Актуальность. Причины ПГ у детей разнообразны, различают внепеченочную, печеночную и надпеченочную формы заболевания. При этом у детей характерной особенностью в отличие от взрослых является преобладание внепеченочной формы. Печеночная форма ПГ чаще всего развивается на фоне фетального или вирусного гепатита с исходом в цирроз печени, а также при врожденном фиброзе печени. Внепеченочная форма ПГ развивается на фоне кавернозной трансформации воротной вены (КТВВ). Преимуществом данного состояния является сохранность структуры и функции печени, и практически отсутствие печеночно клеточной недостаточности. Соответственно именно эта категория больных является наиболее перспективной в плане хирургического лечения — выполнений операций мезопортального и портосистемного шунтирования [1, 2].
В течение последних десятилетий появление новых высокоинформативных методов, а также совершенствование традиционных методик вывело диагностику портальной гипертензии (ПГ) на качественно новый уровень [3,4]. Современные ультразвуковые, ангиографические, радиологические методы позволяют диагностировать конкретный вариант заболевания, детально оценить индивидуальные особенности портального бассейна, функциональные резервы печени и выбрать оптимальный метод декомпрессии портальной системы [6].
Метод ультразвукового исследования и допплерография (УЗИ ДГ) широко используемый в диагностике ПГ привлекает своей доступностью и надежностью, является не инвазивным и не требующий анестезиологического обеспечения [3, 4, 7, 8]. Недостатком метода является получения фрагментированного изображения гепатолиенальной зоны, сложностью дифференцировки естественных портосистемных шунтов, которое имеет не последнее значение в планировке операции [5,7].
Цель исследования. Ультразвуковая оценка изменений ангиоархитектоники гепатолиенальной зоны у детей с внепеченочной портальной гипертензией.
Материал и методы исследования. В исследование были включены 59 пациентов с синдромом ПГ, которые находились на обследовании и лечении в клинике ТашПМИ в период с 2005 по 2013гг. Из них 33 мальчика и 26 девочек.
УЗИ проведено всем больным. Исследование выполняли на аппарате SonoScape 5000 (China), с линейными и конвексными датчиками 3,5–7,5 MHz. Исследование проводили натощак, в 2 этапа: I этап заключался в серошкальной УЗИ печени, селезенки; II этап состоял в изучении гемодинамики гепатолиенальной зоны: воротной вены, селезеночной и верхней брыжеечной вены с помощью допплерографии. В указанных сосудах измеряли такие параметры, как внутренний диаметр воротной, селезеночной вен, средняя линейная скорость кровотока по венам, и резистивный индекс (RI) в собственно печеночной и селезеночной артериях.
Результаты и их обсуждение. По результатам УЗИ причиной ПГ во всех наблюдениях явилась внепеченочная блокада воротного кровообращения. При этом блокада в 87,7 % случаев локализовалась в проекции основного ствола воротной вены (ВВ), у 9,3 % по данным УЗДГ отмечалась блокада внутрипеченочных ветвей (правой и левой) воротной вены, блок в проекции ствола селезеночной вены отмечен в 3 % наблюдений. При УЗИ печени в проекции ствола ВВ определялся конгломерат извитых анэхогенных структур размером в среднем 4х5см. Сосудистый характер структур формирующих конгломерат сосудов подтверждается цветовым допплеровским исследованием. При этом диаметр сосудов каверномы составлял d=6,6±0,3мм. При допплерографии фиксировался венозный спектр кровотока, средняя скорость которого была, Vmean= 17,94±0,93 характер кровотока чаще всего был монофазным с умеренным повышением индекса резистентности RI=0,23±0,02. По нашему мнению повышение пульсативности, что нехарактерно для воротной вены возможно обусловлено передаточной пульсации от стенки близко расположенной собственно печеночной артерии. RI собственно печеночной артерии в наших наблюдениях был в пределах нормы 0,60±0,03.
Вокруг конгломерата сосудов определялся фиброз, который в большинстве случаев распространялся на стенку желчного пузыря, так называемый перивезикальный фиброз. Кроме того у 25 % больных определялась выраженная деформация желчного пузыря (ЖП). В толще стенки ЖП определялись тонкие извитые вены, которые лучше всего определялись при цветовом допплеровском исследовании.
У всех обследованных больных с признаками ПГ, выявлено увеличение размеров селезенки. При этом поверхность была равна S=72,7±8,9см2 (при норме ≤ 45см2). Увеличение диаметра селезеночной вены (СВ) отмечено не у всех больных, в среднем диаметр был равен 9,6±0,52 мм, форма СВ в основном была «S» образной формы, у 10 % она была по рассыпному типу, у 3 % больных отмечалась отсутствие ствола СВ с наличием конгломерата сосудов в воротах органа.
Кровоток в одноствольной селезеночной вене во всех наблюдениях спленофугальный, характер монофазный и в некоторых случаях пропульсивный. Резистивный индекс по селезеночной артерии был в пределах нормы RI=0,61±0,03, однако у больных с выраженной ПГ RI достигал 0,86.
Заключение. Изучена показателей нормальной ангиоархитектоники и понимание патологической гемодинамики при внепеченочной портальной гипертензии делает метод УЗДГ несомненно первоочередным звеном диагностики сложного заболевания и планирования лечения.
Проведение УЗИ у ребенка с наличием клинических признаков ПГ или подозрении на нее помогает в решении ряда задач, таких как:
- подтверждение или опровержение наличия изменений собственно печени и селезенки, структуры паренхимы органов;
- оценить наличие или отсутствие изменений гепатолиенального кровотока;
- определить наличие или отсутствие прочих проявлений ПГ;
- обнаружить спонтанные портосистемные шунты.
Таким образом, УЗИ с допплерографией является методом выбора при диагностике детей с портальной гипертензией и позволяет с высокой точностью диагностировать ранние признаки данной патологии.
Литература:
1. Воробьева Л. Е., Кустова О. В. Роль мультиспиральной компьютерной томографии в педиатрии. Вопросы диагностики в педиатрии. С 39–44. № 3 (1). 2009.
2. Водолазов Ю. А., Ферзаули А. Н., Поляев Ю. А., Феоктистова Е. В., Бабаев Э. С. Детская хирургия № 1. С. 36–41.2006.
3. Васильев А. Ю., Ольхова Е. Б. Ультразвуковая диагностика в неотложной детской практике. С. 200–245. М. 2010.
4. Дворяковский И. В., В. М. Синякович, Дворяковская Г. М. Возможности ультразвуковых исследований при портальной гипертензии у детей Sono Ace 2000.
5. Кудрявцева А. В., Дзидзава И. И., Труфанов Г. Е., Котив Б. Н., Рудь С. Д. Возможности многофазной спиральной компьютерной томографии в предоперационной и послеоперационном обследовании больных с синдромом портальной гипертензии. Вестник Российской военно-медицинской академии С 151–157. № 3(27), 2009.
6. Riccardo A. Superina, Estella M. Alonso. Medic a land surgical management of portal hypertension in children. Current treatment options in gastroenterology 2006. 9:432–443.
7. Li Wang, Zhao-shen Li, Jian-ping Lu, Fei Wang, Qi Liu, Jian-ming Tian. Cavernous transformation of the portal vein: three-dimensional dynamic contrast-enhanced MR angiography. Abdominal imaging P463–468.33 2008.
8. Gorg C., Riera-Knorrenschild J. and Dietrich J. Colour Doppler ultrasound flow patterns in the portal venous system. The British Journal of Radiology 75. 2002, P: 919–929.
9. Berzigotti A, Piscaglia F. Ultraschall Ultrasound in Portal Hypertension — Part 2 — and EFSUMB Recommendations for the Performance and Reporting of Ultrasound Examinations in Portal Hypertension Ultraschall in Med 2012; 33: 8–32.
