Сегодня научно обоснована и широко распространена методология медикаментозного лечения ИЛАГ — заболевания, по мнению ряда ученых (Е. Н. Амосова, И. К. Есипова, Ф. З. Меерсон, В. В. Парин и др.), не связанного с сердечной или легочной патологией, в основе которого лежат органические изменения в мелких легочных сосудах, приводящие к повышению легочно-сосудистого сопротивления и давления в малом круге кровообращения [1].
Над проблемой диагностики и лечения данного заболевания работают современные отечественные и зарубежные ученые (Авдеев С. В., Алекси-Месхешвили В. В., Архипова О. А., Волков А. В., Волков Р. В., Волкова Т. Г., Горбатых Ю. Н., Горбачевский С. В., Ефименко В. Г., Иванов С. Н., Кобаль Е. А., Мартынюк Т. В., Наконечников С.Н, Чазова И. Е. Чернявский А. М., Чернявский М. А., Чучалин А. Г., Школьникова М. А., Beghetti M., Berger R., Humpl T., Launay D., Le Pavec J., Sitbon O., и др.)
Суть медикаментозного лечения заключается в приеме химических препаратов, результатом воздействия которых является расслабление гладкой мускулатуры стенки сосудов легких, чему способствуют действующие вещества препаратов, назначаемых при ИЛАГ. Среди современных наиболее распространены препараты, к основным действующим веществам которых относятся силденафил и бозентан.
Силденафил — мощный селективный ингибитор цГМФ-специфической ФДЭ-5. Этот фермент разрушает цГМФ, что препятствует выходу кальция из клетки и, соответственно, ее расслаблению. Ингибируя ФДЭ-5, силденафил, способствует расслаблению гладкой мускулатуры сосуда и расширению просвета.
При введении бозентана происходит его конкурентное связывание с рецепторами эндотелина ET1 в гладкой мускулатуре сосудов легких, что препятствует их сужению и росту слоя гладкой мускулатуры.
На основании изучения действия этих веществ учеными выведены линия силденафила — «Динамико»; «Виагра»; «Ревацио» (Barst R. J., Maislin G., Fishman A. P. 1999; Abrams D., Schulze-Neick I., Magee A. G. 2000; Prasad S., Wilkinson J., Gatzoulis M. A. 2000; Ichinose F., Erana-Garcia J., Hromi J. et al. 2001; Bharani A., Mathew V., Sahu A. et al. 2003; Carroll W. D., Dhillon R. 2003; Cremers B., Bohm M. 2003; Garcia Martinez E., Ibarra De La Rosa I., Perez Navero J. L. et al. 2003; Launay D., Sitbon O., Le Pavec J. 2010) и препарат, действующим веществом которого является бозентан — «Траклир» (неселективный антагонист ЕТ-1 и ЕТ-2) (Мартынюк Т. В., Коносова И. Д., Чазова И. Е. 2003; Ahmadi-Simab K., Lamprecht P., Hellmisch B. 2004; Apostolopoulou S. C., Manginas A., Cokkinos D.V 2007; Akagi S., Matsubara H., Miyaji K. 2008; Мартынюк Т. В., Наконечников С. Н., Чазова И. Е. 2009; Мартынюк Т. В., Архипова О. А., Кобаль Е. А. 2011).
Об интенсивной разработке новых лекарственных препаратов для лечения больных ИЛАГ — амбризентан, тадалафил, варденафил, риоцигуат — свидетельствует ряд статей (Гущина Ю. Ш., Мартынюк Т. В., Наконечников С. Н., Новикова И. М., Рунихина Н. К., Ушкалова Е. А., Чазова И. Е. и др.) [4, 7, 8, 10].
Однако, вместе с тем, в современных публикациях недостаточно отражена проблема использования ресурсов организма больного ИЛАГ в процессе реабилитации и лечения, основанных на условнорефлекторной деятельности организма человека в процессе преодоления данного заболевания.
Со времен академика И. П. Павлова вопросу физиологического влияния процессов, происходящих в коре больших полушарий на системы органов, в частности, на сердечно-сосудистую систему, посвящены многочисленные исследования. И в настоящее время он продолжает вызывать интерес у современных ученых. Так, в опытах профессора А. И. Смирнова по изучению отражения на сердечной деятельности любых изменений в коре головного мозга, и в частности процессов выработки условных рефлексов у животных, было обнаружено, что через 20–30 сочетаний условного раздражителя с введением морфина вырабатывается условный рефлекс на изменение в работе сердечно-сосудистой системы, отражающийся на характеристиках ЭКГ. Показатели ЭКГ животных при знакомом условном сигнале и введении воды изменялись точно так же, как и при введении морфина [9]. Это наблюдение и описанный факт результатов психофизиологического опыта позволяет нам выдвинуть предположение о возможности формирования условных рефлексов, влияющих на работу сердечно-сосудистой системы человека.
Кроме того, проводились опыты с полным двусторонним удалением обоих полушарий мозга, которое не привело к каким-то выраженным изменениям в работе сердечно-сосудистой системы, что доказывает отсутствие непосредственной регуляции работы этой системы со стороны конечного мозга. Но с другой стороны, электрическая стимуляция участков лобной и теменной областей коры ведет к изменениям АД в результате сужения или расширения сосудов, причем, в зависимости от параметров раздражения, стимуляция одних и тех же точек может вызвать как вазоконстрикцию, так и вазодилатацию, что в очередной раз доказывает влияние процессов, происходящих в коре головного мозга, на работу сердечно-сосудистой системы и, как следствие, состояние испытуемого.
Влияние коры больших полушарий на сердце связано с высшей нервной деятельностью человека — реализацией эмоциональных, поведенческих реакций и условных рефлексов. Последние могут образовываться на основе сопряженных кардиальных рефлексов. Условнорефлекторные реакции сердца являются составной частью сложных поведенческих рефлексов. У человека эти реакции могут быть вызваны и словесными раздражителями (речевыми сигналами) в том числе [3].
Полученные данные свидетельствуют, что процессы, происходящие в коре больших полушарий головного мозга, в том числе в нейронных контурах условных рефлексов, оказывают сильное действие на организм в целом и сердечно-сосудистую систему в частности. Это, в свою очередь, позволяет выдвинуть гипотезу о возможности активизации ресурсов организма больного ИЛАГ на основе выработки условных рефлексов, положительно влияющих на жизнь пациента в послеоперационный период и оказывающих существенное влияние на улучшение качества жизни больного ИЛАГ.
Настоящее исследование, направленное на проверку выдвинутой гипотезы, носит лонгитюдный характер (период наблюдения охватывает 2011–2015 годы). Оно проводилось на основании использования методов интроспекции, самонаблюдения и рефлексии состояний одного пациента (автора исследования) с диагнозом «идиопатическая легочная гипертензия», установленном специалистами ОЛГ НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН в сентябре 2011 года. 29.09.2011 была проведена операция стентирование межпредсердного сообщения стентом 36 мм на баллоне BIB 16 мм (Лекарственная терапия: волибрис 5 мг х 1 р/д, постоянно; ревацио 10 мг х 3р/д, постоянно; кардиомагнил 75 мг х 1 р/д, постоянно).
Первые способствующие выздоровлению условные рефлексы у больного ИЛАГ целенаправленно формируются под влиянием врачей еще в условиях стационара. После операции человеку, как только он полностью приходит в сознание, назначают лекарства (таблетки) и режим их обязательного приема.
На этом этапе формируется рефлекс, который образно можно описать так: «выпил таблетку — стало лучше». На этом этапе по результатам наблюдения выявляется то, что лучше больному становится не тогда, когда усвоился лекарственный препарат, а значительно раньше, практически сразу после совершения глотательного движения. Это свидетельствует, что еще до химического влияния препаратов на организм, происходят положительные реакции иной природы — психической. В изменении состояния больного принимают участие нервно-психические процессы и реакции: больной чувствует улучшение состояния практически сразу после приема таблетки и совершения глотательного движения. Рассмотрим в качестве примера прием препаратов силденафила. В характеристике препарата присутствует фраза «быстро всасывается из ЖКТ», но при условии, что максимальная концентрация препарата в крови достигается в течение 30–120 мин (в среднем 60 мин) [2], нескольких секунд недостаточно, чтобы больной почувствовал улучшение своего состояния непосредственно из-за химических и физиологических реакций, вызываемых препаратом. Реакцию организма можно объяснить именно нервно-психическими воздействиями. Этот механизм связан с эффектом плацебо, когда сам факт желаемого состояния достигается на основе внушения и фиксируется в сознании как психическая установка «здесь и теперь» — «сейчас мне хорошо».
В качестве свидетельства наличия рефлекторной фазы можно привести еще одно наблюдение: если заменить привычную часть таблетки более мелкими частицами, т. е. в несколько раз снизить количество действующего вещества по сравнению с тем, к которому привык организм, улучшения так же возникнут мгновенно и в том же объеме, что и обычно.
Таким образом, рефлекторная составляющая лечения таблетками включает в себя две фазы. Первая основана на особенностях нервно-психической реакции человека, нуждающегося в облегчении своего состояния, когда по самоощущению больного значительное улучшение происходит сразу же, как только он совершил глотательное движение, при приеме таблетки (несмотря на то, что времени прошло крайне мало, чтобы действующее вещество всосалось в кровь). Вторая фаза — фаза химических процессов — когда в кровь поступает необходимое количество препарата, оказывающего лечебный эффект.
Практика наблюдения за реакциями организма больного ИЛАГ с 2011 по 2015 гг. в послеоперационный период и период реабилитации позволяет свидетельствовать, что немаловажная составляющая лечения данной болезни заключается в активизации ресурсов организма, основанных на формировании системы условных рефлексов, направленных на развитие физической, психоэмоциональной и социальной активности, что позволяет облегчить состояние больного и оказать позитивное влияние на качество его жизни в целом.
Ряд условных рефлексов, связанных с физической активностью, больной может начать воспитывать в себе уже сразу после выписки из стационара. Первый из них можно описать так: «если я буду двигаться, станет лучше». Этот рефлекс вырабатывается следующим образом: в самом начале лечения больной старается больше ходить, возможно даже выполнять какие-то специальные упражнения, а на следующий день чувствует, что его состояние улучшилось. Стараясь продлить ощущение улучшения самочувствия, человек каждый день выполняет какие-то определенные упражнения, тренируется, и через некоторое время для того, чтобы ощущать улучшение самочувствия, ему уже вовсе не обязательно целый день проводить на улице, достаточно только утром и/или вечером (в зависимости от выработанного режима) сделать 2–3 упражнения, и эффект будет почти тот же (в зависимости от того, какое объективное влияние оказывают выполняемые и не выполняемые упражнения).
На основании этого наблюдения можно выделить две составляющие влияния физической нагрузки на организм человека, страдающего ИЛАГ: во-первых, объективно это непосредственное влияние физических упражнений [5, 6], во-вторых, это условнорефлекторная составляющая, имеющая место при замещении полноценной тренировки несколькими наиболее эффективными упражнениями из нее.
Во время этого периода происходит не только улучшение состояния и повышение работоспособности организма, но и стабилизация состояния на уровне, более высоком, чем при выписке из стационара. И чем больше повышается стабильная физическая нагрузка, с которой способен справиться организм, тем на более высоком качественном уровне фиксируется его состояние. И после достижения определенного уровня реакций организма (ощущение уверенности в себе, ощущение эмоционального подъема, энергетической и физической силы), возможны ситуации единичных пропусков ежедневных тренировок без потери работоспособности и даже иногда с последующим улучшением самочувствия. Однако, необходимо добавить, что прерывание тренировок на длительный срок ведет к ухудшению состояния по причине отсутствия как нагрузки, так и подкрепления выработанного рефлекса.
Если человек допускает такие пропуски до достижения выше описанного состояния, может выработаться другой рефлекс, связанный с установкой, что если больной не выполнит определенные упражнения сегодня, то завтра будет не то что лучше, но даже хуже. Влияние этого рефлекса не выходит за рамки субъективного состояния, так как ощущение отсутствия прогресса, вызванное отсутствием тренировки и улучшения состояния организма, даже если объективно ухудшения нет, настолько неприятно человеку, привыкшему с каждым днем чувствовать себя все лучше, что в дальнейшем больной длительное время не допустит изменения привычного графика тренировок в сторону увеличения отдыха, даже напротив, возможно, будет увеличивать нагрузку. Исходя из этого наблюдения, можно сделать вывод о защитном характере последнего рефлекса.
Описанные рефлексы несомненно полезны для приспособления к жизни в реальном мире, они способствуют поддержанию физического состояния организма на более высоком уровне при наименьших временных затратах и подталкивают человека к активным действиям, направленным на улучшение своего самочувствия.
Таким образом, можно выделить две составляющие влияния физических упражнений на организм: непосредственно влияние физических нагрузок и условнорефлекторная. Рефлекторная составляющая включает в себя два рефлекса: первый — направленный на улучшение самочувствия в полном объеме при выполнении только малой части тренировочной программы (самые эффективные упражнения), второй — защитный, направленный на активацию сознания человека в сторону продолжения тренировок и увеличения нагрузки в случае их прерывания до момента достижения организмом стабильного состояния на определенном уровне.
Практика самонаблюдения и анализ описаний своих состояний больных ЛГ на информационных форумах (например, сообщение с форума «Кардио Мир» от 20.04.2014 22:31 — Url: http://forum.cardiomir.ru/631/18312/) позволяют констатировать, что эмоциональное состояние больного отличается неустойчивостью, граничащей с признаками депрессии, невротической тревоги, панических атак, немотивированной агрессии, беспомощности, апатии и т. п. С целью профилактики таких проявлений есть необходимость указать на роль взаимодействия больного ИЛАГ с произведениями искусства и включением его в активную творческую деятельность (лепка, рисование, фотографирование, создание стихов, прозы, изобретения и т. п.). Занятие творчеством способствует позитивным изменениям эмоционального состояния больного. Включаясь в процесс слушания определенной музыки, чтения книг, созерцания картин и видов природы он субъективно начинает чувствовать себя лучше. А непосредственное включение больного в практику создания творческого продукта позволяет сосредоточиться на предмете своей деятельности и переключить свое внимание с реального физического состояния и вызвавшей его причины на процесс самореализации. По результатам самонаблюдения это положительно влияет на работу сердца и общее самочувствие.
Анализируя процесс погружения в творческую деятельность больного ИЛАГ, есть возможность констатировать присутствие нескольких этапов ощущения ее влияния на психофизическое состояние:
1 этап — предвосхищение — мотивационный этап, характеризующийся возникновением желания заняться каким-то видом творческой деятельности. Сам факт ощущения данной потребности в сочетании с возможностью ее удовлетворить формирует позитивное самоощущение, положительный психоэмоциональный настрой и ожидание успешности в создании творческого продукта.
2 этап — творение — этап непосредственной деятельности в процессе создания творческого продукта. Факт включения в процесс деятельности связан с активным сбросом напряжения, возникающего и присутствующего на этапе мотивации.
3 этап — рефлексия — этап самоанализа и самооценки созданного результата творческой активности. Роль этого этапа в процессе оздоровления больного ИЛАГ заключается не только в присутствии осознания доведенного до конца дела, но и в закреплении потребности снова и снова возвращаться к творческой деятельности, тем самым укрепляя с т. з. психоэмоционального состояния ресурсы организма в целом.
На основании этих реакций вырабатывается рефлекс на занятие творчеством, заключающийся в том, что чем чаще больной будет что-то разрабатывать, исследовать, творить, тем сильнее будет положительная реакция организма на использование потенциала творческой деятельности.
Когда больной начинает посещать общественные организации (школа, университет, работа, музеи, театры, учреждения дополнительного образования и т. п.), у него непроизвольно вырабатывается ряд рефлексов, связанных с восприятием социума. Так создается рефлекс на общение со сверстниками в условиях совместной деятельности. Описание этого рефлекса такое: «становится лучше, если посещаю различные социальные организации, где интересно находиться, где наравне со всеми можно включиться в социальную активность и где можно рассчитывать на живое здоровое общение». Это позволяет отвлечься от осознания болезни, и таким образом на время снимаются установки, блокирующие позитивную активность человека, связанную с осознанием того, что он чего-то не может (имеет ограничения в плане физической активности), что он серьезно болен. Причем, объективно, чем интереснее человеку общаться, тем, например, он дольше и быстрее ходит без изнурительной одышки, если во время общения собеседники двигаются. Субъективно — тем более смелым и уверенным он себя чувствует, что самым благоприятным образом действует на организм в целом, укрепляя его ресурсы.
При увеличении социальной мобильности улучшается эмоциональный фон, активнее «вылезают наружу» психологические, проблемы, страхи, что позволяет быстрее с ними справиться, улучшается способность человека понимать, что ему нужно, что в свою очередь благотворно влияет на процесс выздоровления — и это эмоциональная сторона вопроса.
Не стоит забывать и о чисто физической стороне, ведь во всех выше указанных обстоятельствах человек испытывает еще и физическую нагрузку. Такое влияние совместно с улучшением эмоционального фона позволяет сформировать следующий рефлекс: «общение на интересную тему с интересным человеком резко улучшает общее состояние». Влияние усиливается при нахождении в это время больного вне зоны комфорта, например, в новых для него местах, с новым окружением.
Таким образом, проведенное нами исследование позволяет констатировать, что выдвинутая гипотеза о возможности выработки условных рефлексов как оснований для развития ресурсов организма больного ИЛАГ, позволяющих ему значительно улучшить самочувствие в процессе реабилитации, подтверждается. Однако, считать ее в полной мере доказанной в настоящее время нельзя по причине отсутствия объективных данных, зафиксированных в результатах аппаратных исследований. В связи с этим, опираясь на имеющиеся результаты наблюдений, есть возможность выдвинуть ряд предложений для дальнейшего изучения выше названной проблемы:
1) продолжить исследование ресурсов организма больного ИЛАГ в процессе лечения с учетом влияния психологических и социальных факторов;
2) в лабораторных условиях проверить гипотезу о влиянии на тонус сосудов и работу сердца больного ИЛАГ условного «выключения» (на определенные временные промежутки) центров коры головного мозга из регуляции висцеральных органов или стабильного положительного фона;
3) организовать на основании использования аппаратурного метода исследование влияния на организм больного ИЛАГ занятий творчеством, учебной деятельностью, расширения круга позитивного общения, развития социальной активности в целях получения объективных данных для проверки следующей гипотезы: положительный фон, создаваемый чувством заинтересованности, будет настраивать организм на выздоровление, а занятость определенных нейронов за счет перераспределения кровотока исключит возможность влияния тех нейронных контуров, что оказывали отрицательное воздействие на организм и запускали механизмы саморазрушения.
Литература:
1. Амосова Е. Н., Коноплева Л. Ф., Карел Н. А., Казаков В. Е. Первичная легочная гипертензия как форма легочного сердца: функциональное состояние миокарда, клиника, диагностика и принципы лечения // Укр. пульмонолог. журн. — 2000. — № 2, дополнение.- С. 28–31
2. Инструкция по применению препарата «Ревацио» — Режим доступа: https://slovari.yandex.ru/~ %D0 %BA %D0 %BD %D0 %B8 %D0 %B3 %D0 %B8/ %D0 %A0 %D0 %9B %D0 %A1/ %D0 %A0 %D0 %B5 %D0 %B2 %D0 %B0 %D1 %86 %D0 %B8 %D0 %BE# %D0 %A1 %D0 %BF %D0 %BE %D1 %81 %D0 %BE %D0 %B1 %20 %D0 %BF %D1 %80 %D0 %B8 %D0 %BC %D0 %B5 %D0 %BD %D0 %B5 %D0 %BD %D0 %B8 %D1 %8F %20 %D0 %B8 %20 %D0 %B4 %D0 %BE %D0 %B7 %D1 %8B (Дата обращения: 15.07.2015)
3. Кортикальные влияния на кровообращения. Влияние коры головного мозга на кровообращение — Режим доступа: www.meduniver.com/Medical/Physiology/410.html (Дата обращения: 15.07.2015)
4. Мартынюк Т. В., Наконечников С. Н., Чазова И. Е. Амбризентан: возможности лечения легочной артериальной гипертензии с помощью селективной блокады системы эндотелина // Евразийский кардиологический журнал 1/2014. — С. 95–108 — Режим доступа: http://cardioweb.ru/files/Eurasian_Journal/1–2014.pdf (Дата обращения: 25.07.2015)
5. Попова Е. А. Влияние упражнений восточных боевых искусств на процесс реабилитации больного ПЛГ // Магнит познания сборник исследовательских работ учащихся и студентов. 28 мая 2013 г. / Гл. ред. А. Н. Ярутова. — Чебоксары: Экспертно-методический центр, 2013. — С. 428–431.
6. Попова Е. А. Занятие восточными единоборствами как условие эффективной реабилитации больного ПЛГ // В мире исследований: материалы IV Международной ярмарки проектов учащихся и студентов, материалы I Международной интеллектуальной ассамблеи студентов и учащихся «Memor». 22 октября 2013 г. / гл. ред. М. П. Нечаев. — Чебоксары: Экспертно-методический центр, 2013. — С. 404–415. ISBN 978–5-906212–28–3 — Режим доступа: http://i.umc21.ru/u/03/f26ed4819711e38cd98727f97377ce/-/ %D0 %A1 %D0 %BE %D0 %B4 %D0 %B5 %D1 %80 %D0 %B6 %D0 %B0 %D0 %BD %D0 %B8 %D0 %B5 %20 %D1 %81 %D0 %B1 %D0 %BE %D1 %80 %D0 %BD %D0 %B8 %D0 %BA %D0 %B0 %20IV %20 %D0 %BC %D0 %B5 %D0 %B6 %D0 %B4 %D1 %83 %D0 %BD %D0 %B0 %D1 %80 %D0 %BE %D0 %B4 %D0 %BD %D0 %BE %D0 %B9 %20 %D0 %BA %D0 %BE %D0 %BD %D1 %84 %D0 %B5 %D1 %80 %D0 %B5 %D0 %BD %D1 %86 %D0 %B8 %D0 %B8.pdf (Дата обращения: 10.07.2015)
7. Ушкалова Е. А., Гущина Ю. Ш. Риоцигуат — новый препарат для лечения легочной гипертензии // Фарматека № 15 (268)/ 2013 — Пульмонология/ЛОР/ОРВИ — Режим доступа: www.pharmateca.ru/archive/article/12276 (Дата обращения: 22.07.2015)
8. Ушкалова Е. А., Рунихина Н. К., Новикова И. М. Лекарственные препараты для лечения легочной гипертензии // Фарматека № 17 (250)/ 2012 — К VII Национальному Конгрессу терапевтов. С. 17–22 — Режим доступа: www.pharmateca.ru/archive/article/8615 (Дата обращения: 22.07.2015)
9. Физиология систем кровообращения — Интракардиальная регуляция — Режим доступа: www.medicedu.ru/fiziologia/247-fiziologia-krovoobrashenia.html?start=10 (Дата обращения: 15.07.2015)
10. Physicians Desk Reference. — 59-th ed. — Thomson PDR. — 2005. — P. 845–848, 1906–1911 — Режим доступа: www.farmugroza.ru/substance/.html (Дата обращения: 21.07.2015)
