Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) входит в группу 10 основных причин смерти в мире по данным экспертов ВОЗ. Распространенность этой патологии составляет около 10 % в возрастных группах 40 лет и старше. За последние 20 лет заболеваемость ХОБЛ сместилась с 12-го на 5-е место, а смертность, обусловленная ХОБЛ, — с 6-го места на 2-е [1,2].
Прогрессирование болезни, лечебные и профилактические мероприятия, прогноз сильно зависят от сопутствующих экстрапульмональных заболеваний и состояний, на фоне которых протекает ХОБЛ.
Коморбидность при ХОБЛ представляет собой серьезную проблему, с которой сталкиваются медики, а в лечении коморбидных состояний особую важность приобретают вопросы выбора адекватного и безопасного применения комбинаций лекарственных препаратов [3,4,5].
На частоту визитов к врачу и госпитализаций у больных ХОБЛ могут оказывать влияние коморбидные заболевания, в том числе сахарный диабет (СД) и инсулинорезистентность [1,6]. По данным различных авторов, СД сочетается с ХОБЛ у 2–16 % больных [7,8,9,10]. Среди госпитализированных больных с ХОБЛ у 14 % выявлялся сахарный диабет [5,9].
Важные данные были опубликованы рабочей группой учёных из Испании по ХОБЛ с краткосрочным прогнозом при наличии экстрапульмональной патологии. При обследовании 606 пациентов, 594 мужчин (89,9 %), возрасте 72,6 лет у 63,4 % имела место артериальная гипертензия, у 35,8 % сахарный диабет, у 32,8 % хроническая сердечная недостаточность, у 20,8 % ишемическая болезнь сердца, анемии у 19,3 %, у 34 % дислипидемия; 4,5 % умерли в течение 3 месяцев [7,8].
В клинической практике часто встречаются пациенты, у которых сочетаются такие заболевания, как ХОБЛ, сердечно-сосудистая патология, рак лёгких, остеопороз, депрессия, сахарный диабет и метаболический синдром (МС).
В настоящее время СД и МС рассматриваются как одни из ведущих факторов риска быстрого прогрессирования и тяжелого течения ХОБЛ [10,11]. У больных ХОБЛ в сочетании с СД чаще возникают обострения: более 3 раз в год — у 53,8 % больных в сравнении с группой больных ХОБЛ без СД — 13,3 % [11,12].
Данные литературы свидетельствуют о недостаточном изучении проблемы взаимного влияния ХОБЛ и СД, МС [4,13,14].
В качестве основных причин смерти больных ХОБЛ сегодня указывают сердечно-сосудистые заболевания, рак легких и при тяжелой ХОБЛ — прогрессирование дыхательной недостаточности [1,8]. Больничная летальность у больных с обострением ХОБЛ достигает около 10 % [1,6].
К факторам риска летального исхода у больных ХОБЛ относят старческий возраст, значительное снижение легочных функций, состояние здоровья до поступления в блок интенсивной терапии, СД и МС [15,16,17].
Тяжесть течения и частота осложненных форм ХОБЛ у больных СД и МС прямо коррелирует с выраженностью СД и степенью его декомпенсации, распространенностью ангиопатий, гиперинсулинемией.
Изменения функции легких у больных СД, МС в сочетании с ХОБЛ характеризовались быстро прогрессирующими рестриктивными нарушениями.
Легочная гемодинамика у больных ХОБЛ и СД, МС изучалась с помощью транскутанной допплер — эхографии югулярной вены. Легочная гипертензия была более тяжелой у больных ХОБЛ в сочетании с СД 2 типа в сравнении с больными ХОБЛ [8,18].
СД затрудняет лечение больных ХОБЛ, особенно при терапии в период обострений. Наличие СД требует госпитализации больных ХОБЛ. Такие больные нуждаются в госпитализации, часто в БИТ, применении более мощных антибиотиков. Потенциальными возбудителями обострения в этом случае часто бывают антибиотикорезистентные микроорганизмы и энтеробактерии.
В одном из исследований было показано, что смертность была выше у пациентов с плохим гликемическим контролем, которые были госпитализированы с обострением ХОБЛ [3,5].
Риск послеоперационных осложнений у больных ХОБЛ и СД выше в сравнении с больными ХОБЛ без диабета. Диабет, использование стероидов — факторы риска гастроинтестинальных осложнений у пациентов с объемной резекцией легких по поводу эмфиземы [10,12].
В ряде исследований установлено, что ХОБЛ является фактором риска развития СД и МС. У 29,7 % пациентов симптомы ХОБЛ предшествовали диагнозу СД на 5,4 года, и у 8,4 % диагноз СД устанавливали при госпитализации [7,15,19]. У больных ХОБЛ риск развития сахарного диабета выше в 1,8 раза [20].
Исследования на животных показали, что гипоксия может вызывать резистентность к инсулину [14,16]. С другой стороны, снижение спирометрических показателей (ОФВ1) рассматривается как фактор риска развития СД [6,7,21].
Неблагоприятное взаимное влияние ХОБЛ и СД объясняют повышением уровня воспалительных медиаторов (ТНФ — α, ИЛ — 6, С — реактивного протеина) при ХОБЛ, которые считаются причиной инсулинорезистентности и СД 2 типа [9,17].
Метаболический синдром (МС), нарушение толерантности к глюкозе, гиперинсулинемия определяются у 57,5 % больных ХОБЛ [15,22]. По данным других исследователей, этот показатель составляет 44,6 %. При оценке отдельных компонентов МС выявлено, что абдоминальное ожирение наблюдается у 52,2 %, артериальная гипертония — у 77,2 %, гипергликемия — у 46,7 % больных ХОБЛ [7,19].
Клинически и экспериментально доказано, что течение ХОБЛ зависит от уровня маркеров системного воспаления, которое имеет первостепенное значение в патогенезе ХОБЛ в сочетании с МС. Уровень СРБ выше у пациентов с МС и ХОБЛ, чем при ХОБЛ, что отражает большую интенсивность системного воспаления у больных сочетанной патологией [16,17].
Присоединение МС усугубляет течение основного заболевания. У пациентов с индексом массы тела (ИМТ) более 30 наблюдается нарушение механики дыхания, обусловленное высоким стоянием купола диафрагмы, что способствует нарушению вентиляции легких, уменьшению глубины дыхания, нарушению мукоцилиарного клиренса.
Установлена обратная корреляционная зависимость между ОФВ1 и ИМТ (r=-0,36, р=0,02), а также индексом Тиффно и ИМТ (r=-0,39, р=0,01) [18,23].
Жировая ткань секретирует лептин, медиатор, усиливающий этерификацию жирных кислот в адипоцитах, аполипопротеин Е, липопротеинлипазу, а также цитокины, способствующие поддержанию системного воспаления. Установлено, что у больных с сочетанием ХОБЛ и МС чаще отмечаются жалобы на кашель с обильным отхождением слизисто-гнойной мокроты, отеки голеней и стоп, нарушение сна и головную боль, чем у пациентов с изолированным течением ХОБЛ. У пациентов с ХОБЛ и МС отмечается чаще диффузный цианоз (36,4 %), тахикардия (75 %), сухие разнокалиберные хрипы в легких (90,3 %), гепатомегалия и периферические отеки (36,5 %), участие в дыхании вспомогательных мышц (24,5 %). При проведении спирометрии зарегистрировано, что у больных сочетанной патологией регистрируются нарушения дыхания рестриктивного типа. Установлена взаимосвязь между формированием рестриктивных нарушений и ожирением. У 56 % больных сочетанной патологией выявлено обратимое усиление легочного рисунка, обусловленное воспалительной инфильтрацией стенок бронхов. Признаки перегрузки правых отделов сердца при электрокардиографии регистрируются у 29 % больных ХОБЛ и МС и у 11 % пациентов с изолированной ХОБЛ. Содержание интерлейкинов 6 (ИЛ-6) и 8 (ИЛ-8) коррелируют с частотой обострений и продолжительностью течения ХОБЛ (r=0,691, p<0,05; r=0,832, p<0,05 соответственно), а длительность сахарного диабета 2-го типа и нарушения толерантности к углеводам взаимосвязана с концентрацией тумор-некротического фактора (ФНО-α) (r=0,092, p<0,01), который является медиатором инсулинорезистентности [6,15].
В группе больных ХОБЛ и МС отмечается большая частота обострений ХОБЛ и их продолжительность, чем при ХОБЛ. Показано, что уровни триглицеридов, глюкозы крови натощак и С-реактивного белка в сыворотке положительно коррелируют с частотой обострений ХОБЛ [3,8,19].
При изучении параметров системного воспаления установлено, что при сочетании ХОБЛ и МС уровень ФНО-α на 38,3 %, ИЛ-6 — на 28 %, ИЛ-8 — на 38 % выше, чем у больных с изолированной патологией. Повышение уровня провоспалительных цитокинов объясняется гиперпродукцией данных веществ абдоминальной жировой тканью. При сочетанной патологии отмечается повышенное содержания в крови фибриногена и С-реактивного белка, что свидетельствует о высоком риске обострений ХОБЛ у таких пациентов [15,17,23].
Установлено, что при ХОБЛ и МС уровень адипонектина в плазме ниже, чем при изолированной ХОБЛ [18].
В многочисленных исследованиях было показано, что ишемическая болезнь сердца у больных ХОБЛ на фоне МС формируется в среднем на 9,8 лет раньше, чем при изолированной ХОБЛ. При сочетании ХОБЛ и МС чаще, чем при ХОБЛ, регистрировались различные нарушения ритма и проводимости: синусовая аритмия в ночное время — на 25,6 %, преходящие атриовентрикулярные и синоатриальные блокады — на 31,3 %, на 29,8 %. Аритмии регистрировали на фоне продолжительных (до 76,5±2,6 мин/сут) периодов ишемии миокарда, которые совпадали по времени с периодами ухудшения бронхиальной проходимости и наибольшего снижения сатурации крови (по данным пульсоксиметрии) [14,21].
При сочетании ХОБЛ и МС формирование кальциноза коронарных артерий происходит в более ранние сроки, чем у пациентов без МС. Присоединение МС к ХОБЛ увеличивает риск развития сердечно-сосудистых осложнений в 1,5 раза в возрасте 50–59 лет и в 3,5 раза в возрасте 40–49 лет по сравнению с больными изолированной ХОБЛ. У пациентов ХОБЛ в сочетании с МС острые нарушения мозгового кровообращения регистрировались на 12,3 % чаще, чем при отсутствии МС.
У больных ХОБЛ в сочетании с МС наблюдается дисбаланс оксидантно-антиоксидантных систем. При исследовании окислительной модификации белков и перекисного окисления липидов установлено, что у пациентов с сочетанием ХОБЛ и МС повышено содержание альдегид- и кетондинитрофенилгидразонов нейтрального и основного характера, диеновых конъюгатов, кетодиенов и сопряженных триенов, малонового диальдегида в плазме крови и эритроцитах по сравнению с больными изолированной ХОБЛ. Кроме того, отмечается снижение активности каталазы и уровня восстановленного глутатиона [10,12,23,24].
Остается плохо разработанным вопрос о лечении ХОБЛ на фоне МС и СД (глюкокортикостероидные гормоны оказывают неблагоприятное воздействие на уровень артериального давления, способствуют повышению глюкозы в крови) [5].
Имеются данные о благоприятном воздействии на уровень глюкозы ингибитора фосфодиэстеразы-4 — рофлумиласта. Установлено, что данный препарат уменьшает выраженность нарушения толерантности к глюкозе. На фоне лечения рофлумиластом, отмечается снижение массы тела у пациентов с ожирением, улучшение гликемического профиля у больных сахарным диабетом 2-го типа, улучшение ОФВ1 и качества жизни у пациентов, принимающих препарат, по сравнению с группой пациентов, получавших плацебо. Поскольку, рофлумиласт является противовоспалительным препаратом, а не бронходилататором, то должен использоваться совместно с бронходилататорами пролонгированного действия [17,18,25].
Данные факты, в свете ассоциации ХОБЛ с инсулинорезистентностью и повышенным риском развития СД 2 типа, делают актуальным исследования влияния рофлумиласта на механизмы развития СД [5]. У пациентов, страдающих СД и получавших рофлумиласт, не зафиксировано изменений уровня глюкозы в крови, как натощак, так и после приема пищи, или даже некоторое снижение уровней глюкозы [7,8].
Таким образом, имеющиеся на сегодняшний день данные, полученные в крупных клинических исследованиях на широкой популяции пациентов, свидетельствуют о большом потенциале рофлумиласта, нацеленного на лечение специфичного для ХОБЛ воспаления.
Лечение сахарного диабета у больных ХОБЛ проводится согласно стандартным эндокринологическим рекомендациям. При тяжелой форме ХОБЛ не рекомендуется снижение индекса массы тела менее 21 кг/м 2 [1,2].
Противовоспалительные свойства статинов, установленные в ряде исследований, оказывают благоприятное влияние на течение ХОБЛ и МС. Отмечено снижение уровня ультрачувствительного С-реактивного протеина в крови, нормализация липидного профиля и показателей гликемии у пациентов с ХОБЛ и атеросклерозом на фоне МС и СД при назначении аторвастатина и метформина дополнительно к базисной терапии [12].
В целом, в настоящее время определена важная роль коморбидных заболеваний и состояний, в том числе и сахарного диабета, в течении и исходах ХОБЛ. Смертность пациентов значительно выше у больных ХОБЛ, госпитализированных с обострением на фоне недостаточного гликемического контроля [18,23]. Однако особенности терапии ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом разработаны недостаточно, что обусловливает необходимость дальнейших исследований в этом направлении.
Литература:
1. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2011 г.) / Пер. с англ. под ред. А. С. Белевского. — М.: Российское респираторное общество, 2012. — 80 с.
2. Couillard A., Veale D., Muir J. F. Comorbidities in COPD: a new challenge in clinical practice // Rev Pneumol Clin. — 2011. — № 67(3). — P. 143–153.
3. Шойхет, Я. Н. Рентгенологические и допплерографические признаки поражения легких у больных сахарным диабетом / Я. Н. Шойхет, Е. А. Титова, В. К. Коновалов, Л. А. Титова // Казанск. мед. журн. — 2007. — № 6. — С. 532–536.
4. Шойхет, Я. Н. Особенности течения хронической обструктивной болезни легких у больных сахарным диабетом / Я. Н. Шойхет, Е. А. Титова, А. И. Алгазин, Т. А. Корнилова, И. П. Сокол, Е. М. Реуцкая, Е. М. Петаева, В. М. Стребкова, В. Н. Чиркова, Л. Э. Шульгина // Пульмонология. — 2008. — № 5. — С. 60–65.
5. Филатова Ю. И. Особенности клиники и терапии хронической обструктивной болезни легких на фоне метаболического синдрома / Ю. И. Филатова, М. В. Перфильева, А. В. Чернов // Молодой ученый. — 2014. — № 7. — С. 220–222.
6. Зарубина Е. Г., Карпечкина Ю. Л., Прохоренко И. О. Влияние метаболического синдрома на скорость формирования ИБС у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких // Вестник медицинского института РЕАВИЗ. — 2011. — № 1. — С. 27–33.
7. Теслинов И. В. Анализ особенностей личности и качества жизни у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких / И. В. Теслинов, О. Ю. Ширяев, А. В. Будневский, И. С. Махортова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. — 2008. — Т. 7. — № 4. — С. 910–912.
8. Провоторов В. М., Бильченко Л. И., Ромашов Б. Б. Особенности спектральной туссографии у больных бронхиальной астмой и сахарным диабетом // Пульмонология. — 2000. — № 2. — С. 56.
9. Park S. K., Larson J. L. Metabolic syndrome and associated factors in people with chronic obstructive pulmonary disease // West J Nurs Res. — 2014. — № 36(5). — P. 620–642.
10. Akpınar E. E., Akpınar S., Ertek S., Sayın E., Gülhan M. Systemic inflammation and metabolic syndrome in stable COPD patients // Tuberk Toraks. — 2012. — № 60(3). — P. 230–237.
11. Титова, Е. А. Сахарный диабет и болезни органов дыхания // Пульмонология. — 2003. — № 3. — С. 101–104.
12. Будневский А. В., Лукашев В. О., Пашкова О. В. Разворотнев А. В. Модель клинического течения хронической обструктивной болезни легких // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. — 2010. — Т.9. — № 1. — С. 209–213.
13. Киреев С. А., Рязанов А. С., Еременко Н. Н., Деменко Е. Г. ХОБЛ в сочетании с метаболическим синдромом: особенности клинических проявлений и лабораторные показатели системного воспаления // Биомедицина. — 2010. — № 4. — С. 40–45.
14. Küpeli E. et al. Metabolic syndrome is associated with increased risk of acute exacerbation of COPD: a preliminary study // Endocrine. — 2010. — № 38(1). — P. 76–82.
15. Рязанов А. С., Киреев С. А., Еременко Н. Н. Особенности клинического течения ХОБЛ при метаболическом синдроме: роль системного воспаления // Ожирение и метаболизм. — 2010. — № 2. — С. 49–51.
16. Stanciu S. at al. Are systemic inflammatory profiles different in patients with COPD and metabolic syndrome as compared to those with COPD alone? // Rom J Intern Med. — 2009. — № 47(4). — P. 381–386.
17. Рязанов А. С., Киреев С. А., Еременко Н. Н. Влияние индекса массы тела на параметры спирографии у больных ХОБЛ в сочетании с метаболическим синдромом // Биомедицина. — 2010. — № 4. — С. 119–121.
18. Ступницкая А. Я. Оксидантно-антиоксидантный статус больных хронической обструктивной болезнью легких, сочетающейся с метаболическим синдромом // Современная медицина: актуальные вопросы. — 2013. — № 23. — С. 37–45.
19. Алтухова Ю. В., Бурлачук В. Т., Трибунцева Л.В, Будневский А. В. Роль компьютерного регистра в оценке эффективности управления лечебно-диагностическим процессом у больных хронической обструктивной болезнью легких // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. — 2013. — Т.12. — № 3. — С. 618–621.
20. Алтухова Ю. В. Клиническая эффективность вакцинации больных хронической обструктивной болезнью легких в общей врачебной практике (семейной медицине) / Ю. В. Алтухова, Л. В. Трибунцева, А. В. Будневский, В. Н. Яковлев, А. М. Земсков // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. — 2012. — Т.11. — № 2. — С. 522–525.
21. Овчаренко С. И., Галецкайте Я. К. Эволюция глобальной инициативы по хронической обструктивной болезни легких и новый подход к противовоспалительной терапии // Лечащий врач. — 2014. — № 1. — С. 75–80.
22. Авдеев С. Н. Вопросы безопасности терапии рофлумиластом у пациентов с ХОБЛ // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. — 2013. — № 1. — С. 2–8.
23. Будневский А. В. Возможности комбинированной терапии при тяжелой хронической обструктивной болезни легких / А. В. Будневский, Г. Г. Прозорова, В. Т. Бурлачук, О. В. Пашкова, В. О. Лукашев В. О. // Практическая пульмонология. — 2010. — № 4. -С. 34–38.
24. Лукашев В. О., Будневский А. В., Лисова А. Н., Разворотнев А. В. Комплексная оценка эффективности лечебно-профилактических мероприятий у больных ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. — 2011. — Т. 10. — № 1. — С. 148–151.
25. Ноговицына А. С., Никитин А. В., Лукина И. В., Гречушенко М. Н., Колчева А. Н. Оценка эффективности применения аторвастатина и метформина на основании динамики маркеров системного воспаления у больных ХОБЛ с атеросклерозом на фоне метаболического синдрома (краткое сообщение) // Вестник новых медицинских технологий (электронный журнал). — 2013. — № 1.
