е. Э. Декало // Суицидология. — № 2.- г. Тюмень: Изд-во «Вектор Бук». — 2012. — с. 3–11
3. Ерышев О. Ф. Алкогольная зависимость. Формирование, течение, противорецидивная терапия. / О. Ф. Ерышев, Т. Г. Рыбакова. СПб.: Элби., 2002. — 192 с.
4. Ефремов В. С. Основы суицидологии. СПб-Диалект — 2004–480с.
5. Зотов М. В. Суицидальное поведение: механизмы развития, диагностика, коррекция. — СПб.: Речь, 2006–144 с.
6. Куташов В. А., Припутневич Д. Н., Заложных П. Б., Будневский А. В., Акцентуация личности у пациентов с аффективными нарушениями при внутренних болезнях // Системный анализ и управление в биомедицинских системах, 2013, Т. 12. № 4. С. 1160–1162.
7. Куташов В. А., Куташова Л. А., Депрессивные расстройства при различных хронических соматических заболеваниях // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. 2006. № 25. С. 24–27.
8. Куташов В. А. Влияние церебро-органических факторов на аффективные расстройства при некоторых психосоматических болезнях // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2005. Т. 4. № 4. С. 461–463.
9. Куташов В. А., Самсонов А. С., Будневский А. В., Припутневич Д. Н., Щербак Е. А. Интеллектуализация анализа распространенности депрессивно-тревожных расстройств в клинике внутренних болезней // Системный анализ и управление в биомедицинских системах, 2014, Т. 13. № 4. С. 993–996.
10. Куташов В. А., Чупеев А. Н., Черных О. Н., Разработка инструментальной системы классификационно-прогностического моделирования и интегральных оценок эффективности // Вестник Воронежского государственного технического университета. 2007. Т. 3. № 1. С. 149–151.
11. Куташов В. А., А. А. Глухов, Н. А. Степанян, А. И. Рог и др. Статистика в медицинских исследованиях. Монография. Воронеж. — 200 с.
12. Куташов В. А., Барабанова Л. В., Куташова Л. А. Современная медицинская психология. Воронеж, 2013. — 170 с.
13. Куташов В. А., Коротких Д. В. Психотерапия. Руководство. Том 1. Монография / Воронеж: ВГМА, 2014. — 729 с.
14. Куташов В. А., Кунин В. А., Куташова Л. А. Помощь лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением. Монография. Воронеж, 2013. — 224 с.
15. Куташов В. А., Львович Я. Е., Постникова И. В. Оптимизация диагностики и терапии аффективных расстройств при хронических заболеваниях. Монография. Воронеж, 2009. — 200 с.
16. Куташов В. А., Немых Л. С., Припутневич Д. Н. Клинические проявления алкоголизма. Методические рекомендации.- Воронеж, ВГМА, 2014. — 28 с.
17. Куташов В. А., Хабарова Т. Ю. Диагностика раннего употребления психоактивных веществ. Учебно-методическое пособие.- Воронеж, ВГМУ, 2015. — 152 с.
18. Нечипоренко В. В., Шамрей В. К. // Суицидология: вопросы клиники, диагностики и практики, Спб.: ВМедА, 2007. — 528с.
19. Самсонов А. С. Анализ распространенности депрессивных расстройств, выявление факторов риска суицидальных тенденций и профилактические меры противостояния негативному примеру // Врач-аспирант. — 2014. — № 6(67). — С. 59–69.
20. Самсонов А. С. Значение коррекции тревожных и депрессивных расстройств для лечения и профилактики метаболического синдрома // Прикладные информационные аспекты медицины: науч.-практ. журнал. — Воронеж, 2014. — Т.17. № 1. — С. 162–165.
21. Собчик Л. И. Метод цветовых выборов. Модифицированный цветовой тест Люшера. Практическое руководство. — СПб, Изд-во «Речь», 2001. М — 112 с.
22. Хабарова Т. Ю. Анализ современной системной коррекции депрессивных расстройств в психосоматической медицине [Текст] / Т. Ю. Хабарова // Молодой ученый. — 2015. — № 6. — С. 305–308.
23. Хабарова Т. Ю. Применение арт-терапии в лечении депрессивных и зависимых пациентов // Молодой ученый. — 2015. — № 4. — С. 107–111.
24. Taylor J., Tinklenberg J. R. Cognitive impairment and benzodiazepines // In: Meltzer, H.Y., ed. Psychopharmacology: The Third Generation of Progress. New York: Raven Press.- 1987.- P. 1449–1454.
