При беременности распространенность аритмий увеличивается не только у женщин с заболеваниями сердца, но и у пациенток без кардиоваскулярной патологии в анамнезе [1]. По данным литературы, нарушения ритма наблюдают у 15,7 % беременных и рожениц, 43 % которых составляют функциональные аритмии. У женщин с нарушениями ритма чаще встречаются осложнения беременности, даже при отсутствии органической патологии сердца [2]. Физиологические изменения во время беременности могут предрасполагать к возникновению аритмий, в том числе, фибрилляции предсердий (ФП), и способствовать увеличению заболеваемости и смертности от осложнений, таких как сердечная недостаточность [3] и отек легких [4]. Механизмы развития аритмий включают гемодинамические, гормональные и функциональные изменения, происходящие при беременности. У беременных повышается уровень хорионического гонадотропина и эстрогена. Вследствие высокого содержания катехоламинов в крови и увеличения чувствительности адренорецепторов возникает чрезмерная активация симпатической нервной системы [5]. На возникновение аритмий также влияет увеличение мышечной массы миокарда на 10–30 % вследствие физиологической гипертрофии, увеличение частоты сердечных сокращений на 10–15 ударов в минуту, увеличение объема крови на 40–50 %. Кроме того, повышение уровня эстрогенов, тиреотропного гормона и гормонов щитовидной железы способствуют увеличению возбудимости миокарда [1].
Впервые возникшая ФП является относительно редким, но опасным осложнением беременности [6]. ФП чаще развивается при заболеваниях сердца (врожденные и приобретенные пороки сердца, кардиомиопатии и т. д.) или других органов (хронические болезни легких, тиреотоксикоз и др.) [7]. Также развитию ФП у беременных женщин могут способствовать метаболические нарушения, такие как электролитный дисбаланс [8]. Если данное нарушение ритма было диагностировано ранее, при беременности в 52 % случаев происходят рецидивы [9]. Кроме того, в литературе описаны примеры ФП, возникшей впервые во время беременности у женщин без сердечной патологии [3,6,10], а также случай обнаружения саркоидоза с вовлечением сердца, проявившегося ФП, впервые возникшей при беременности [11]. Кроме того, описан клинический пример повторяющихся эпизодов ФП у пациентки в течение последовательных беременностей [12].
Впервые выявленная ФП во время беременности способствует увеличению смертности и заболеваемости матери и плода при отсутствии своевременного лечения [6]. Вследствие высокой частоты сердечных сокращений возможно развитие серьезных гемодинамических нарушений и у матери, и у плода [7]. Беременные женщины с ФП относятся к группе повышенного риска системной эмболии [8], так как при беременности отмечается повышение активности прокоагулянтных факторов и снижение антикоагулянтов крови. При данном состоянии возникновение аритмий, сопровождающихся нарушениями гемодинамики, увеличивает риск тромбоэмболических осложнений [1]. Ассоциированные с беременностью тромбозы являются значимой причиной заболеваемости и смертности. Антикоагулянтная терапия является важным компонентом управления тромботическими состояниями при беременности, но может приводить к осложнениям как у матери, так и у плода [13].
Существуют несколько основных направлений в лечении ФП: установление причины нарушения ритма и воздействие на модифицируемые факторы, контроль частоты сердечных сокращений, купирование и предупреждение рецидивов аритмии, профилактика тромбоэмболических осложнений. Основными стратегиями медикаментозного лечения являются: «ритм-контроль» (электроимпульсная терапия или фармакологическая кардиоверсия с последующим профилактическим антиаритмическим лечением) и «частота-контроль» (только назначение препаратов, которые влияют на проводимость в атриовентрикулярном узле, но без купирования приступов аритмии (кроме осложненного течения ФП)), при этом проведение антитромботической терапии является обязательным в обоих случаях. Тактика лечения определяется индивидуально, ориентируясь на конкретную клиническую ситуацию (тяжесть аритмии, эффективность, переносимость и безопасность антиаритмических препаратов) [7]. При решении вопроса о выборе лекарственного препарата учитывают: тератогенное действие, влияние на сократительную функцию матки, возможность ухудшения маточно-плацентарного кровотока, влияние на процесс адаптации новорожденного [14], сопутствующую терапию [7]. Кроме того, следует учитывать особенности фармакодинамики и фармакокинетики лекарственных средств при беременности [15]. Первоначально необходимо использовать наименьшую рекомендованную дозу и осуществлять регулярный мониторинг клинического состояния матери и плода. При беременности затруднено поддержание терапевтического уровня лекарственных средств, т. к. у данных пациенток имеется тенденция к уменьшению концентрации препаратов вследствие повышенного объема распределения и увеличенного метаболизма лекарств [4,15], повышения скорости выведения препаратов из-за усиления почечного кровотока, уменьшения или увеличения концентрации лекарств в крови вследствие изменений желудочной секреции и кишечной моторики и, соответственно, всасывания препаратов в желудочно-кишечном тракте [15].
Иногда антиаритмические лекарственные средства применяют для лечения нарушений ритма плода, а не матери. В этом случае дозы препаратов необходимо подобрать таким образом, чтобы обеспечивать терапевтическое действие у плода, не вызывая проаритмогенного действия и других нежелательных эффектов у матери [16].
Рекомендации по лечению ФП при беременности включают I, IIa, IIb классы. Класс I: проведение электрической кардиоверсии показано при нестабильной гемодинамике вследствие аритмии и безопасно в любом триместре беременности; антитромботическая терапия показана всем пациенткам с ФП при высоком риске тромбоэмболических осложнений, кроме идиопатической ФП, выбор препарата (низкомолекулярный гепарин, нефракционированный гепарин или варфарин) зависит от срока беременности; применение антагонистов витамина К рекомендуется начинать со второго триместра, а заканчивать за 1 месяц до родов; в первом триместре и в течение последнего месяца беременности рекомендовано подкожное введение низкомолекулярного гепарина, альтернативой является нефракционированный гепарин, назначаемый в дозе, достаточной для удлинения активированного частичного тромбопластинового времени в 1,5 раз по сравнению с контрольным значением. Класс IIa: с целью урежения частоты желудочковых сокращений рекомендованы недигидропиридиновые антагонисты кальция и бета-адреноблокаторы, при этом назначение β-адреноблокаторов в первом триместре беременности должно быть ограничено вследствие возможного отрицательного влияния на плод. Класс IIb: при имеющихся показаниях для урежения частоты сокращений желудочков, если β-адреноблокаторы и недигидропиридиновые антагонисты кальция противопоказаны, то возможно применение дигоксина.
Для урежения частоты желудочковых сокращений при отсутствии эффекта от монотерапии возможно назначение комбинации дигоксина с β-адреноблокатором или верапамилом перорально. Нельзя применять сочетание β-адреноблокатора с верапамилом и/или дилтиаземом [7].
Проводилось ретроспективное исследование ассоциации между воздействием β-блокаторов во время беременности, риском рождения детей малого гестационного возраста, преждевременных родов и перинатальной смертности в общенациональной когорте. Обнаружена связь между приемом данных препаратов и вышеуказанными осложнениями. Авторы обнаружили аналогичные профили риска при приеме лабеталола и других β-блокаторов [17]. По данным других исследователей, бетаксолол в дозе 5–20 мг в сутки является эффективным и безопасным средством и способствует купированию пароксизмов фибрилляции-трепетания предсердий в 68 % случаев [18].
При отсутствии сердечной недостаточности возможно проведение фармакологической кардиоверсии новокаинамидом, перед данной процедурой рекомендовано урежение частоты сердечных сокращений при тахиформе ФП [7].
При изучении течения беременности у женщин с имплантируемыми кардиовертерами-дефибрилляторами установлено, что беременность не оказывает влияния на функционирование данных устройств, а их использование не связано с неблагоприятными исходами беременности [19].
Необходимость профилактической терапии при ФП рекомендовано рассматривать индивидуально, учитывая возможный положительный эффект (устранение или уменьшение пароксизмов) и потенциальную опасность для плода [1]. C целью профилактики рецидивов ФП у пациенток с артериальной гипертензией без гипертрофии миокарда, а также при отсутствии органической патологии сердца применяют флекаинид, пропафенон, соталол.
У больных с систолической дисфункцией левого желудочка (систолическая сердечная недостаточность или фракция выброса левого желудочка менее 40 %) рекомендован выбор стратегии «частота-контроль», а применение антиаритмических препаратов IА, IC классов и соталола противопоказано в связи с ухудшением прогноза для жизни.
Следует отметить, что при беременности не рекомендуется применение дронедарона, а также новых пероральных антикоагулянтов (ривароксабан, дабигатран, апиксабан) [7].
Кроме того, беременным с нарушениями ритма рекомендуется проведение комплексной микроциркуляторной терапии, направленной на улучшение реологических свойств крови и маточно-плацентарного кровотока, профилактику и лечение осложнений, таких как гестоз и угроза прерывания беременности [14].
Литература:
1. Киношенко К. Ю. Лечение аритмий при беременности // Медицина неотложных состояний. — 2012. — № 4 (43). — С. 118–122.
2. Абдрахманова А. И., Маянская С. Д., Сердюк И. Л. Нарушение сердечного ритма у беременных // Режим доступа: http://pmarchive.ru/narushenie-serdechnogo-ritma-u-beremennyx (Дата обращения: 15.07.15).
3. Brown К., Thirumalaikumar L. Maternal Medicine Posters. New onset atrial fibrillation (AF) in pregnancy // Arch Dis Child Fetal Neonatal E. — 2012. — № 97.
4. Adamson D. L., Nelson-Piercy C. Managing palpitations and arrhythmias during pregnancy // Heart. — 2007. -№ 93. –Р. 1630–1636.
5. Мангушева М. М., Руднева Т. В., Якупова С. П., Шамсутдинова Н. Г., Шамеева Л. С. Нарушения ритма сердца и проводимости у беременных. Клиническое наблюдение // Практическая медицина. — 2013. — Т.1, № 1–2 (69). — С. 59–62.
6. White S., Welch J., Lawrence H. Brown The Unexpected Pitter Patter: New-Onset Atrial Fibrillation in Pregnancy // Case Reports in Emergency Medicine. — 2015, 4 pages.
7. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности. Российские рекомендации // Российский кардиологический журнал. — 2013. — № 4(102). — Приложение 1.
8. Heart disease and pregnancy. Arrhythmia. (Available at: WWW.HEARTDISEASEANDPREGNANCY.CO. — Accessed 15.07.15)
9. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ, 2012 г. // Российский кардиологический журнал. — 2013. — № 4(102). — Приложение 3.
10. DiCarlo-Meacham A., Dahlke J. Atrial fibrillation in pregnancy // Obstet Gynecol. -2011. -№ 117. — P. 489–492.
11. Ertekin E., Moosa S., Roos-Hesselink J. W., Sliwa K. Two cases of cardiac sarcoidosis in pregnant women with supraventricular arrhythmia // Cardiovasc J Afr. — 2015. — № 26(2). — Р. 96–100.
12. Sengheiser C.J., Channer К. С. Recurrent atrial flutter and fibrillation in pregnancy // BMJ Case Rep. — 2011 (Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3109757.- Accessed 15.07.15).
13. Goland S., Elkayam U. Anticoagulation in pregnancy // Cardiol Clin. — 2012. — № 30(3). — Р. 395–405.
14. Питиримова О. А. Принципы ведения беременности и родов у женщин со сложными формами нарушения сердечного ритма // Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата мед. наук. — Москва, 2008. — 25 с.
15. Цеденова Е. А. Фармакотерапия нарушений сердечного ритма у беременных // Лечебное дело. — 2011. — № 4. — С. 18–29.
16. Ушкалова Е. А. Лечение сердечных аритмий во время беременности // Фарматека. — 2003. — № 6(69). — С. 80–87.
17. Meidahl Petersen K., Jimenez-Solem E., Andersen J. T. et al. β-Blocker treatment during pregnancy and adverse pregnancy outcomes: a nationwide population-based cohort study // BMJ Open. — 2012 (Available at: http://bmjopen.bmj.com/content/2/4/e001185.full. — Accessed 15.07.15).
18. Фролов А. И., Сычев О. С., Пелех Н. В. Применение бета-блокаторов для лечения нарушений ритма сердца у беременных при длительном наблюдении. — Режим доступа: http://m-l.com.ua/?aid=378 (Дата обращения: 16.07.15)
19. Boulé S., Ovart L., Marquié C. et al. Pregnancy in women with an implantable cardioverter-defibrillator: is it safe? // Europace. — 2014. — № 16. — Р. 1587–1594.
