С конца 1990-х годов прошлого века в Кыргызстане проходят значительные социально-экономические изменения, повлекшие за собой снижение объемов финансирования основных разделов социального сектора, в том числе здравоохранения [42,43,72]. Последовавшее за этим реформирование здравоохранения и стоматологической службы, в том числе, в приоритетных целях определили сохранение и укрепление здоровья населения, сохранение положительных черт существовавшей системы и внедрение передовых достижений мировой практики организации здравоохранения.
Кыргызстан более чем другие страны постсоветского пространства ощутил тяжесть переходного периода в силу особенностей экономики, социально-политической ситуации [40,41,69]. В южных регионах Кыргызстана — с меньшей степенью развития промышленности, большей концентрацией сельского населения, неразвитостью инфраструктуры, сложностями материально-технического обеспечения — данные проблемы проявились с большей актуальностью. Стоматологическая служба южных регионов Кыргызстана, имевшая относительно стройную систему организационного построения, при слабом обеспечении врачебными кадрами, материально-техническими ресурсами и современными технологиями, в ходе проведения реформирования столкнулась со значительными проблемами переходного периода [93,94]. В южных регионах Кыргызстана остается высокой распространенность и интенсивность стоматологических заболеваний — например распространенность кариеса молочных зубов у детей в южном регионе достигала 90 % и выше. Среди 12-ти летних школьников распространенность кариеса постоянных зубов колеблется от 72 до 77 % [114]. По этой, и другим причинам, стоматологи остаются одними из наиболее посещаемых пациентами и востребованных специалистов [53,88].
Снижение объемов финансирования стоматологической службы определили необходимость оптимизации структуры, поиск дополнительных источников финансирования, создание основ страховой медицины, акцент работы специалистов был направлен на усиление мер профилактики стоматологических заболеваний, снижение уровня затрат, выбор более простых и эффективных, малозатратных методов лечения заболеваний.
После обретения независимости, начиная с 90-х годов прошлого столетия, Кыргызскую Республику, основные ее политико-экономические и социально-культурные институты, подвергнуты серьезной проверке на прочность, выживаемость в условиях транзиторного переходного периода [42,72].
В дореволюционной Средней Азии зубоврачевание полукустарного характера сводилось в основном к пломбированию зубов. Болезни зубов и полости рта рассматривались с локально одонтологических позиций. Практическое зубоврачевание до XVIII века не было тесно связано с общей медициной. До этого периода зубоврачебную помощь длительное время оказывали не врачи, а цирюльники, банщики и разного рода ремесленники. Упоминание зубоволоков (зубодеров) среди других ремесленников указывает на то, что Средней Азии кариес зубов был широко распространенным заболеванием и имелась большая потребность в зубоврачебной помощи и косметическом протезировании, которым занимались кузнецы, и резчики по кости [110].
Исторически, становление зубоврачевания, стоматологии в Кыргызстане тесно связано с историей и становлением зубоврачевания и стоматологии в России. Зубоврачевание в России до ХVII века не контролировалось государством. И только в 1810г. был издан закон, по которому право на зубоврачебную практику предоставлялось лицам, получившим диплом «зубного лекаря». Следующим шагом по развитию зубоврачебного образования в России является закон (1838г), в соответствии с которым звание «дантист» и право на самостоятельную работу присуждались после сдачи экзамена в медицинской академии. Однако только в 1900г. была официально запрещена подготовка дантистов путем ученичества. В 1829 г. Женщины получили право на равных с мужчинами сдавать экзамены на звание зубного лекаря. В конце прошлого столетия произошел ряд событий, которые оказали большое влияние на формирование специальности. Так, в 1881 г. в Санкт-Петербурге В. И. Важинским была открыта первая в России зубоврачебная школа [110].
Медицинская служба всего Кыргызстана в период до революции 1917г состояла лишь из 6 больниц на 100 коек, с работавшими там 15 врачами, а в основном фельдшерами 30-ти амбулаторий [76]. В 1915 году в г. Ош появился первый частный зубоврачебный кабинет. В 1938г, когда в Кыргызстане работало уже 25 зубных врачей, создана первая стоматологическая поликлиника, реорганизованная из зубоврачебной амбулатории [76,110].
Становление и развитие стоматологической помощи населению Кыргызстана произошло, таким образом, только в после октябрьский период. У истоков зубоврачебной помощи в республике стояла зубной врач А. В. Рошковская. Она еще до революции приехала в г. Пишпек и вела частную зубоврачебную практику. Первый зубной врач Е. Н. Бах в 1924–26г. работала в г. Ош. В 1928г. в городе Фрунзе был открыт фельдшерско-акушерских техникум, который стал центром подготовки средних медицинских кадров для республики Кыргызстан: медсестер, акушеров, фармацевтов, зубных врачей и зубных техников. В 1926г. в Кара-Кыргызской автономной области работало 5 стоматологических отделений, 3 зуботехнических лаборатории. В них работало 7зубных врачей и 3 зубных техника.
До 40-х годов прошлого столетия начала формироваться система организации медицинской стоматологической помощи, которая затем, в последующие годы получила качественное и количественное развитие. Значительное развитие и укрепление медицинская и стоматологическая служба Кыргызстана получили во время Великой отечественной войны, когда на территорию республики были эвакуированы ведущие медицинские госпитали, высшие учебные заведения (Киевский и Харьковский стоматологические институты). В довоенный период, в 1940г. насчитывалось 12 стоматологов, 66 зубных врачей и около 50-ти зубоврачебных кабинетов [110].
С 1933–1958г. в системе здравоохранение республики стоматологическим разделом руководила врач Булина Ж. А. В 1938г. в отряд зубных врачей и зубных техников учреждений здравоохранения республики влились еще 3 врача-стоматолога. В их числе был ветеран стоматологической службы, председатель стоматологического общества с 1948г заведующей кафедрой хирургической стоматологии Киргизского государственного медицинского института доцент Снежко Я. М.
До 1950г в Ошской области функционировали несколько зубоврачебных кабинетов; гг. Ош, Кызыл-Кия, Узгенском, Кара-Суйском районах. В 1950г в республике была 1 самостоятельная стоматологическая поликлиника, 74 зубоврачебных кабинетов, 19 врачей стоматологов, 78 зубных врачей и 34 зубных техника.
Значительный скачок в развитии стоматологии, республике удалось сделать после открытия в 1960г стоматологического факультета при Кыргызском государственном медицинском институте. Начата подготовка стоматологических кадров для всей республики и для южных регионов, в том числе. В I962 году на базе отделения общей хирургии республиканской клинической больницы г. Фрунзе было организовано самостоятельное челюстно-лицевое отделение на 35 коек. В этом же году было выделено 15 коек для обслуживания детей, т. е. была основана самостоятельная стационарная детская помощь. Дефицит в стоматологов на юге республики вызвал острую необходимость в подготовке среднего звена стоматологических кадров путем открытия зубоврачебного отделения при Жалал-Абадском медицинском училище (1964г).
Ошская областная стоматологическая поликлиника была организована 1962г объединением отдельных зубоврачебных кабинетов, тогда поликлиника являлась отделением городской больницы г. Ош. Первым руководителем Ошской областной стоматологической поликлиники был Мильман Ц. В. В эти годы в ряде городов и районов Ошской области были открыты стоматологические кабинеты, отделения и поликлиники [76,110].
В 1974г была организована детская стоматологическая поликлиника в городе Оше. В 1977 году при областной больнице в г. Ош было открыто самостоятельное челюстно-лицевое отделение [76]. В настоящее время отделение челюстно-лицевой хирургии функционирует и в Жалал-Абадской области. На базе отделения челюстно-лицевой хирургии Жалал-Абадской областной объединенной больницы проводится подготовка молодых врачей. Отделение челюстно-лицевой хирургии Ошской областной объединенной больницы является базовым для обучения врачей стоматологов, лечебников медицинского факультета Ошского государственного университета. В целях увеличения объёма и улучшения стоматологической помощи населению города Ош в 1982г 18-января был открыта городская стоматологическая поликлиника № 1.
В эти годы были организованны также районные стоматологические поликлиники в большинстве районов области. С 1976г начато проведение циклов усовершенствования врачей стоматологов вначале при Киргосмединституте, затем при Киргизском государственном медицинском институте переподготовки и повышения квалификации. В 1998г. организована кафедра стоматологии ФУВ. Далее в г. Ош открыт филиал КГМИПиПК, на базе которого открыт курс стоматологии. С 1999года по 2006 год проводилась подготовка врачей стоматологов на медицинском факультете Ошского государственного университета. Недавно удалось восстановить подготовку врачей стоматологов в Ошском Государственном университете, в связи с острой нехваткой врачей стоматологов в южных регионах.
Система здравоохранения в Кыргызстане, в том числе и на юге республики, соответствовала основным организационным принципам, внедрявшимся после вхождения республики в союзное государство. Медицинская, в том числе и стоматологическая служба была организована, практически с нулевого уровня. После обретения независимости, начиная с 90-х годов прошлого столетия, Кыргызскую Республику, основные ее политико-экономические и социально-культурные институты, подвергнуты серьезной проверке на прочность, выживаемость в условиях транзиторного переходного периода [93,94,114].
В настоящее время стоматологическая помощь населению Ошской области оказывается 7-ю стоматологическими поликлиниками, 124 стоматологическими кабинетами. Кроме того, имеется 2 передвижных стоматологических амбулатории.
К концу 1990-х годов прошлого столетия, когда появилась необходимость значительного реформирования стоматологической службы независимого Кыргызстана, она представляла собой стройную систему из самостоятельных стоматологических поликлиник областного, городского, районного уровня, стоматологических отделений и кабинетов при поликлиниках районных больниц и амбулаторий. В эту же систему можно было отнести стоматологические кабинеты при медико-профилактических учреждениях республиканского, областного уровня, при вузах, ПТУ, школах и дошкольных образовательных учреждениях [51,102,115,131].
Имея в виду то разнообразие, которым располагают страны мира в плане видов организации охраны здоровья своих граждан, следует признать, что в мировом сообществе нет ни одной страны, которая была бы удовлетворена состоянием системы охраны здоровья своих граждан. Это относится и к странам высокоразвитой экономики, которые, в эпоху мирового экономического кризиса также вынуждены вносить коррективы в системы социальной поддержки граждан. [32,59,68,121]
Переход на новые экономические, рыночные отношения актуализировал вопрос предоставления гражданам социальных гарантий в определенном объеме, здоровье человека начало рассматриваться как экономическая ценность [1,136]. Проблема недофинансирования актуализировала выбор в сторону поддержки программ профилактики, особенно результативных в стоматологической специальности [19,45,82].
Поэтому изучение опыта развитых в экономическом отношении стран в плане новых для нас методик развития системы здравоохранения и адаптации лучшего из их опыта к нашим условиям в течение короткого времени выровняло бы основные организационные схемы работы по охране здоровья населения согласно мировому опыту [27,60,133].
Реформирование сектора здравоохранения было обусловлено сменой политико-экономической модели в государстве. Известно, что такие кардинальные изменения не проходят без ухудшения финансового обеспечения основных систем жизнеобеспечения государства. Это отражается сокращением финансирования социально-культурных, медицинских расходов государства. Сложно назвать систему здравоохранения, существовавшую в союзном государстве идеальной, однако большая социальная направленность, особое отношение к профилактическим мероприятиям, особенно среди детей, молодежи, полноценное медицинское стоматологическое обеспечение пожилых, неимущих слоев, декретированных групп населения неоспоримо. Так как здравоохранение одним из первых подвергается негативному влиянию при изменении приоритетов финансирования при проведении экономических реформ, оно же должно быть готово к радикальным мерам по оптимизации расходов, изменения структуры, и, скорее всего юридического статуса [3,25,26,37].
Система стоматологического обслуживания, существовавшая ранее в Кыргызстане, имела и некоторые недочеты, которые нуждались в коррекции. Проблемы имелись, прежде всего, в организации профилактической стоматологической помощи, также проблемой было обеспечение доступности стоматологической помощи в сельской местности — неравномерное распределение кадров между городскими и сельскими регионами отражался на качестве предоставляемой помощи сельским жителям, слабо внедрялся передовой опыт внедрения в практику инноваций в науке и новых технологиях [38,41,77].
Все же при проведении реформ в здравоохранении, перед нашими учеными и организаторами здравоохранения стояла важная задача сохранить положительный опыт, накопленный в течение десятилетий при создании системы здравоохранения социально-ориентированного государства по модели Семашко [43,70,103]. Также необходимо было внедрить положительный опыт стран мирового содружества по организации медицинской стоматологической помощи, особенно в системе обязательного медицинского страхования. Изменение, или прямое подражание другим системам структурам здравоохранения, конечно же, неприемлемы. Но и функционирование в прежней структуре из-за проблем финансирования было невозможно, что и явилось причиной проведения, по примеру многих стран в мире, реформ системы здравоохранения Новаторство в системе здравоохранения касалось, конечно же, изменения системы финансирования, усиления первичной медико-санитарной помощи и оптимизацию работы стационарного сектора [90,92,113].
В транзиторный период реформирования, период перемен в экономике и социальной сфере по опыту других стран, необходимо было сохранить государственные гарантии обеспечения медицинской стоматологической помощи, сохранить ее доступность и приемлемый уровень оплаты для большинства населения республики [43,81].
Кыргызстан в большей степени ощутил отрицательное влияние изменения социально-экономического строя. Это было обусловлено отсутствием на тот момент стабильной экономики, ресурсов, системы организации, способной оптимально приспособиться к изменившимся условиям [69,72,116].
Решающим фактором обеспечения перехода на новые принципы обустройства здравоохранения было создание Фонда Обязательного медицинского страхования в 1997г. Это позволило проводить конкретные расчеты по наличию, сбору и распределению средств государства при расчете на одного застрахованного жителя страны [42,75].
Реформирование структуры стоматологической службы было начато в пилотных регионах — Чуйской и Иссык-кульской областях. В Ошской, Жалал-Абадской и Баткенской областях структурная перестройка учреждений стоматологического профиля была начата позже. Главным в структурном реформировании было создание групп семейных врачей, центров семейной медицины, переход к жесткому регулированию использования стационарной медицинской помощи, увеличение объема амбулаторной медицинской помощи, снижение расходов по параллельным и дублируемым статьям, перераспределение ресурсов со стационарного на амбулаторный уровень. Предполагаемое уменьшение доли стационарной помощи с расширением поликлинических услуг, как нельзя лучше отвечало стратегии развития стоматологии как службы, поскольку основное звено стоматологической службы сосредоточено в амбулаторном секторе. Однако ход реформирования выявил и проблемы, которые не способствовали развитию данного сектора [114].
Структура, организационное построение стоматологической службы, как и службы медицинской помощи вообще, определяет уровень и качество оказания медико-профилактической помощи на гарантированном уровне [20,73,96,127,134].
Структура организации стоматологической помощи в Кыргызской Республики отличается большим разнообразием. Ошская областная стоматологическая поликлиника является организационно-методическим центром оказания стоматологической помощи населению области. Нашими усилиями, а также при поддержке структур управления области, Министерства здравоохранения, ее придан статус межобластной стоматологической поликлиники — для координации и развития службы оказания помощи пациентам при заболеваниях зубов, полости рта и челюстно-лицевой области. Данное решение, надеемся было правильным и своевременным, поскольку ранее была приватизирована Жалал-Абадская областная стоматологическая поликлиника. В результате чего одна из крупных областей южного региона осталась без координирующего органа стоматологической службы на областном уровне. Баткенская областная поликлиника существует на правах как областной, так и Баткенской районной стоматологической поликлиники. Баткенская областная стоматологическая поликлиника создана после создания Баткенской области, и нуждается в наработке опыта организации, материального и методического обеспечения службы. Следует отметить положительный опыт руководителей стоматологической службы Баткенской области в этом направлении. На районном уровне южных областей Кыргызстана наряду с самостоятельными районными стоматологическими поликлиниками имеются стоматологические отделения при Центрах семейной медицины. В некоторых районах нет стоматологических отделений при ЦСМ.
Изучение динамики изменения организационной структуры службы могло бы, по нашему мнению, определить тенденции и перспективы стоматологии для планирования дальнейшего её развития на ближайшую перспективу.
При проведении реформ в здравоохранении вопросом первостепенной важности является вопрос реформирования, оптимизации или если сказать точнее — сокращения, определения приоритетов финансирования разных секторов охраны здоровья населения. Именно здесь стоматологическая служба, как показал опыт реформ, не является приоритетной для бюджетного финансирования. И это необходимо учитывать при распространении опыта реформ на всю систему в целом. Общая схема реформ финансирования может быть представлена как введение подушевого финансирования на амбулаторном уровне, и финансирования за пролеченный случай для стационаров. При начальном этапе проведения финансовых реформ сохранялся основной источник — бюджетное финансирование, затем, в него постепенно начали вливаться финансовые потоки обязательного медицинского страхования от фонда ОМС. Следует отметить, что оптимизация структуры — понималась в большинстве своем как сокращение (стационарных коек, дублирующих подразделений. Однако формирование системы групп семейных врачей, центров семейной медицины, перевод их на систему финансирования по подушевому финансированию явились для нашей страны новым опытом организации системы предоставления медицинской стоматологической помощи, и больше всего ошибок, коррекций, дополнений сделано в этих направлениях реформирования [22,66,89,135].
В практику стоматологии «подушевой» принцип финансирования в развитых странах мира начал внедряться не так давно — с 80-х годов прошлого столетия. Между клиникой, стоматологом и ответственным за оплату заключается договор, согласно которому одна сторона предоставляет услуги по профилактике и лечению заболеваний полости рта определенному количеству населения. Другая же по предварительной договоренности проводит оплату за исполненную работу по обслуживанию конкретного перечня населения помноженного на стоимость лечения одного среднего члена группы [107,109,123]. Как и в общей медицине, этот принцип предполагает прикрепление каждого пациента к определенному специалисту стоматологу или какой-то клинике. Врач ежемесячно получает определенную сумму за каждого прикрепленного пациента. Причем факт прикрепления говорит о том, что стоматолог получает это финансовое вознаграждение независимо от того обратился пациент за помощью или нет. Здесь имеет значение принцип поддержки врачей стоматологов на проведение профилактических мероприятий среди прикрепленного контингента населения. Все же по мнению некоторых стоматологов при таком принципе финансирования не проплачиваются дорогостоящие врачебные процедуры, поскольку при подушевом принципе оплата, как правило, невысокая и предполагает первостепенные мероприятия по оказанию экстренной стоматологической помощи. Решение последней проблемы видится в том, что, по-видимому, нужно, во-первых, определить перечень услуг, оказываемых врачами стоматологами пациентам по договору с государством или страховым фондом. И во-вторых, не вошедшие в перечень дорогостоящие манипуляции и процедуры проводить в платном порядке или предоставить пациентам возможность получения ее в других, частных стоматологических клиниках и кабинетах [34,71,74,88,137].
Необходимо также решить проблему, которая начала уже проявляться в последние десятилетия прошлого столетия — проблема укомплектования кадрами, перераспределения кадров с усилением сельских регионов. На перепутье в середине транзиторного, переходного периода, проблема с кадрами в стоматологии приобретает особую остроту. Во-первых, прежние нормативы, действовавшие в бытность союзного государства, уже пересмотрены в сторону значительного уменьшения. Последнее связано с переходом на принципы подушевого финансирования, а также организации работы врача-стоматолога в объеме не необходимого, а возможного финансирования, в объеме, который может позволить финансовое состояние фонда обязательного медицинского страхования, состояние финансирования через местные бюджеты, фонды гуманитарной помощи и т. д. [18,48,95,105]. Во-вторых, в переходный, транзиторный период страна переживает значительное демографическое движение: происходит отток высококвалифицированных кадров врачей стоматологов в дальнее и ближнее зарубежье, перераспределение значительного числа врачей стоматологов, особенно наиболее опытных, квалифицированных — в города — областные центры, столицу страны Бишкек, южную столицу — г. Ош. Это пагубно сказывается на обеспеченности кадрами сельских регионов. Учитывая, что возможность получения заработной платы в определенном объеме, доступность дополнительных заработков, доступность сферы общественного обслуживания, возможность получения доступа к использованию новейших технологий в городе выше идет процесс перетекания наиболее квалифицированной части стоматологов в городские государственные и частные стоматологические поликлиники и кабинеты [85,130].
С конца прошлого века и по настоящее время страна испытывает такие кадровые проблемы как высокий уровень дефицита и текучести специалистов в детской стоматологии, нерегулируемые процессы перемещения специалистов (врачей и зубных техников) из государственных учреждений в сферу кооперативной и индивидуальной деятельности — все это отрицательно отражается на доступности стоматологической помощи практически всем категориям населения.
В-третьих, ориентированность современного здравоохранения на решение первоочередных задач по снижению материнской и детской смертности, снижение уровня инфекционных заболеваний, борьба с туберкулезом, болезнями, передающимися половым путем, проблема СПИДа, — все это сводит до минимума востребованность не только высоких технологий в стоматологии, но и не позволяет оставшимся врачам-стоматологам работать в объеме, долженствующем для специальности врач-стоматолог [120]. Объем работы, который по государственным гарантиям оплачивает фонд обязательного медицинского страхования не доходит даже до уровня обязанностей зубного врача. Сейчас, по велению времени ставится вопрос о выпуске специалиста — врача стоматолога общего профиля [18,40,63,128].
Другой проблемой переходного периода в отношении кадров врачей — стоматологов является проблема подготовки врачей — стоматологов и специалистов, работающих параллельно с ними. В эпоху развитого социализма государство было ориентировано на выпуск врачей стоматологов с высшим образованием. Возможность организации частного бизнеса, получения дополнительной прибыли сделали стоматологию чрезвычайно популярной специальностью, наряду также с профессией врача — гинеколога, уролога, офтальмолога и др. Но даже завышенные объемы приема абитуриентов не решают вопроса привлечения врачебных кадров в село. На место врача-стоматолога в сельской местности стали настойчиво претендовать специалисты среднего звена — зубные врачи. В бытность союзного государства планировалось постепенно сокращать выпуск зубных врачей, с закрытием медицинских образовательных учреждений по их подготовке и постепенной заменой их врачами — стоматологами. Теперь же, когда нет возможности заполнения врачебных ставок врачами стоматологами, особенно в сельской местности — на их место приходят зубные врачи, выпуск которых вместо сокращения значительно возрос. Также актуально стоит вопрос подготовки таких специалистов среднего звена, как «ассистент стоматолога», «зубной гигиенист», «медицинская сестра стоматологического профиля», пока их нет в номенклатуре специальностей Минздрава Кыргызской республики. Следовательно, пересмотр номенклатуры специалистов стоматологического профиля на сегодняшний день также является назревшим вопросом.
Согласно принятом в развитых странах Европы и Северной Америки нормативам организации стоматологической помощи, в перечень специалистов, по стоматологии, там входят «стоматологи, работающие в общественном здравоохранении». Эта специальность отличается от общепринятого, частнопрактикующего стоматолога. Основная задача такого специалиста — это улучшение стоматологического здоровья не конкретного индивидуума, а сообщества в целом. В обязанности такого специалиста входит обучение членов сообщества, где он работает бережному отношению и сохранению стоматологического здоровья, гигиене полости рта, правильному питанию, соблюдению режима труда и отдыха. Также он должен быть ориентирован в программах государства по охране стоматологического здоровья, аргументировано, на уровне сообщества проводить фторирование воды и других продуктов питания, планировать и осуществлять эпидемиологические исследования, для изучения состояния вопроса о заболеваемости стоматологическими заболеваниями в данном сообществе, иметь квалификацию для расчета финансовых средств на лечение и профилактику заболеваний, уметь проводить обучение по профилактике стоматологических заболеваний и, конечно же, быть работником государственной службы охраны здоровья. Они также должны проводить планирование стоимости, кратности, и конкретное осуществление на практике процедур гигиены полости рта в больших организованных группах детей и подростков, процедур запечатывания фиссур зубов, лечение атравматическим реставрационным методом начальных форм кариеса у детей и школьников [9,44,65,112].
Другой специалист, в котором нуждается современная стоматологическая служба — это гигиенист стоматологический, который также участвует в мероприятиях, проводимых стоматологом общественного здравоохранения, является его непосредственным помощником [15,54,58,99].
Определение перспектив развития службы стоматологии южного региона Кыргызстана невозможно, по нашему мнению, без получения данных о распространенности и интенсивности основных заболеваний полости рта и зубов. Если планирование профилактических и санационных программ в плане страховой поддержки осуществляется для детей и подростков, декретированных групп населения, то, соответственно и данные по заболеваемости должны использоваться касательно данного контингента. Эпидемиологические исследования, проведенные рядом авторов, свидетельствуют о повышении заболеваемости кариесом зубов и его осложнениями у детей и подростков [108,114]. Многие авторы определяют факторы, от которых зависит распространенность и интенсивность кариеса зубов и болезней пародонта: От уровня гигиенической культуры населения по уходу за полостью рта [12,13,39,80], культуры питания, особенно употребления углеводов [31,35,36], экологических, гео-климатических особенностей региона, социально-экономических условий проживания населения [118,125]. В литературе, проанализированной нами в ходе исследования, имеются данные о проведении эпидемиологических исследований по определению уровня распространенности и интенсивности основных стоматологических заболеваний на территории Кыргызстана в предшествующий период [108,114].
В 1963–1971гг. по программе «География стоматологических заболеваний» сотрудниками ЦНИИС (Москва), проведены такие исследования. При этом были обследованы 30 587 жителей Ошской области, и других регионов республики [86]. В 70-х и в начале 80-х годов прошлого столетия сотрудники кафедр стоматологии КГМА, КГМИПиПК провели несколько экспедиций по республике для изучения эпидемиологии стоматологических заболеваний [108,114].
Результаты исследований показали, что в различных регионах Кыргызской республики распространенность кариеса неодинакова. При этом, общая распространенность кариеса зубов (молочных и постоянных) составляет в среднем по республике 72,54 %, которая в различных районах колебалась от 54,6 до 81,61 %. Показатель интенсивности поражения кариесом постоянных зубов (КПУ) на одного обследованного по республике был равен 4,7. После этого все изученные районы были разделены на три зоны: I зона — с низкой поражаемостью кариесом зубов (до 60 %); II зона — с умеренной поражаемостью кариесом зубов (от 60 до 75 %); III зона — с высокой поражаемостью кариесом зубов (свыше 75 %). Наиболее высокая пораженность зубов кариесом выявлена в горной местности — Мургаб, где КПУ составил 5,4, кп- 3,78 и самая низкая (4,13 и 2,90) соответственно в Прииссыккулье [87,97].
В большинстве приведенных работ по изучению заболеваемости органов полости рта и зубов по Кыргызстану приведены данные по собственно заболеваемости, без изучения такого показателя, как прирост заболеваемости, который является конкретным и актуальным в стоматологии в последнее время.
Изучение основных показателей состояния полости рта — распространенности и интенсивности стоматологических заболеваний — главное подспорье в планировании стоматологической помощи детям, составлении программ профилактики стоматологических заболеваний, определении перспектив развития отрасли в период перехода к новым экономическим отношениям, эффективном использовании имеющихся средств для удовлетворения первостепенных нужд населения в получении качественной стоматологической помощи, обеспечении достаточного уровня здоровья [30,67,83,122].
Показатели состояния здоровья полости рта изучаются в самых различных аспектах, в большинстве стран и регионов, во всех возрастных группах. В 1969г. в штаб-квартире Всемирной Организации Здравоохранения (г. Женева, Швейцария) был создан Глобальный Банк данных Стоматологического здоровья — для изучения состояния и тенденций заболеваемости населения кариесом и другими болезнями полости рта в мире. [130]. В мае 1981г. Всемирная ассамблея ВОЗ приняла глобальную цель стоматологического здоровья, разработанную стоматологической Программой Здоровья совместно с Международной федерацией Стоматологов (FDI). Согласно этой цели к 2000 году у детей в возрасте 12 лет среднее число кариозных, отсутствующих и запломбированных постоянных зубов (индекс КПУ) должны были быть не больше трех. В исследовании «Цели здоровья ВОЗ и КПУ зубов в мире», проведенном в 1980г., опубликованы данные эпидемиологических исследований стоматологической заболеваемости в 107 странах мира. По полученным данным интенсивность кариеса зубов (КПУ) у 12-ти летних детей в США и большинстве стран Европы была более 3.0. Только в четырех высокоразвитых странах КПУ зубов был 3.0 или меньше. Современные данные Глобального банка ВОЗ показывают, что КПУ зубов населения государств с переходной экономикой увеличивается [64].
После обретения независимости отмечалось падение уровня расходов на здравоохранение с 3,8 % от внутреннего валового продукта (ВВП) в 1990 году до 3,3 % в 1994 году. В период 1997–2004 годов оно снизилось до 2,6 и 2,0 % соответственно. В 2005 году данный показатель по Кыргызстану составил всего 1,8 % от валового внутреннего продукта. В 2010г — чуть более 3 %. Тогда как в развитых странах мира этот показатель в среднем превышает 8 % [33,42,69,72]. По данным ВОЗ, в развитых странах на стоматологическую службу выделяется до 10 % от средств здравоохранения. Ранее, основным показателем, для планирования финансирования стоматологической помощи было число посещений. Однако, по мнению [18], такой учет ограничивает возможности управления и планирования деятельности стоматологической службы на всех уровнях.
Переход Кыргызстана, наряду со всеми странами бывшего союза, на новые социально-экономические условия хозяйствования, реформирование социальной сферы жизнедеятельности, в этом числе здравоохранения, изменили отношение к статусу здоровья, сместили акценты от лечебной в сторону профилактической направленности мер по сохранению нормального уровня жизнеобеспечения, работоспособности. Следует отметить, что поддержка более мер профилактики, чем лечебных мероприятий правильнее ориентирует население на сохранение качества жизни и, как дополнение, способствует экономии значительного количества материальных ресурсов, позволяет дольше сохранить активную профессиональную деятельность.
Внедрение принципов страховой медицины еще более укрепило позиции профилактического направления сохранения здоровья, не только как обоснование малого объема финансирования, снижения затратности охраны здоровья, но и преимуществами, в том числе материальными, в случае успешности проведения такого варианта борьбы с нетрудоспособностью.
Важнейшей из задач медицины является охрана здоровья матери и ребенка. В процессе сохранения и обеспечения нормального здоровья матери, для рождения полноценного, здорового ребенка, не последнюю роль играет стоматологическая служба. По данным некоторых авторов [28,29,104,117] беременность вызывает изменение деятельности многих органов и систем организма, приводит к иммунологическим, нейрогуморальным сдвигам и т. д. В ряде работ показано увеличение числа и интенсивности стоматологических заболеваний во время беременности. Наличие очагов хронического сепсиса в полости рта, неблагоприятные условия гигиены способствуют косвенному, а иногда и прямому, отрицательному влиянию на рост и формирование зародыша, плода. Это отрицательное влияние может проявиться как в процессе развития будущего ребенка, так в момент рождения и далеко после него.
По мнению авторов [1,5,6,10] единого взгляда по влиянию беременности на возникновение кариеса не существует. Одни исследователи полагают, что нормальное течение беременности не должно оказывать существенного влияния на заболеваемость зубов кариесом, а увеличение числа кариозных зубов они объясняют возрастным и годовым приростом заболевания. Хотя не отрицается возможность возникновения проблем с патологией слизистой оболочки полости рта [10]. Другие [28,29,104] склонны считать, что беременность повышает частоту поражаемости зубов кариесом, особенно во втором и третьем триместрах, что объясняет причину повышения заболеваемости — интенсивную «отдачу» матерью микроэлементов на развитие и формирование плода.
Изучение кариозного заболевания, получение точных данных о влиянии на него беременности затруднено в связи с многими факторами [56,84,119,124]. Например, до 50 % беременных приходят для постановки на учет в женские консультации во II триместре беременности. Все это не позволяет точно определить и зафиксировать прирост числа кариозных зубов в ранние сроки или непосредственно перед беременностью. Авторы [1,9] признают, что лучшим способом выяснения влияния беременности на возникновение кариозного заболевания является мониторирование его у женщин с исходно здоровыми зубами. Авторы [5,6] в идеальной ситуации видят проведение санационных мероприятий до наступления желанной беременности, однако по данным других многочисленных авторов [29,104,106] при первичном стоматологическом обследовании беременных многие из них нуждаются в достаточно большом объеме лечебно-гигиенической медицинской стоматологической помощи по поводу кариеса и его осложнений.
Эти данные говорят о необходимости своевременного и правильного ведения беременности с привлечением к мониторированию необходимого количества специалистов, одним из главных в числе которых должен быть и врач-стоматолог. Одноразовые осмотры состояния зубов и полости рта беременных не представляются достаточными. Необходимы динамическое наблюдение, регулярное проведение санационных мероприятий, при необходимости — диспансеризация и целенаправленное выявление начальных форм, проведение лечения и профилактики заболеваний полости рта и зубов [23].
Как уже говорилось выше, переход на новые социально-экономические рельсы сопровождается нехваткой финансовых средств на здравоохранение, жесткой экономией имеющихся скудных ресурсов, строгой отчетностью использования средств государственного бюджета, фондов обязательного медицинского страхования.
Необходимость экономии материальных средств, отсутствие четких критериев отчетности и распределения финансов, потраченных на санирование беременной, являются аргументированными причинами отказа руководителями фонда обязательного медицинского страхования, местных бюджетов в выделении целенаправленных средств на мероприятия по санации беременных. В некоторых регионах (например, в южном регионе) введена оплата за оказание стоматологических услуг беременным согласно утвержденным в Антимонопольном комитете, центам на стоматологические услуги. В других регионах санация беременных проводится на бесплатной или частично оплачиваемой основе [7,16,23,55]. В то же время тяжелая ситуация со средним прожиточным уровнем, значительные показатели заболеваемости кариесом и его осложнениями у беременных, отсутствие знаний по уходу за полостью рта, возможных осложнений стоматогенных заболеваний, а также традиционная практика бесплатной стоматологической помощи беременным не позволяют, как во всех других ситуациях, кроме предоставления гарантированного объема стоматологической помощи, введение оплаты услуг врачей стоматологов за проведенный объем лечения. Тем более, что в каждой ситуации он должен быть индивидуальным. А разные подходы у различных категорий граждан к своевременному проведению профилактических мероприятий, должны экстраполироваться в предоставление базового объема гарантированной помощи, сверх уровня которого пациенты обязаны производить дополнительную оплату [8,21,53,79]. Фонды социального страхования, обязательного медицинского обеспечения имеют в своем активе определенный уровень финансов для решения этой проблемы. Определенную часть расходов могли бы взять на себя фонды добровольного медицинского страхования, фонды помощи неимущим и нуждающимся, поддержки жителей определенных регионов и т. д. [4,17,46,98]. Но отсутствие четких критериев включения в программы поддержки, отсутствие разработанных потребностей, их стоимости, необходимость внедрения принципа дополнительной мотивировки беременных, предоставления нескольких уровней возможности решения проблемы санации полости рта препятствуют комплексному решению такой важной задачи как санация полости рта беременных в Кыргызстане.
Заключение: Таким образом, реформы социально-политического плана, начатые в Кыргызстане с 1990-х годов прошлого столетия кардинальным образом изменили политический строй, экономические закономерности развития и оказали значительное воздействие на здравоохранение и другие сферы социальной поддержки граждан. Сокращение финансирования, необходимость проведения организационной реформы, изменение приоритетов развития в здравоохранении поставили конкретные вопросы выживания для многих отраслей охраны здоровья, в частности стоматологии. При реформировании стоматологического сектора, основными целями были повышение доступности медицинской помощи, содействие сохранению здоровья, эффективное использование ресурсов здравоохранения, достижение высокого качества предоставляемых услуг, удовлетворенность медицинским обслуживанием.
Литература:
1. Алиева З. Б. Роль стоматологического просвещения в повышении эффективности санации полости рта беременных [Текст]/ З. Б. Алиева, М. Б. Бахмудов, Б. Р. Бахмудов //Эпидемиология и организация здравоохранения. — 2010. — № 4. — С. 41–44.
2. Алленов А. М. Применение методов многофакторного анализа для управления общественным здоровьем [Текст]/ А. М. Алленов //Проблемы управления здравоохранением. — 2011. -№ 6. — С.9–13.
3. Артемьева Г. Б. Модернизация здравоохранения и некоторые вопросы этапности медицинской помощи [Текст]/ Г. Б. Артемьева, И. А. Гехт //Проблемы управления здравоохранением. — 2011. -№ 6. — С.6–9.
4. Бахмудов М. Б. Гигиеническое состояние полости рта и пораженность кариесом зубов у беременных с первоначально здоровой полостью рта [Текст]/ М. Б. Бахмудов, З. Б. Алиева, Б. Р. Бахмудов //Стоматология. — 2010. — № 3. — С.16–19.
5. Бахмудов М. Б. Заболеваемость беременных женщин кариесом зубов по данным пятилетнего наблюдения [Текст]/ М. Б. Бахмудов, З. Б. Алиева, Б. Р. Бахмудов //Российский стоматологический журнал. — 2010. — № 4. — С.29–33.
6. Бектурганов Р. С. Оценка суточной экскреции и суточного поступления фторида в условиях гигиенического эксперимента у детей г.Шымкента [Текст]/ Р. С. Бектурганов, Л. Н. Орманова, Е. К. Орманов // Вестник, Шымкента, 2010. № 4(49).-С.27–30.
7. Беленова И. А. Индивидуальная профилактика кариеса зубов у взрослых [Текст]: автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.00.21/ И. А. Беленова — Воронеж, 2010. — 48с.
8. Беленова И. А. Применение высоких технологий в диагностике заболеваний зубов [Текст]/ И. А. Беленова //Системный анализ и управление в биомедицинских системах– 2008. — Т. 7, № 4. — С. 1070–1073.
9. Беляков Ю. А. Зубочелюстная система при эндокринных заболеаваниях [Текст]/ Ю. А. Беляков. — М.: Медицина, 1983. — 216с.
10. Беспалова Т. В. Психофизиологические характеристики лиц с различной устойчивостью к заболеваниям пародонта [Текст]/ Т. В. Беспалова, А. В. Брагин //Институт стоматологии.-2008.- № 1(38).- С.84–85.
11. Борисенко А. В. Кариес зубов [Текст]/ А. В. Борисенко. — Киев: Здоровья, 2005. — 246с.
12. Брагин А. В. Клинико-физиологический статус лиц с различной устойчивостью к кариесу зубов и заболеваниям пародонта (Механизмы резистентности, основы системной профилактики и комплексного лечения) [Текст]: автореф. дис. д-ра мед. наук: 14.00.21, 03.00.13/ А. В. Брагин. — Омск, 2008. — 53с.
13. Брагин А. В. Индивидуально-типологические особенности системного кровообращения, физической работоспособности и регуляции сердечной деятельности у лиц с различной устойчивостью к заболеваниям пародонта [Текст]/ А. В. Брагин //Стоматология.-2008.-Том 87.-№ 3.-С.28–31.
14. Брагин А. В., Куман О. А. Клинико-физиологическая оценка системной профилактики кариеса зубов [Текст]/ А. В. Брагин, О. А. Куман // Стоматология детского возраста и профилактика -2008.-том VII.- № 2(25).-С.25–29.
15. Брагин А. В. Системные механизмы различной устойчивости зубов к кариесу [Текст]/ А. В. Брагин, В. В. Колпаков, О. А. Куман //Институт стоматологии.-2008.-№ 2(39). — С. 72–73.
16. Брагин А. В. Концепция типовой вариабельности физиологической индивидуальности. Сообщение 1. Внутрипопуляционное разнообразие привычной двигательной активности человека и ее типовая оценка [Текст]/ А. В. Брагин, В. В. Колпаков, Т. В. Беспалова // Физиология человека.-2008.- Т.34.- № 4.-С. 121–132.
17. Вагнер В. Д. Современные задачи дальнейшего внедрения в систему здравоохранения специальности врача — стоматолога общей (семейной) практики [Текст]/ В. Д. Вагнер Б. Ц. Немаев //Стоматология. — 2007. — № 1. — С.68–69.
18. Вишняков Н. И. Общественное здоровье и здравоохранение: учебник для студентов мед. вузов, 3-е изд./ Н. И. Вишняков, В. А. Миняев. М.: Медпрессинформ, 2004. — 528с.
19. Возный А. В. Научное обоснование совершенствования организации стоматологической ортопедической помощи населению (на примере Тюменской области) [Текст]: автореф. дис. …д-ра мед. наук: 14.00.33/ А. В. Возный.– М., 2008. — 43с.
20. Возный А. В. Состояние стоматологического здоровья населения Тюменской области [Текст]/ А. В. Возный //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2008. -№ 4. — С. 42–45.
21. Возный А. В. Состояние и перспективы развития стоматологической ортопедической службы Тюменской области [Текст]/ А. В. Возный, В. И. Долгинцев, В. М. Семенюк //Проблемы стоматологии. — 2006. -№ 5. — С. 15–17.
22. Гориславец В. С. Внедрение программы профилактики стоматологических заболеваний у беременных в новых экономических условиях [Текст]: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.21/ В. С. Гориславец. — Пермь. — 2003. — 16с.
23. Гориславец В. С. Стоматологический статус у беременных [Текст]/ В. С. Гориславец, Е. Ю. Сивак //Молодые учёные Западного Урала — здравоохранению — 2002: Тезисы докл. науч.- практ. конф.- Пермь, 2002. — С. 108–109.
24. Гусева С. Л. Организационная структура как основа стратегического управления лечебным учреждением [Текст]/ С. Л. Гусева //Экономика здравоохранения. — 2011. — № 7–8. — С.5–9.
25. Гусева Н. В. Стратегия развития лечебного учреждения на основе использования сбалансированной системы показателей [Текст]/ С. Л. Гусева // Экономика здравоохранения. — 2011. — № 1–2. — С.11–15.
26. Давыдова А. Я. Модель совершенствования терапевтической стоматологической помощи, оказываемой по программе ОМС детскому населению [Текст]/ А. Я. Давыдова, В. М. Елизарова, В. Г. Бутова //Российский стоматологический журнал. — 2011. — № 1. — С. 39–41.
27. Данилина Т. Ф. Поражаемость зубов кариесом у беременных женщин. [Текст]/ Т. Ф. Данилина, Л. В. Ткаченко, А. Ф. Касибина //Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии. — 2005. — С. 211–214.
28. Денисенко Л. Н. Влияние железодефицитной анемии на состояние полости рта у беременных женщин [Текст]: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.21, Л. Н. Денисенко. — Волгоград. — 2007. — 24с.
29. Детская терапевтическая стоматология. Национальное руководство [Текст]: — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 896с.
30. Есембаева С. С. Стоматологическая заболеваемость сельских жителей восточного Казахстана [Текст]/ С. С. Есембаева, С. Б. Ибраева, З. Т. Манекеева //Dentist Казакстан. — 2006. — № 1(3). — С.18–21.
31. Есембаева С. С. Современное состояние оказания стоматологической помощи жителям села [Текст]/ С. С. Есембаева, А. С. Персань, Л. Б. Омарова //Dentist Казакстан. — 2006. — № 1(3). — С.8–11.
32. Здоровье населения и здравоохранение в Кыргызской республике в 1991–2011 годах [Текст]. — Бишкек. — 2001. — 48с.
33. Запашник Т. А. Ручное препарирование в современной стоматологии [Текст]/ Т. А. Запашник, В. В. Горбачев, Д. В. Олиферко //Современная стоматология. — 2007. — № 3. — С. 55–59.
34. Зубцов В. А. Профилактическое действие в полости рта сахарозаменителей и особенности их метаболизма (экспериментальное исследование) [Текст]: автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.01.14, 03.01.04 / В. А. Зубцов — Тверь, 2010. — 51с.
35. Зубцов В. А. Оценка механизма биохимического действия пищевых сахарозаменителей [Текст]/ В. А. Зубцов Н. Ф. Трусова, Д. Д. Сумароков //Материалы Vll Всероссийского конгресса врачей. — М., 2003. — С. 197–198.
36. Исентаева Э. А. Перспективы развития государственной стоматологической поликлиники [Текст]/ Э. А. Исентаева //Dentist Казакстан. — 2007. — № 1. — 158–159.
37. Исмаилов А. Социально-гигиеническое исследование современных условий оказания и перспектив развития стоматологической помощи населению [Текст]: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.01.14/ А.Исмаилов — Бишкек, 2011. — 24с.
38. Йулдашхонова О. С. Изучение распространенности кариеса у детей в условиях экологически неблагоприятного города [Текст]/ О. С. Йулдашхонова, Л. А. Абдулазимова //Dentist Казакстан. — 2006. — № 2(4). — С. 114–115.
39. Кабулбеков А. А. Совершенствование подходов к первичной профилактике кариеса зубов [Текст]/ А. А. Кабулбеков, Ж. А. Кыстаубаева, С. Д. Сиырбай //Dentist Казакстан. — 2007. — № 1. — 25–28.
40. Каратаев М. М. Стоматологическая помощь населению в условиях рыночных отношений [Текст]/ М. М. Каратаев, Т. Т. Сельпиев //Итоги и перспективы развития современной медицины в контексте XXI века — Бишкек. — 1998. — С.525–529.
41. Касиев Н. К. Реформирование здравоохранения и обязательное медицинское страхование (взгляды на реформу системы здравоохранения и некоторые выводы практического медицинского страхования в Кыргызстане) [Текст]/ Н. К. Касиев, Д. Д. Рисалиев. — Бишкек: Илим, 2010. — 216с.
42. Клейменова О. А. Результаты клинической оценки метода атравматической реставрационной терапии [Текст]/ О. А. Клейменова //Институт стоматологии. — 2005. — № 2. — С. 36–37.
43. Кокорева С. П. Оптимизация комплексного подхода к оздоровлению детей дошкольного возраста организованных коллективов в условиях крупного промешенного центра [Текст]: автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.00.09 /С. П. Кокорева — Воронеж, 2008. — 30с.
44. Коротин С. В. Экспериментально-клиническая оценка эффективности применения различных методов профессиональной гигиены полости рта [Текст]: автореф. дисс. канд. мед. наук: 14.00.21/ С. В. Коротин– Пермь, 2006. — 32с.
45. Косюга С. Ю. Особенности профилактики стоматологических заболеваний у детей в зависимости от эколого-гигиенической ситуации крупного промышленного города [Текст]: автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.00.21/ Косюга С. Ю. — Н.Новгород, 2009. — 32с.
46. Косюга С. Ю. Комплексная оценка состояния здоровья школьников Нижнего Новгорода [Текст]/ С. Ю. Косюга, С. И. Гажва, А. И. Воронина //Нижегородский Медицинский журнал. Нижний Новгород. 2008 — № 2, вып. 2, С.28–30.
47. Косюга С. Ю. Стоматологический статус детского населения, проживающего в районах с оптимальным и повышенным содержанием фторидов в воде [Текст]/ С. Ю. Косюга, О. К. Шумрикова, Ю. С. Сорокина //Нижегородский Медицинский Журнал. — Нижний Новгород. — 2008. — № 2, вып.2, С.84–85.
48. Косюга С. Ю. Эффективность профилактики основных стоматологических заболеваний у школьников г. Нижнего Новгорода [Текст]/ С. Ю. Косюга, Е. С. Богомолова, О. С. Киселева //Вестник Уральской академической науки. — 2008 — № 2. — С. 81–83.
49. Кошмуратов А. Г. Система финансирования стационаров по пролеченному случаю [Текст]/ А. Г. Кошмуратов, К. Кожокеев, Э.Туякова //Реформы здравоохранения в Кыргызской республике (Планы, процесс и результаты внедрения): Мат. конф., Иссыккуль, 9–12 июня 1999г. — Бишкек, 1999. — С. 50–53.
50. Кривнко Н. В. Применение маркетинговой инновационной модели при комплексной оценке медицинской услуги [Текст]/ Кривнко Н. В. //Экономика здравоохранения. — 2011. — № 1–2. — С.5–11.
51. Кузьмина Э. М. Типовая модель для разработки регионально-ориентированных программ профилактики стоматологических заболеваний, предназначенных для детского населения [Текст]/ Кузьмина Э. М. //Стоматология детского возраста и профилактика. — 2002. — № 3–4. — С. 3–9.
52. Кузьмина Э. М. Профилактика стоматологических заболеваний [Текст]/ Э. М. Кузьмина.– М.: Медицина, 2001. — 166с.
53. Кунин А. А. Индивидуальная профилактика кариеса у взрослых. [Текст]/ А. А. Кунин, И. А. Беленова, Т. А. Попова //Инновации и перспективы в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: материалы XI ежегодн. науч. форума «Стоматология 2009», 9–10 дек. 2009 г. — М., 2009. — С. 91–95.
54. Кунин А. А. Сравнительные исследования твердых тканей зуба при использовании фторсодержащей зубной пасты и пасты R. О. С.S. с бромелаином для гигиенического ухода за полостью рта [Текст]/ А. А. Кунин, П. С. Кравчук, И. А. Беленова //Клиническая стоматология. — 2009. — № 1. — С. 40–42.
55. Кунин А. А. Кудрявцев О. А. Современные возможности профилактики стоматологических заболеваний [Текст]/А. А. Кунин, И. А. Беленова, О. Б. Селина //Системный анализ и управление в биомедицинских системах. — 2008. — Т. 7, № 1. — С. 188–191.
56. Курякина Н. В. Стоматология профилактическая [Текст]/ Н. В. Курякина, Н. А. Савельева– Н.Новгород: Изд-во ННГУ, 2003. — 251с.
57. Кучеренко В. З. Системы финансирования здравоохранения в странах европейского союза [Текст]/ В. З. Кучеренко, В. В. Антропов // Экономика здравоохранения. — 2006. — № 7. — С. 8 -13.
58. Кучеренко В. З. Роль подготовки медицинских кадров в развитии здравоохранения [Текст]/ В. З. Кучеренко //Экономика здравоохранения. — 2011. — № 5–6. — С.5–12.
59. Лапин Ю. Е. Научные основы государственной политики в области охраны здоровья детей [Текст]: автореф. дис. …д-ра мед. наук: 14.00.33/ Ю. Е. Лапин.– М., 2009. — 54с.
60. Леонтьев В. К. Профилактика стоматологических заболеваний [Текст]/ В. К. Леонтьев Г. Н. Пахомов.– М.: Медицина, 2006. — 352с.
61. Леус П. А. Профилактическая и коммунальная стоматология [Текст]/ Леус П. А.. — М.: Медицинская книга, 2008. — 444с.
62. Лунева Н. А. Социальный смысл и медицинский эффект стоматологических образовательных программ для школьников [Текст]: автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.00.52., 14.00.21/ Н. А. Лунева. — СПб., 2009. — 46с.
63. Лунёва Н. А. Причины углубления кризиса школьной стоматологии в современном обществе [Текст]/ Н. А. Лунёва, Е. Е. Маслак, О. В. Коломыткина //Материалы Всероссийской научно- практической конференции» Социология медицины — реформе здравоохранения». — Волгоград, 2004. — С. 26–29.
64. Лунёва Н. А. Проблемы школьной стоматологической службы — опыт социологического анализа [Текст]/]/ Н. А. Лунёва, Е. Е. Маслак, О. В. Коломыткина //Гуманитарное образование и медицина: Сб. научных трудов ВолГМУ. — Волгоград, 2005. — Т 62, вып. 3. — С. 32–33.
65. Мазус А. И. Методологические подходы к формированию кадровой политики ЛПУ как инструмент повышения эффективности работы учреждения и конкурентоспособности предоставляемых медицинских услуг [Текст]/ А. И. Мазус, И. И. Левен, Д. Л. Виноградов //Экономика здравоохранения. — 2009. — № 9–4. — С.5–12.
66. Мамытов М. М. Современное состояние и основные направления развития системы здравоохранения Кыргызстана [Текст]/ М. М. Мамытов, М. М. Каратаев //Экономика здравоохранения. — 2004. — № 2. — С. 5–15.
67. Маслак Е. Е. Эффективность запечатывания фиссур временных моляров у детей раннего возраста [Текст]/ Е. Е. Маслак, Н. В. Рождественская, Т. Г. Хмызова //Стоматология детского возраста и профилактика. — 2001. — № 1. — С.12 -14.
68. Мейманалиев Т. С. Кыргызская модель здравоохранения [Текст]/ Мейманалиев Т. С. — Бишкек, «Учкун». — 2003. — 688с.
69. Морозова Н. В. Состояние и перспективы развития стоматологической помощи детям в условиях перехода к рыночным отношениям [Текст]: дис. … д-ра мед. наук в виде научного доклада: 14.00.21/ Н. В. Морозова — М., 2001. — 62с.
70. Морозова Н. В. Особенности подходов к индивидуальной профилактике стоматологических заболеваний у детей [Текст]/ Н. В. Морозова, Е. В. Васманова, В. В. Ломагин //Стоматология детского возраста и профилактика. — 2002. — № 3–4. — С.4–7.
71. Национальная программа реформ здравоохранения «МАНАС» (1996–2006) [Текст]. — Бишкек: Министерство здравоохранения, Кыргызская Республика, 1996. — 56с.
72. Нишанов К. Н. Исторический очерк развития стоматологической помощи населению Киргизии [Текст]/ К. Н.Нишанов. — Фрунзе: Кыргызстан, 1973. — 52с.
73. Нурбаев А. Ж. Поражение твердых тканей зубов некариозного происхождения в пожилом и старческом возрасте, подлежащих ортопедическому стоматологическому лечению [Текст]/ А. Ж. Нурбаев //Здравоохранение Кыргызстана. — 2008. — № 4. — С. 150–152.
74. Орехова Л. Ю. Стоматология профилактическая [Текст]/ Л. Ю. Орехова, С. Б. Улитовский, Т. В. Кудрявцева. — М.: Медицина, 2006. — 271с.
75. Орманов Е. К. Гигиенические аспекты профилактики стоматологических заболеваний у детей Южно-Казахстанской области [Текст]: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.07/ Е. К. Орманов. — Туркестан, 2010. — 24с.
76. Орманов Е. К. Состояние перекисного окисления липидов в эритроцитах крови у детей в зависимости от гигиены полости рта [Текст]/ Е. К. Орманов // Вестник ЮКГМА г.Шымкент, 2010.-№ 4(49).- С.25- 27.
77. Орозалиев С. О. Многосекторальная модель управления качеством лечебных и профилактических услуг в Кыргызской республике. — [Текст]/ С. О. Орозалиев //Медицина Кыргызстана. — 2009, № 3. — С. 4–8.
78. Павлов В. В. Совершенствование управления качеством медицинской помощи как аспект модернизации здравоохранения [Текст]/ В. В. Павлов, С. А. Суслин, А. К. Каширин // Экономика здравоохранения. — 2011. — № 7–8. — С.29–33.
79. Персин Л. С., Елизарова В. М., Дьякова С. В. Стоматология детского возраста [Текст]/ Л. С. Персин, В. М. Елизарова, С. В. Дьякова. — изд. 5-е, перераб. и доп. — М.: Медицина, 2008. — 640с.
80. Покровский М. Ю. Особенности патогенеза и прогнозирование течения стоматологических заболеваний в период беременности [Текст]: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.21/ М. Ю. Покровский. — Тверь. — 2002. — 24с.
81. Реут Д. В. О влиянии демографических аспектов здравоохранения на стратегию управления [Текст]/ Д. В. Реут // Экономика здравоохранения. — 2011. — № 7–8. — С.9–14.
82. Рыбаков А. И. Эпидемиология стоматологических заболеваний и пути их профилактики [Текст]/ А. И. Рыбаков Г. В. Базиян. — М.: Медицина, 1973. — 320с.
83. Сабурова Л. Б. Клинико-функциональные особенности лечения заболеваний тканей парадонта в условиях высокогорья [Текст]: автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.00.21/ Л. Б. Сабурова. — М., 1981. — 37с.
84. Садовский В. В. Применение высокотехнологичных методов в диагностике заболеваний зубов [Текст]/ В. В. Садовский, И. А. Беленова, Б. Р. Шумилович //Институт стоматологии. — 2008. — Т. 38, № 1. — С. 74–75.
85. Сайед Камруззаман. К вопросу о мониторинге доступности медицинской помощи населению [Текст]/ Камруззаман Сайед, А. Е. Махотин // Экономика здравоохранения. — 2011. — № 5–6. — С.19–23.
86. Салтман Р. Б. Реформы системы здравоохранения в Европе. Анализ современных стратегий: пер. с англ. [Текст]/ Р. Б. Салтман, Дж. Фигейрас. — М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000. — 432с.
87. Свистунова Е. Г. Новые социально-экономические принципы регулирования в здравоохранении — обзор мировой практики [Текст]/ Е. Г. Свистунова, А. С. Проценко, Э. А. Каспарова //Экономика здравоохранения. — 2011. — № 9–10. — С.5–10.
88. Свистунова Е. Г. Основные проблемы реформирования здравоохранения на постсоветском пространстве [Текст]/ Е. Г. Свистунова, Э. А. Каспарова //Экономика здравоохранения. — 2011. — № 5–6. — С.12–15.
89. Сельпиев Т. Т. Принципы оказания стоматологической помощи населению Кыргызской республики в условиях рыночных отношений [Текст]: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.21/ Т. Т. Сельпиев. — Бишкек, 2000. — 26с.
90. Семенов В. Ю. Некоторые аспекты и проблемы реформирования отечественного здравоохранения [Текст]/ В. Ю. Семенов, Л. В. Руголь // Экономика здравоохранения. — 2010. — № 9–10. — С.9–17.
91. Сохов С. Т. Подходы к охране здоровья полости рта в Европе и перспективы их применения в России [Текст]/ С. Т. Сохов, Н. Б. Павлов //Проблемы управления здравоохранением. — 2010. -№ 3. — С.32–39.
92. Султанбаева С. У. Влияние гипоксии и миграции в горах на патологию зубочелюстной системы и особенности протезирования чабанов в условиях передвижной стоматологической амбулатории [Текст]: автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.00.21/ С. У. Султанбаева — М., 1992. — 37с.
93. Супиев Т. К. Гигиенист стоматологический основной исполнитель программы профилактики стоматологических заболеваний у детей [Текст]/ Т. К. Супиев, А. К. Абдыбекова, Е. К. Орманов //Проблемы стоматологии Международная научно-практи-ческая конференция «Проблемы и перспективы развития стоматологической службы в Республике Казахстан» — Алматы, 2010. -С. 179–180.
94. Супиева Э. Т. Особенности профилактики стоматологических заболеваний у детей, проживающих в очагах йодного дефицита [Текст]/ Э. Т. Супиева //Стоматология детского возраста и профилактика. — 2002. — № 3–4. — С.16018.
95. Таганиязова А. А. Анализ стоматологической заболеваемости детского населения г. Актобе по обращаемости [Текст]/ А. А. Таганиязова, Р. П. Салихова //Dentist Казакстан. — 2007. — № 1. — 14–17.
96. Токтоматов Н. Управление стационарной медицинской помощью населению Кыргызстана в условиях реформирования отрасли [Текст]: автореф. дис… д-ра мед. наук: 14.00.33/ Н.Токтоматов — М, 2004. — 54с.
97. Толмачева С. М. Стоматологические заболевания в период беременности и их профилактика [Текст]/ С. М. Толмачева, Л. М. Лукиных — М.: Медицина, 2006. — 150с.
98. Уйба В. В. Обеспечение медико-санитарной безопасности в системе специализированного государственного здравоохранения. [Текст]/ В. В. Уйба //Проблемы управления здравоохранением. — 2010. -№ 3. — С.6–10.
99. Успенская О. А. Стоматология беременных: Метод. Рекомендации [Текст]/ О. А. Успенская, Е. А. Шевченко, Н. В. Казарина. — Н. Новгород: ННГУ, 2008. — 32с.
100. Хальфин Р. А. Качественные критерии оценки медицинской помощи в учреждениях здравоохранения муниципального уровня [Текст]/ Р. А. Хальфин, Е. Ю. Огнева, А. А. Мадьянова //Экономика здравоохранения. — 2010. — № 11–12. — С.5–12.
101. Чолокова Г. С. Распространенность и интенсивность стоматологической заболеваемости у детского населения Кыргызской республики [Текст]/ Г. С. Чолокова, А. А. Бекджанов //Лечение, реабилитация и диспансеризация стоматологических больных в условиях горного климата Кыргызской республики: Сб. науч. тр./ Кыргыз. мед. ин-т. — Бишкек, 1994. — С. 22–24.
102. Шейман И. М. Соплатежи населения за медицинскую помощь: опыт Киргизской республики и его значение для российского здравоохранения [Текст]/ И. М. Шейман // Экономика здравоохранения. — 2007. — № 1. — С. 17–29.
103. Шейнман В. Ю. Научно-практическое наследие стоматологов Кыргызстана [Текст]/ В. Ю. Шейнман. — Бишкек, 2001. — 120с.
104. Шпилянский Э. М. Социально-экономическая эффективность экспериментальных форм организации медицинской помощи социально-незащищенным группам населения [Текст]/ Э. М. Шпилянский // Экономика здравоохранения. — 2009. — № 4. — С.16–21.
105. Шугайлов И. А. Эффективность герметизации фиссур временных и постоянных моляров в рамках диспансеризации детей у стоматологов [Текст]/ И. А. Шугайлов, К. В. Хрошенкова, Н. В. Морозова //Стоматология детского возраста и профилактика. — 2002. — № 3–4. — С.18–20.
106. Щепин В. О. Структурно-функциональные преобразования государственной системы здравоохранения России [Текст]/ В. О. Щепин, Е. С. Пояркова //Экономика здравоохранения. — 2008. — № 8. — С.14–17.
107. Юлдашев И. М. Парадигмы оптимизации стоматологической помощи жителям сельских регионов в контексте формирования системы общественного здравоохранения в Кыргызской республике [Текст]: дисс. … д-ра мед. наук: 14.00.21, 14.00.33/ И. М. Юлдашев. — Бишкек, 2007. — 257с.
108. Abel-Smith B. Financial Health Services in Kyrgyzstan: the extent of private payments [Text]./ B. Abel-Smith, Falkingham J. — London. — 1994. — 67p.
109. At a glance: Kyrgyzstan [Text]. — United Nations Children Fund, 2004. Washington, DC, 2004. — 312p.
110. Atun R. What are advantages and disadvantages of restructuring a health system to be more focused on primary care services? [Text] / R. Atun //WHO health evidence Network. — January 2004. — 57p.
111. Avlund K. The effect of fluorides and caries in primary teeth on permanent tooth emergence [Text]. / K. Avlund, P. Holm-Pedersen, D. E. Morse/ et al. // Community Dentistry and Oral Epidemiology. — 2003. — Vol.31. — № 6. — P.454–463.
112. Baca P. Caries incidence in permanent first molars after discontinuation of a school-based chlorhexidine-thymol varnish program [Text] / P. Baca, P. Junco, M. Bravo et al. // Community Dentistry and Oral Epidemiology. — 2003. — Vol.31. — № 3. — P.179–184.
113. Badner V. M. Enshuring the Oral Health of Patients with HIV [Text] //JADA. — 2005. — Vol.136. — № 10. — P.1415–1418.
114. Bolin K. A. Nationwide Survey of Work Environment Perceptions and Dentist’s Salaries in Community Health Centers. [Text] / K. A. Bolin, J. D. Shulman //JADA. — 2005. — Vol.136. — № 2. — P.214–221.
115. Bonecker M. Trends in dental caries in Latin American and Caribbean 5–6 — and 11–13-years-old children: a systematic review [Text]. / M. Bonecker, P. Cleaton-Jones // Community Dentistry and Oral Epidemiology. — 2003. — Vol.31. — № 2. — P.152–158.
116. Burt B. A. Dentistry, Dental Practice and the Community [Text] / B. A. Burt, S. A. Eklund — 5-th Ed. — Philadelphia: Saunders, 1999. — 384p.
117. Brading M. G. Change in oral health and condition with age [Text] / M. G. Brading, A. Joiner, D. Kinane //Intl Dental J. — 2009. — N6. — P.309–320.
118. Bragin A. V. Integrative analysis of mechanisms of dental caries occurrence and development. Proceedings of international scientific. Interdisciplinary workshop. «New technology in integrative medicine and biology». «Stress and extreme conditions» [Text]. / Bragin A. V. -Bangkok — Pattaya, 2006, s. 15–16.
119. Bragin A. V. Working out and practical realization of systemic prevention of stomatological diseases in Tyumen region [Text]. / A. V. Bragin, O. A. Kuman, L. N. Evdokimova et al. // Bulletin SO RAMN. — 2006.- Suppl. — С. 34–35.
120. Community oral Health Practice for the Dental Hygienists, von Kathy Voigt Geurink [Text]. — WB Saunders Co. — 2002. — 137p.
121. Chilcutt A. S. Exploring leadership and team communication within the organizational environment of a dental practice [Text] / A. S. Chilcutt //JADA. — 2009. — N10. — 1252–1258.
122. Essential Public Dental Health von Blanaid Daly u. a. [Text]. — Oxford University Press. — 2003. — 320p.
123. European Health for all Database [Text] — Copenhagen, WHO Regional Office for Europe [Text]. — 2005. — 91p.
124. Falkingham J. Inequality and poverty in the CIS. Lucerne Conference of the CIS [Text] — 7 Initiative. [Text] /Falkingham J. — Lucerne. — 2003. — 87p.
125. Fukuda H. Oral health status among low-income people admitted to Osaka Socio-Medical Center in Japan [Text] / H. Fukuda, K. Kuroda, T. Ohsaka et al. //Intl. Dental J. — 2009. — Vol. 59, N2. — P.96–103.
126. Geurink K. Community Oral Health Practice for the Dental Hygienist [Text]/ K.Geurink. — Philadelphia: WB Saunders. — 2001. — 501p.
127. Gluck G. M. Community Dental Health. 5th Ed. [Text]. / G. M. Gluck, W. M. Morganstein — St. Louis: Mosby. — 2003. — 449p.
128. Goodman H. S., Manski M. C., Williams J. N., Manski R. J. An analysis of preventive dental visits by provider type [Text] / H. S. Goodman, M. C. Manski, J. N. Williams et al. //JADA. — 2005. — Vol. 136. — № 2. — P.221–228.
129. Graham M. A. Perceived Social Status, Language and Identified Dental Home Among Hispanics in Florida [Text] / M. A. Graham, S. L. Tomar, Logan H. L. //JADA. — 2005. — Vol. 136. — № 11. — P.1572–1582.
130. Guay A. H. Dental Practice: Prices, Production and Profits [Text] / A. H. Guay //JADA. — 2005. — Vol. 136. — № 3. — P.357–362.
131. Harris N. Primary Preventive dentistry, 6-th Ed. [Text] / N. Harris, F.Garcia — Godoy — Prentice Hall: Upper Saddle River. — 2004. — 407p.
132. Health care systems in transition. Kyrgyzstan [Text]. — Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 2000. — 30p.
133. Heft M. W. Relationship of dental status, sociodemographic status, and oral symptoms to perceived need for dental care [Text] / M. W. Heft, G. H. Gilbert, B. J. Shelton et. al. // Community Dentistry and Oral Epidemiology. — 2003. — Vol.31. — № 5. — P.351–361.
134. Heidecke G. Oral and general health-related quality of life with conventional and implant dentures [Text] / G. Heidecke, D. Locker, M. A. Awad et al. //Community Dentistry and Oral Epidemiology. — 2003. — Vol.31. — № 3. — P.161–169.
135. Hyman J. J. The Military Oral Health Care System as a Model for Eliminating Disparities in Oral Health [Text] / J. J. Hyman, B. C. Reid, S. W. Mongeau, A. K. York //JADA. — 2006. — Vol. 137. — № 3. — P.372–379.
136. Implementation of health care reforms in Kyrgyzstan. May — November 1997 [Text]. — Copenhagen, WHO Regional Office for Europe. — 1998. — 47p.
137. Inge R. The Ins and Outs of dental Insurance [Text] / R. Inge //JADA. — 2005. — Vol. 136. — № 2. — P.204–210.
