В статье представлен обзор литературы об основных направлениях исследований патофизиологических основ синдрома циклической рвоты.
Ключевые слова: синдром циклической рвоты, мигрень, митохондриальная дисфункция, нейроэндокринная дисфункция.
The article presents a review of the literature about the main directions of research of pathophysiological bases of cyclic vomiting syndrome.
Keywords: cyclic vomiting syndrome, migraine, mitochondrial dysfunction, neuroendocrine dysfunction.
Синдром циклической рвоты (СЦР) — заболевание с неизвестной этиологией и патогенезом, характеризующееся возвратными стереотипными эпизодами тошноты и рвоты продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней, чередующимися с периодами полного отсутствия каких-либо симптомов, обычно длящимися от нескольких недель до нескольких месяцев. При этом невозможно обнаружить какие-либо структурные или биохимические изменения, объясняющие тошноту и рвоту [1].
Синдром циклической рвоты, впервые описанный у детей в 1882 году Samuel Gee, встречается во всех возрастных категориях [2]. Описаны формы заболевания с началом в детском возрасте, переходящие в дальнейшем в мигренозные головные боли или продолжающиеся во взрослом состоянии в виде СЦР. Также возможен дебют СЦР во взрослом состоянии. Несмотря на сходство основных симптомов и характера течения заболевания у взрослых и у детей, СЦР с началом во взрослом состоянии имеет ряд особенностей, а также коморбидных расстройств, таких как мигрени, панические атаки и т. д. [3, 4].
Истинная распространенность синдрома циклической рвоты неизвестна, поскольку часто таким пациентам выставляется ложный диагноз — пищевая токсикоинфекция, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, острый гастроэнтерит и т. п. Страдающие этой патологией люди годами могут обследоваться и безуспешно лечиться, в том числе и хирургическими методами, по поводу несуществующих у них диагнозов.
В течении СЦР выделяют четыре периода:
1) межприступный период (от нескольких недель до нескольких месяцев)– симптомы отсутствуют;
2) продромальный период (от нескольких минут до нескольких часов) — пациент ощущает приближение приступа, возникает тошнота разной интенсивности, возможны боли в конечностях; однако часто приступный период начинается в ночное время, больные могут просыпаться от начавшейся рвоты;
3) приступный период — (от нескольких часов до нескольких дней, в среднем 3–6 дней) — характеризуется бледностью пациента, постоянной интенсивной тошнотой, многократной рвотой часто с примесью желчи и слизи, возможно появление крови при разрывах слизистой пищевода; также могут наблюдаться другие симптомы, такие как боли в животе, анорексия, головные боли, прострация и даже летаргия, повышенная чувствительность к яркому свету и звукам, диарея, лихорадка или гипотермия;
4) период выздоровления — прекращение рвоты и тошноты, появление чувства голода, возобновление способности принимать лекарственные средства per os [5].
Синдром циклической рвоты в настоящее время считается идиопатическим расстройством, поскольку этиология его до сих пор неизвестна. Существует несколько научных направлений, изучающих патофизиологические основы развития СЦР. Предлагаются следующие теории: мутации в генах митохондриальной ДНК, первичные расстройства гастроинтестинальной моторики, дисфункция вегетативной нервной регуляции. Отягощенный семейный анамнез по мигренозным головным болям выявляется у большинства пациентов с СЦР, что позволяет ученым предполагать, что СЦР может являться частью неизвестной наследуемой патологии. Ведущей теорией в настоящее время является предположение о том, что СЦР — это результат расстройства нейроэндокринных взаимодействий между головным мозгом и тонким кишечником.
Обращает на себя внимание крайне частая ассоциация СЦР и мигрени непосредственно у пациентов, страдающих синдромом циклической рвоты и/или наличие мигрени в их семейном анамнезе. В исследованиях показано, что у 39–87 % детей и 24–70 % взрослых с СЦР обнаруживается мигрень в качестве коморбидного состояния. На возможную общность этиопатогенетических механизмов указывает сходство второстепенной симптоматики обоих заболеваний: бледность, фотофобия, фонофобия, наклонность к летаргии и анорексии, а также хороший клинический эффект от противомигренозных фармакологических препаратов. Barlow G. F. в своих исследованиях показал частую трансформацию СЦР, развивающегося в детстве, при переходе во взрослое состояние в абдоминальные мигрени или мигренозные головные боли и обозначил это состояние как «периодический синдром». В отличие от пациентов, не имеющих ассоциации СЦР с мигренью, в этой группе пациентов чаще отмечается связь начала приступного периода с психоэмоциональным стрессом, социальная изоляция и выраженный ответ на терапию антимигренозными средствами [6].
Нарушение функции различных отделов желудочно-кишечного тракта — частый симптом митохондриальных болезней. Известно, что ухудшение состояния у пациентов с различными митохондриальными дисфункциями возникает в ответ на стрессовые ситуации, голод, острые инфекции. Все эти моменты также являются тригеррами и для приступов синдрома циклической рвоты. В одном из исследований была показана связь мутации в митохондриальной ДНК, клинически манифестировавшей митохондриальной энцефалопатией, с СЦР у детей. У пациентов во время приступных периодов СЦР обнаруживалось неспецифическое повышение лактата плазмы крови и неспецифические отклонения в анализах мочи на органические кислоты. На предположениях о митохондриальной дисфункции, как основной этиологической базе для развития СЦР, основаны попытки лечения пациентов L-карнитином, что оказывает у части пациентов хороший эффект для профилактики развития приступов СЦР [7].
Существует также научное направление, объясняющее развитие СЦР с позиций вегетативной дисфункции. Такие симптомы как лихорадка или гипотермия, бледность, летаргия, диарея и нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, возникающие в приступный период СЦР, несомненно, связаны с вегетативными влияниями. To J и коллеги выявили признаки симпатикотонии и наоборот снижение тонуса парасимпатической нервной системы у пациентов с СЦР по сравнению с пациентами контрольной группы при спектральном анализе вариабельности интервалов R-R. У взрослых пациентов с СЦР выявляется наклонность к ускоренной эвакуации содержимого желудка в межприступный период и наоборот замедленное прохождение пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку во время эпизодов СЦР, что также может свидетельствовать о вегетативной дисрегуляции [8].
И наконец, ведущее место среди теорий, объясняющих механизмы развития СЦР, занимает нейроэндокринное направление. Основное действие кортикотропин-релизинг фактора, продуцируемого гипоталамусом — стимуляция клеток аденогипофиза для выработки в них адренокортикотропного гормона (АКТГ) и активации надпочечников. Активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы во время эпизодов СЦР впервые была описана Wolf S. M. Sato T. и коллеги также описывали наблюдаемое ими повышение уровней АКТГ, катехоламинов в плазме крови и в моче, антидиуретического гормона у пациентов с СЦР во время приступного периода. [9, 10]. Кроме того, существует гипотеза, согласно которой кортикотропин-релизинг фактор является непосредственным медиатором в системе взаимодействия головного мозга и желудочно-кишечного тракта. Известно, что он вырабатывается в большом количестве в ответ на стресс. В опытах на животных показано, что кортикотропин-релизинг фактор непосредственно оказывает стимулирующее действие на тормозные нейроны в дорсальных ядрах вагуса, что приводит к резкому замедлению эвакуации пищи из желудка в кишечник, развитию тошноты и рвоты [11, 12].
Лечение синдрома циклической рвоты во многом остается эмпирическим и симптоматическим, так как в настоящее время нет единого мнения относительно этиопатогенеза этого заболевания. Немедикаментозные мероприятия включают рекомендации по изменению образа жизни, оптимизации диеты и режима питания, выявлению индивидуальных триггеров, провоцирующих начало приступного периода и избеганию их в дальнейшем. В литературе описаны следующие возможные триггеры СЦР: обострение хронического синусита, предменструальный синдром, аллергия, стресс, переедание или наоборот голодание, морская болезнь, продукты, содержащие большое количество тираминов — сыр, шоколад.
Медикаментозное лечение можно разделить на терапию острого (приступного) периода и терапию, направленную на предупреждение возникновения эпизодов тошноты и рвоты.
Для уменьшения и/или купирования тошноты и рвоты в приступный период используются такие противорвотные средства как прохлорперазин (компазин) и ондасетрон (зофран). Кроме того, с успехом используется терапия, направленная на седацию — лоразепам — анксиолитик с собственным противорвотным действием. В некоторых случаях эффективными оказываются противомигренозные средства. Помимо попыток непосредственного воздействия на тошноту и рвоту, должна проводиться коррекция возникающих водно-солевых расстройств и нутритивная поддержка, профилактика осложнений со стороны пищевода.
Вопрос о необходимости ежедневного приема лекарственных препаратов для профилактики развития приступов СЦР дискутируется. Однако большинством авторов признается необходимость такой терапии у пациентов с очень частыми эпизодами (чаще 1 раза в месяц), продолжительными (более 3 дней) и характеризующимися тяжелым течением с развитием осложнений и необходимостью стационарного лечения. Препаратами выбора для профилактического лечения СЦР являются ципрогептадин, пропранолол, амитриптилин, нортриптилин, вальпроаты, карбомазепин [5, 13, 14].
Литература:
1. Abell TL, Adams KA, Boles RG, Bousvaros A, Chong SK, et al. Cyclic vomiting syndrome in adults. Neurogastroenterol Motil. 2008;20:269–284.
2. Gee S. On fitful or recurrent vomiting. St Bartholomew Hosp Rev. 1882;18:1–6.
3. Fleisher DR, Gornowicz B, Adams K, Burch R, Feldman EJ. Cyclic vomiting syndrome in 41 adults: the illness, the patients, and problems of management. BMC Med. 2005;3:20.
4. Prakash C, Staiano A, Rothbaum RJ, Clouse RE. Similarities in cyclic vomiting syndrome across age groups. Am J Gastroenterol. 2001;96:684–688.
5. Sunku B, Li BUK. Cyclic vomiting syndrome. In: Guandalini S, ed. Textbook of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. London, United Kingdom: Taylor and Francis Group; 2004:289–302.
6. Barlow CF. The periodic syndrome: cyclic vomiting and abdominal migraine. In: Barlow CF, ed. Headaches and Migraine in Childhood. Clinics in Developmental Medicine. Philadelphia, PA: J. B. Lippincott; 1984:76–92.
7. Boles RG, Williams JC. Mitochondrial disease and cyclic vomiting syndrome. Dig Dis Sci. 1999;44:103S-107S.
8. To J, Issenman RM, Kamath MV. Evaluation of neurocardiac signals in pediatric patients with cyclic vomiting syndrome through power spectral analysis of heart rate variability. J Pediatr. 1999;135:363–366.
9. Wolfe SM, Adler R. A syndrome of periodic hypothalamic discharge. Am J Med. 1964;36:956–967.
10. Sato T, Uchigata Y, Uwadana N, Kita K, Suzuki Y, Hayashi S. A syndrome of periodic adrenocorticotropin and vasopressin discharge. J Clin Endocrinol Metab. 1982;54:517–522.
11. Tache Y. Cyclic vomiting syndrome: the corticotropin-releasing-factor hypothesis. Dig Dis Sci. 1999;44:79S-86S.
12. Tache Y, Martinez V, Million M, Wang L. Stress and the gastrointestinal tract III. Stress-related alterations of gut motor function: role of brain corticotropin-releasing factor receptors. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2001; 280:G173-G177.
13. Pareek N, Fleisher DR, Abell T. Cyclic vomiting syndrome: What a gastroenterologist needs to know. Am J Gastroenterol. 2007;102:2832–2840.
14. Безопасность новых антидепрессантов (на примере агомелатина) при терапии хронических соматических заболеваний / П. Б. Заложных, В. А, Куташов, Д. Н. Припутневич, А. В. Будневский // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2013. Т.12, № 4. С. 1064–1068.
