Изучение врожденных пороков развития и функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта у грудных детей, является одной из актуальных проблем в педиатрии.
Ключевые слова: желудочно-кишечный тракт, пищеварительная система, пилороспазм, пилоростеноз, сердечно-сосудистая система, гипотрофия, эхография.
Врожденные пороки пищеварительной системы встречаются с частотой 3,4 случая на 100 перинатальных вскрытий, составляя 21,7 % от всех аномалий развития [1,3]. В структуре пороков развития врожденный пилоростеноз встречается довольно часто, уступая лишь порокам развития опорно-двигательного аппарата и сердечно-сосудистой системы. Несмотря на большое число работ, посвященных изучению врожденных пороков развития и функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у грудных детей, проблема остается недостаточно изученной. Актуальность своевременной диагностики обусловлена потенциальной опасностью развития таких труднокоррегируемых осложнений, как аспирационная пневмония, прогрессирующая гипотрофия, энтероколит, нарушение водно-солевого баланса и ряда других осложнений, обусловленных проявлением высокой кишечной непроходимостью в раннем детском возрасте. Время проявления симптомов заболевания зависит от степени сужения пилорического канала и компенсаторных возможностей организма. Первые признаки болезни возникают в первые дни после рождения ребенка и в течение 1 месяца. Основным симптомом заболевания является рвота «фонтаном». Рвотные массы не содержат желчи, их количество превышает объем последнего кормления. В некоторых случаях в рвотных массах можно увидеть прожилки крови. При тяжелой форме пилоростеноза ежедневная потеря массы тела превышает 0,4 % [1,6].
Долгое время решающее значение в диагностике пилоростеноза было за рентгенологическим исследованием, которое начиналось с обзорной рентгенографии брюшной полости и заканчивалось контрастным исследованием.
Технология искусственного контрастирования желудка заключается в том, что водную смесь сульфата бария смешивают со сцеженным грудным молоком в соотношении 1:2 и вскармливают ребенка этой смесью в объеме одной трети порции молока, положенное на одно кормление. Характерными рентгенологическими симптомами служили выявленные признаки «антрального клюва» или «усика». Основным недостатком этого метода исследования является лучевая нагрузка на маленького пациента.
Появившиеся в последние годы сообщения о возможностях ультразвуковой диагностики заболеваний желудка у новорожденных и детях первого месяца жизни свидетельствуют об эффективности этой технологии в педиатрической практике. Вместе с тем, методологические аспекты ультразвукового исследования в этом направлении нуждается в совершенствовании в связи с развитием новых технологий и высокочастотной эхографии, тканевой гармоники и др.
Целью исследования явилось улучшение своевременной и уточняющей диагностики пилороспазма и пилоростеноза у детей путем применения современных методов серошкальной эхографии.
Материалы и методы. С помощью аппарата ультразвуковой диагностики «Sonoscape SSI-5000» линейными датчиками на частоте 8,0–12,0 МГц. были исследованы 20 новорожденных без патологических изменений желудочно-кишечного тракта (контрольная группа) и 60 детей с подозрением на функциональные или органические изменения антрального отдела желудка. По комплексным клинико-эхографическим и рентгенологическим исследованиям у 38 детей установлен пилороспазм, у 27 — пилоростеноз.
Основными показаниями к ультразвуковой гастрографии у новорожденных и детей раннего возраста служили: синдром срыгивания и рвоты, отставание и/или потеря в массе тела, наличие симптома пальпируемого образования в верхнем этаже живота у ребенка.
Ультразвуковое исследование желудка у новорожденного выполнялось в положении лежа в два этапа — до и после кормления. Удобнее проведение исследования ребенка на руках у матери, укладывая его на правом боку. Для визуализации абдоминального отдела пищевода и гастроэзофагеального перехода датчик устанавливали в эпигастральной области наклонно под левой реберной дугой и под мечевидным отростком по средней линии живота. Для исследования желудка и двенадцатиперстной кишки датчик смещали соответственно проекции этих органов [2,7].
Для улучшения визуализации желудка применены технологии тканевой гармоники и прицельной мультислайсной томографии. Первая технология способствует улучшению эхографического отображения антрального отдела путем увеличения частоты ультразвука до 12–14 МГц. Это способствует изучению тонких слоев этого участка желудка, а мультислайсная томография — получению серии послойных срезов эхограмм толщиной 0,5–1,0 мм.
Результаты. Ряд исследователей [4,5] предлагают с помощью зонда очистить желудок от остатков пищи, а затем — через зонд вводить кипяченую воду или раствор подогретой 5 % глюкозы в объеме примерно 80–90 % одного кормления. Мы в своей практике придерживались следующей неинвазивной технологии. Матери предлагается парциальное (прерывистое) кормление ребенка грудным молоком или раствором 5 % глюкозы с интервалами 3–5 мин. При этом первое эхографическое исследование предусматривает изучение эзофагокардиального отдела, второе — тела и дна, заключительное — антрального отдела желудка. При этом голова ребенка несколько приподнята, что в отличие от применяемых другими авторами методик, исключает срыгивание ребенка и проглатывания воздуха во время обследования.
У здорового ребенка в незаполненном желудке сразу под левой долей печени определялся пилорический отдел, представленный трубчатой структурой с гипоэхогенными стенками. У детей контрольной группы их общая толщина не превышала 8,5 ±1,1 мм, а длина — 13 ±1,2 мм. Пилорический отдел желудка представлялся вытянутой полостной структурой, стенки которой состоят из трех слоев: наружного тонкого гиперэхогенного — серозного, среднего гипоэхогенного — мышечного и внутреннего эхогенного — слизистого. Толщина мышечного слоя самой дистальной части пилорического отдела желудка не превышало 3 мм, толщина слизистого на всем протяжении находился в пределах — 2 мм (рис. 1).
Ультразвуковое исследование позволяет оценить функциональное состояние желудка. Моторно-эвакуаторная функция наиболее выражена через 10–15 мин после приема жидкости, когда начинается рефлекторное продвижение содержимого желудка через пилорический отдел. В неизмененном желудке за одну минуту наблюдаются 3–4 перистальтические волны.
Рис.1. Эхограмма желудка новорожденного в норме: 1- левая доля печени, 2- полость желудка с жидким содержимым, 3-пилорический отдел желудка: стенки не утолщены, просвет жома закрыт.
При пилоростенозе на эхограммах пилорический отдел желудка визуализировался при продольном сканировании как округлое образование, состоящее из толстого гипоэхогенного ободка гипертрофированной круговой мышцы, и эхогенного центра — слизистого слоя. При поперечном сканировании — как овальная структура, имеющая те же эхографические характеристики. Прослеживание за этой структурой позволяет видеть переход утолщенной пилорической мышцы в мышечный слой 12-перстной кишки, имеющей нормальную и, следовательно, значительно меньшую толщину. Этот признак был особо ценным при невыраженной гипертрофии пилорической мышцы (рис. 2).
Одним из ведущих признаков пилоростеноза являляется визуализация утолщенной пилорической мышцы в продольном и поперечном срезах, удлинение пилорического канала и нарушение эвакуации содержимого из желудка. При этом длина пилорического канала больше 19 мм, диаметр превышает 10 мм, а толщина мышечной стенки больше 4 мм.
Рис.2. Эхограмма пилорического отдела желудка при пилоростенозе (поперечное сканирование): 1- сфинктер; 2 — утолщенная гипоэхогенная стенка.
К косвенным признакам пилоростеноза относится увеличение размеров желудка, наличие в его просвете большого количества слизи, остатков пищи, появление хаотических перистальтических волн (рис. 3).
Рис.3. Эхограмма желудка в продольном скане. 1- расширенный желудок с жидкостным содержимым (следствие нарушения пассажа пищи). 2- удлиненный привратник.
При пилороспазме мы не выявили изменения толщины мышцы и удлинение ширины пилорического канала; вместе с этим канал долго был в сокращенном состоянии (рис.4). Фармакологическая проба спазмолитиками позволяют четко дифференцировать пилороспазм от органического поражения. При пилороспазме эвакуация содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку восстанавливался через 10–15 мин после введения спазмолитиков в возрастной дозе. Наличие значительного количества содержимого в желудке перед кормлением позволило предположить нарушение эвакуаторной функции. При этом исследование было повторено сразу после кормления, и фиксировались размеры желудка, а затем наблюдаем за динамикой выхода содержимого через каждые 15 мин. Опорожнение желудка на 75 % наступало через 2–2,5 часа.
Рис.4. Эхограмма пилорического отдела желудка при пилороспазме (поперечное сканирование):1- сфинктер; 2 — гипоэхогенная стенка без утолщения
Выводы. Основными эхографическими критериями для постановки диагноза пилоростеноза являются визуализация утолщенной пилорической мышцы на продольном и поперечном срезах, увеличение длины пилорического канала, наличие содержимого в желудке.
Учитывая неинвазивность и безвредность этого визуализационного метода, он стал очень востребованным в педиатрии. Отсутствие ионизирующего излучения позволяет при необходимости не ограничивать исследование по времени, а также повторять его часто. Также следует отметить, что на качество результатов при УЗИ, по сравнению с другими методами лучевой диагностики, значительно меньше сказываются такие особенности детского возраста, как психоэмоциональная возбудимость и выраженная подвижность.
Литература:
1. Бельмер С. В., Хавкин А. В., Гасилина Т. В. Синдром срыгивания у детей первого года. М., 2003. С.16.
2. Дворяковский И. В., Сугак А. Б. Ультразвуковая диагностика при синдроме срыгивания и рвоты у новорожденных и детей грудного возраста // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2007. № 1. С. 84–92.
3. Жученко Л. А. и соавт. Частота и динамика врожденных пороков развития у детей в Московской области, по данным регистра врожденных пороков развития за период 2000–2005г.г. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — М. — 2008. — Т. 53, № 2. — С. 30–38.
4. Ильенко Л. И. и соавт. Ультразвуковые методы в неонатологии. М. — 2003 г. С. 52–54.
5. Пыков М. И., Ватолин К. В. Детская ультразвуковая диагностика. Гастроэнтерология. М. — 2011. — Т. 1. — С. 45–52.
6. Сапожников В. Г. Эхография желудка и двенадцатиперстной кишки у детей / Вестник новых медицинских технологий — 2013 — N1.
7. Фазылов А. А. и соавт. Ультразвуковая диагностика в педиатрической практике. Т. — 2014. С. 193–197.
