Депрессия — одна из наиболее часто встречающихся форм психической патологии, наблюдающаяся как в психиатрической, так и в общесоматической практике.
В диагностическом смысле термин 'депрессия' обозначает психическое заболевание, основным критерием которого являются аффективные нарушения. При этом следует иметь в виду, что депрессия присутствует в широком спектре нозологических единиц с различной этиологией и психопатологией. В связи с этим остается справедливой позиция Фрейда, предполагавшего существование комплементарных рядов причинных факторов, включая конституциональные и наследственные, даже при неврозах переноса. Поэтому понимание депрессии возможно лишь на основе дополняющих друг друга нейрофизиологических и психологических исследований, проводимых после тщательной клинической диагностики. [4].
По существующим прогнозам к 2020 году депрессия выйдет на второе место в мире среди причин нетрудоспособности и смертности, уступая лишь сердечно-сосудистым заболеваниям [1].
Частота поздних депрессий более чем в 2 раза превышает частоту депрессий в молодом возрасте. В старческом возрасте выраженные депрессии встречаются в 4–5 % случаев. По данным разных исследователей, до 10 % лиц в возрасте старше 65 лет страдают депрессиями. В домах престарелых, интернатах, пансионатах для пожилых и старых людей этот процент еще выше (20–30 %). Суицидальный риск при депрессиях позднего возраста составляет 25–45 %, что значительно выше по сравнению с частотой суицидов у депрессивных больных среднего возраста.
Распространенность депрессий в населении старших возрастных групп составляет, по данным разных исследователей, от 9 до 30 % [5]. Депрессия у больных ИБС встречается чаще, чем в популяции, составляя, по разным данным, 18–65 % [15].
По данным Н. П. Гарганеевой [7], с усилением тяжести течения стенокардии увеличивалась частота депрессивных расстройств. Так, у больных, относящихся ко II ФК, она составляла 32,3 %, к III ФК — 48 %, при прогрессирующей стенокардии — 63,6 %, а прогрессирование ИБС сопровождалось углублением депрессивной симптоматики.
Согласно обобщенным результатам нескольких отечественных исследований, среди больных ИБС доля пациентов с расстройствами депрессивного спектра (от 18 баллов и более по шкале CES-D) достигает 55,7 %. Достаточно велика и доля пациентов с психопатологически завершенными депрессивными состояниями (33,1 %) [8].
В Воронежской области в рамках проекта «Активное долголетие» у 200 жителей области было определено психологическое состояние с помощью двух психометрических шкал (HADS и шкала депрессии Бэка).
При проведении диагностики психологического состояния населения Воронежской области по шкале HADS были получены следующие результаты:
- клинически выраженная тревога/депрессия у лиц среднего возраста была выявлена у 35,71 % от общего числа обследованных нами жителей данной возрастной категории
- клинически выраженная тревога/депрессия у лиц старших возрастных групп была выявлена у 50 % обследованных
После этого лицам с клинически выраженной тревогой/депрессией мы предложили пройти тестирование по шкале Бэка, в результате которого мы получили следующие данные:
- среди лиц среднего возраста депрессия отсутствовала у 14,28 % обследованных, легкая депрессия наблюдалась у 28,57 %, средний уровень депрессии выявлен у 28,57 % и высокий уровень депрессии — у 28,57 %
- среди лиц старших возрастных групп отсутствие депрессии было выявлено у 12,5 % обследованных, средний уровень депрессии отмечался у 25 % и высокий уровень депрессии –у 62,5 %.
Наличие умеренной или тяжелой депрессии ассоциируется с повышенным риском развития инфаркта миокарда (ИМ) и смертности при ИБС [16], а также с ухудшением прогноза после острого коронарного события [17, 18].
У пациентов терапевтического профиля поздний возраст рассматривается как пиковый в отношении частоты депрессивных расстройств. Недостаточное выявление и, соответственно, не получение пациентом адекватного лечения, ведет к утяжелению проявлений депрессии и соматических расстройств, возрастанию потребности в длительном стационарном лечении, ухудшению качества жизни пациентов и их родственников, повышению риска развития деменции и суицидов.
Значение депрессии в качестве предиктора сердечно-сосудистых катастроф носит более акцентированный характер у больных с аритмиями, а также у пожилых пациентов с ИБС
Важно отметить, что негативное влияние на прогноз оказывает не только т. н. большая депрессия, но и депрессия легкой степени тяжести [6].
Как показали результаты исследования КООРДИНАТА, наличие депрессивной, тревожной и смешанной тревожно-депрессивной симптоматики у пациентов с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца при исходном обследовании в 1,5–2 раза увеличивало риск развития кардиоваскулярных катастроф и смерти от ишемической болезни сердца, сердечно-сосудистых заболеваний и всех причин [9].
В исследовании Heart Failure Adherence and Retention Trial (HART) было установлено, что депрессия является сильным предиктором повторных госпитализаций.
В наиболее длительном по продолжительности наблюдения исследовании, проведенном в течение 12 лет в медицинском центре университета Duke (США), было установлено, что депрессия ассоциировалась с повышенной смертностью от всех причин независимо от традиционных факторов риска. Соответственно, выживаемость больных имела обратную связь с выраженностью депрессии.
До сих пор недостаточно изученным остаётся вопрос о связи симптомов депрессии с нарушением систолической функции левого желудочка. По мнению ряда авторов, нарастание тяжести депрессии ведёт к увеличению функционального класса хронической сердечной недостаточности [10, 19].
У лиц пожилого возраста ИСАГ с проявлением аффективных расстройств происходит более выраженная структурная перестройка миокарда — его ремоделирование, возрастание доли эксцентрической гипертрофии ЛЖ и скрытой систолической дисфункции. Данные структурные изменения имеют определенную зависимость от длительности заболевания, степени повышения систолического АД, наличия депрессии и могут иметь неблагоприятное прогностическое значение. Выяснение указанных обстоятельств способствует более глубокой интерпретации патогенетических звеньев данной проблемы, оптимизации лечения, что имеет важное практическое значение [11].
При наличии депрессии у больных часто отмечаются вегетативные симптомы, такие как тахикардия, кардиалгии, запоры, лабильность артериального давления, диспептические расстройства, головные боли, нарушения сна и другие.
Все выше сказанное свидетельствуют о необходимости и полезности раннего скрининга пациентов старших возрастных групп с ИБС на наличие депрессии для своевременного назначения адекватного антидепрессивного лечения, что может улучшить результаты лечения ишемической болезни сердца и повысить качество жизни данной категории пациентов.
Существование у больных депрессии при жалобах исключительно соматического характера, в том числе, жалоб, характерных для ишемической болезни сердца, доказывается наличием у них слабо очерченных, но несомненных признаков депрессии в общей картине состояния, цикличности в усилении и уменьшении соматических расстройств, а также отсутствием соответствия между тяжестью субъективного состояния пациента и его объективным физическим статусом, неэффективностью терапии, направленной на лечение исключительно соматического заболевания. У них обнаруживается сходство имеющихся клинических проявлений с типичными симптомами депрессии.
Выраженность эмоциональных расстройств бывает различной. В легких слуаях больные жалуются на плохое настроение, подавленность, грусть, что сопровождается склонностью к сомнениям, неуверенностью в своем будущем, психической и физической утомляемостью. В тяжелых случаях появляется мучительное переживание сильнейшей тоски и отчаяния, чувство безысходности, бессмысленности жизни («витальная тоска») [2].
Часто лица, страдающие соматизированными депрессиями, обычно в течение длительного времени остаются вне поля зрения специалистов, т. к. у них имеют место невыраженность клинических проявлений, когда психопатологическая симптоматика во многом имитирует картину соматических расстройств. При этом они могут быть пациентами поликлиник, стационаров общего профиля, находиться на учете в этих учреждениях с самыми различными диагнозами и не получают квалифицированной помощи. Из этого вытекает необходимость ранней диагностики рассмотренных расстройств, адекватного подбора медикаментозных средств в сочетании с психотерапией, что обеспечивает достижение лечебного эффекта и помогает проведению реабилитационных мероприятий.
Имеются убедительные данные о том, что депрессия ухудшает прогноз у больных с хронической сердечной недостаточностью и повышает частоту повторных госпитализаций. Анализ результатов 8 когортных исследований показал, что депрессия повышала риск летального исхода у больных с хронической сердечной недостаточностью в 2,1 раза (95 % ДИ 1,7–2,6) за период наблюдения от 6 мес. до 4 лет [20]. При этом различия по летальности между больными с депрессией и её отсутствием были высоко достоверны через 1, 2 и 3 года наблюдения.
По данным Ф. И. Белялова и соавт. [12], даже у пациентов с диагностированной нестабильной стенокардией снижение качества жизни связано в большей степени с тревогой и депрессией, чем с соматическими факторами (изменения электрокардиограммы, уровень тропонина Т, глюкозы и холестерина).
Весьма существенным негативным фактором является то, что наличие депрессии статистически значимо ухудшает качество жизни больных сердечной недостаточностью [10].
В лечении депрессивных расстройств применяются как нефармакологические (психотерапия, дозированная физическая нагрузка), так и фармакологические (применение антидепрессантов) методы.
Блюменталь в исследовании SMILE- показал, что физические упражнения так же как и медикаментозная терапия, эффективны в редукции депрессии. Исходя из общих физиологических механизмов, объединяющих депрессию и ИБС, понятно, что есть мишени для физических тренировок, но большой доказательной базы в данном направлении нет [21].
Основой терапевтических мероприятий является применение антидепрессантов [1].
Лечение депрессии фармакологические средствами не только редуцирует клинические симптомы, но и способно снижать выраженность субклинического воспаления [23], что может быть эффективным в лечении ишемической болезни сердца.
На данный момент существует большой выбор антидепрессантов. Основными классами антидепрессантов, применяемых в клинической практике, являются следующие:
- трициклические антидепрессанты (ТЦА),
- селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС),
- ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН),
- ингибиторы моноаминооксидазы (МАО).
Выбор антидепрессанта проводят с учетом спектра его психотропной активности и преобладающей симптоматики (тревожной или адинамической), соматического состояния больного и противопоказаний к применению препарата, сопутствующей медикаментозной терапии, назначенной в связи с наличием хронических соматических заболеваний, возможных нежелательных лекарственных взаимодействий препаратов [1].
Благоприятное соотношение эффективности и безопасности препаратов группы СИОЗС, позволяет рассматривать их как препараты выбора в гериатрической практике.
Также селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) предпочтительны в терапии постинфарктых пациентов в связи с безопасностью и эффективностью. СИОЗС улучшают течение депрессии, однако работ об улучшении кардиального прогноза не найдено [24, 25].
СИОЗС считают безопасными для кардиологических пациентов, однако анализ ряда исследований описывает высокий плацебо эффект у пациентов с депрессией, возникшей впервые после ИМ [22].
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что препарат флувоксамин (феварин) является довольно эффективным и безопасным антидепрессантом в терапии поздневозрастных депрессий, включая больных с сопутствующей соматической патологией. Этот препарат оказался эффективным при различных депрессиях: тревожной, тоскливой и апатоадинамической. Показанная высокая эффективность, быстрое наступление терапевтического эффекта, широкий спектр антидепрессивной активности, значительный размах терапевтического окна, отсутствие значимых побочных эффектов позволяют рассматривать феварин в качестве эффективного антидепрессанта для лечения депрессий позднего возраста в виде монотерапии [14].
При наличии у пациентов нарушений сна на фоне депрессивных расстройств хороший эффект оказывает применение препарата Триттико. Прием Триттико в дозе 150 мг в сутки больными депрессивным расстройством непсихотического уровня с нарушениями сна приводит к купированию проявлений основного заболевания (депрессии), снижению уровня тревоги, улучшению субъективной оценки качества ночного сна.
Положительная динамика субъективных показателей сна, проявлений депрессии и тревоги на фоне лечения наблюдается уже через 7 дней приема Триттико, в последующие 35 дней отмечается дальнейшее улучшение этих показателей [13].
Литература:
1. Психиатрия: справочник практического врача/под ред. проф. А. Г. Гофмана. — 2-е изд., перераб. — М.: МЕДпресс-информ, 2010. — 608с.:ил.
2. Ширяев О. Ю., Гречко Т. Ю., Подвигин С. Н., Мищук Ю. Е., Пивоварова Т. Е. Частная психиатрия. Учебное пособие для студентов. — Воронеж, 2011–278с.
3. Ширяев О. Ю., Гречко Т. Ю., Семенова Е. А, Ларских М. В., Ларских С. В. Коморбидные психические расстройства: преодоление психосоматического дуализма. Методические рекомендации для врачей, студентов, клинических ординаторов, интернов. — Воронеж, 2012–209с.
4. Психоаналитические термины и понятия под редакцией Барнесса Э. Мура и Бернарда Д. Файна Перевод с английского А. М. Боковикова, И. Б. Гриншпуна, А. Фильца под редакцией А. М. Боковикова, М. В. Ромашкевича — М.: Независимая фирма «Класс», 2000. — 304 с. — (Библиотека психологии и психотерапии, вып. 79).
5. Кинкулькина М. А. Лечение тяжелых эндогенных депрессий феварином (флувоксамином) / М. А. Кинкулькина // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2007. — Т.9, № 4 — С. 39–44.
6. Е. С. Акарачкова, О. В. Котова, И. В. Рябоконь Депрессия и инсомния у пациентов с ИБС// Медицинский совет 2014, № 11. — С. 50–54.
7. Гарганеева Н. П. Новая стратегия многофакторной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами в условиях психосоциального стресса. Русский медицинский журнал. 2008; 16 (26): 8–15.
8. Васюк Ю. А., Довженко Т. В., Школьник Е. Л., Ющук Е. В. Депрессия и хроническая сердечная недостаточность при сердечно-сосудистых заболеваниях. М., 2008.
9. Программа КООРДИНАТА (клинико-эпидемиологическая программа изучения депрессии в кардиологической практике у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца): результаты терапевтической части многоцентрового исследования / Е. И. Чазов [и др.] // Тер. арх. 2006. Т. 78. № 4.С.38–44.
10. Петрова Н. Н. Психосоматические аспекты хронической сердечной недостаточности / Н. Н. Перова, А. Э. Кутузова // Псих. расстройства в общей медицине.- 2011.-№ 2.- С.23–28.
11. Н. Х. Хамидов, С. А. Умарова, Н. М. Шаропова Структурно-функциональное состояние миокарда у больных изолированной систолической артериальной гипертонией пожилого возраста с коморбидной депрессией// Здравоохранение Таджикистана № 4, 2014. с. 61–68.
12. Белялов Ф. И., Мальцева Л. Е., Ягудина Р. Н. Связь тревоги и депрессии с качеством жизни у пациентов с нестабильной стенокардией. Психические расстройства в общей медицине. 2010; 4: 21–3.
13. Применение Триттико (тразодона) для лечения нарушений сна при депрессии: результаты мультицентрового исследования — М. Г. Полуэктов, Я. И. Левин, В. А. Михайлов, С. Л. Бабак3, К. Н. Стрыгин. — Неврология и психиатрия Спецвыпуск «Сон и его расстройства»№ 12, 2013, С.82–90.
14. Поздневозрастные депрессии и особенности вмешательства при них. П. О. Бомов, И. В. Городошникова, М. В. Дворниченко, А. А. Шипилова., 2013. С. 41–43
15. Course of depressive symptoms after myocardial infarction and cardiac prognosis: a latent class analysis / K. I. Kaptein [et al.] // Psychosom Med.. — 2006. — Vol. 65, № 5. — Р.662–668.
16. Van der Kooy K., van Hout H., Marwijk H., Marten H. et al. Depression and the risk for cardiovascular diseases: systematic review and meta-analysis. Int. J. Geriatr. Psychiatry. 2007; 22: 613–26
17. Burg M. M., Abrams D. Depression in chronic medical illness: The case of coronary heat disease. J. Clin. Psychol. 2001; 57 (11): 1323–37.
18. Frasure–Smith N., Lesperance F., Talajic M. Depression and 18-month prognosis after myocardial infarction. Circulation. 1995; 91: 999–1005.
19. Treating depression in coronary artery disease and chronic heart failure: what's new in using selective serotonin re-uptake inhibitors? / I. Paraskevaidis [et al.] // Cardiovasc. Hematol. Agents Med. Chem.- 2012.- Vol. 10, N2.- P. 109–115.
20. Depression in Heart Failure. A Meta-Analytic Review of Prevalence, Intervention Effects, and Associations With Clinical Outcomes / Т. Rutledge [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. 2006. Vol. 48. No. 8. P. 1527–1537.
21. Exercise and Pharmacotherapy in the Treatment of Major Depressive Disorder / J. A. Blumenthal [et al.] // Psychosomatic Medicine. — 2007. — Vol. 69, № 7. — Р.587–596.
22. Sertraline treatment of major depression in patients with acute MI or unstable angina / A. H. Glassman [et al.] // JAMA. — 2002. — Vol. 288, № 6. — Р.701–709
23. Exercise treatment for depression: efficacy and dose response / A. L. Dunn [et al.] // Am. J. Prev. Med. — 2005.- Vol. 28.- P. 1–8.
24. Effect of sertraline on the recovery rate of cardiac autonomic function in depressed patients after acute myocardial infarction / A.
25. Effects of Antidepressant Medication on Morbidity and Mortality in Depressed Patients After Myocardial Infarction / C. B. Taylor [et al.] // JAMA Psychiatry. — 2005. — Vol. 62, № 7. — Р.792–798.
