В статье рассматриваются общие вопросы организации дискурса, а также влияние уровня коммуникативной компетенции специалиста (врача) на результаты эффективного общения с пациентами разных возрастных групп.
Ключевые слова: дискурс, устный медицинский дискурс, коммуникативный барьер, коммуникативная компетенция.
Устный медицинский дискурс представляет собой явление, которое имеет особое значение в жизни общества. Неслучайно этот вид дискурса лежит на пересечении интересов различных дисциплин — лингвистики, социологии, деонтологии, этики, психологии, поскольку так или иначе все эти дисциплины рассматривают средства и способы, используемые для обеспечения гармоничного общения в сфере «доктор — пациент». Владение навыками эффективного общения с пациентами и осознанное использование приемов речевого воздействия является профессиональной нормой специалиста-медика, что предъявляет соответствующие требования к его коммуникативной компетенции. Особое внимание при изучении речевых конструкций в профессиональном медицинском дискурсе уделяется языковым и коммуникативным барьерам, затрудняющим общение, поскольку невозможно описать эффективное речевое взаимодействие без выявления тех его качеств, которые вносят в речевые действия коммуникантов дисгармонию и нарушают понимание.
Для установления причин возникновения проблемы коммуникативных неудач в ходе устного медицинского дискурса необходимо выявить и проанализировать те языковые средства в речи врача, которые вызывают непонимание пациента, а также описать возможные способы устранения данной проблемы.
В лингвистике рассматривались и анализировались отдельные разновидности дискурсов, связанные с научной и профессиональной деятельностью человека, а именно: научный дискурс (Р. Барт, С. Жаботинская), художественный дискурс (Р. Барт, М. Бахтин, Ю. Лотман, А. Скрипник), политический (Ю. Караулов, В. Кравченко, М. Макаров), дискурс теленовостей (Т. ван Дейк), юридический (Н. Коваль, А. Семенюк), компьютерный (В. Шевелев) и др.
В рамках теории дискурса устный медицинский дискурс стал объектом изучения в отечественной лингвистике в последние годы. Проблемам профессионального общения врачей посвящены работы С. Л. Мишлановой, Е. В. Харченко, Т. В. Кочетковой, Л. С. Бейлинсон, В. В. Журы, М. И. Барсуковой, Н. Ю. Сидоровой. Особое внимание уделяется терапевтическому дискурсу зарубежными исследователями (Labov, Fanshel 1977; Hein, Wodak 1987; Fisher, Groce 1990; Wodak 1996).
Материалом исследования послужили аудиозаписи устной диалогической речи врачей и пациентов (в том числе детей), полученные в ситуациях опроса и осмотра в клиниках и больницах г. Симферополя.
Под устным медицинским дискурсом мы понимаем замкнутое целостное коммуникативное событие в сфере «врач — пациент», которое имеет универсальные и специфические дискурсивные признаки и является составным элементом системы институциональных дискурсов. Основными участниками институционального дискурса выступают представители института и люди, обращающиеся к ним для решения своей проблемы. Соответственно, участники медицинского дискурса — это врач, медсестра, пациент, а также его родственники и близкие.
Можно предположить, что экстралингвистической целью устного медицинского дискурса на первом этапе является сбор и анализ достоверной информации о болезни, о факторах, способствующих её возникновению с целью постановки предварительного диагноза, а в дальнейшем оказания медицинской помощи. Для достижения этой цели врач может расспрашивать о жалобах как самого больного, так и его родственников и близких. Все эти люди могут быть различного возраста, иметь различный социальный статус, уровень образованности, а также разную степень опыта взаимодействия с институтом медицины. Поскольку участники коммуникации, в норме, интуитивно стремятся следовать правилам, позволяющим, по их мнению, общаться результативно, постольку устный медицинский дискурс можно определить как кооперативный. Однако в процессе общения доктора и пациента нередко появляются барьеры, затрудняющие общение, одним из которых можно считать непонимание как несоблюдение правил коммуникативного поведения.
Наиболее известный в теории речевой деятельности подход к установлению набора правил коммуникативного поведения представлен в работах Г. П. Грайса. Рассматривая проблему коммуникативных импликатур, Г. П. Грайс вводит понятие “принципа кооперации” как основного принципа речевого общения, который далее конкретизируется как «постулат» и распределяется по четырем категориям — Количества, Качества, Способа и Отношения. В частности, к категории Способа, которая, по мысли Г. П. Грайса, касается не того, что говорится, а скорее того, как это делается, относится один постулат “Выражайся ясно”; который, в свою очередь, уточняется в более частных постулатах: «1. Избегай непонятных выражений. 2. Избегай неоднозначности. 3. Будь краток (избегай ненужного многословия), 4.Будь организован». Несоблюдение правил может стать причиной непонимания или неверного понимания и подвергается осуждению [3, с.223].
В любой речевой ситуации обязательным является постулат осмысленности кода, единства значимости для адресанта и адресата. В свою очередь, осмысленность кода обеспечивается не только владением нормой, но еще и единством языкового опыта, сходным объемом памяти адресанта и адресата. В каждой сфере общения существует принцип отбора и комбинации наличных языковых средств и их трансформаций. Говорящий не может использовать все существующие языковые средства, он всегда выбирает, и его выбор чаще всего обусловлен традицией и конкретной дискурсивной ситуацией: он выбирает что-то одно из длинного ряда синонимов, метафор и т. д., отклоняя остальные языковые средства, в этом выражается селективная способность языковой личности (термин Ю. Д. Апресяна). Владение умениями и навыками выбора соответствующих речевых и паравербальных способов коммуникации и их декодирования, ориентация на собеседника, умение выражать заданный смысл разными способами (способность к перефразированию) — все это входит в понятие коммуникативной компетенции личности [8, с. 233].
В свою очередь, проекция коммуникативной компетенции на определенную сферу социального взаимодействия определяется как дискурсивная компетенция личности [5, с.14]. Уровень дискурсивной компетенции представителей определенного социального института, то есть их степень владения кодом институционального общения, значительно превышает уровень непрофессионалов, вступающих в процесс совместного производства дискурса. Тезаурус врача представлен специальными медицинскими знаниями, которые базируются на научной медицинской картине мира, тогда как знания пациентов основаны на наивной медицинской картине мира. В результате, при структурировании информационного пространства устного медицинского дискурса наблюдаются существенные различия в содержании моделей предметно-референтных ситуаций врача и пациента [5, с.14–15].
Исходя из этого, можно предположить, что особенности коммуникативной и дискурсивной компетенции участников устного медицинского дискурса влияют на ход и эффективность коммуникации. Особые требования предъявляются дискурсивной компетенции доктора, как лидера, владеющего коммуникативной инициативой и организующего процесс общения.
Речь медика, как известно, содержит большое количество специальных лексических единиц (терминов). Термин — это знак, отличающийся от общеупотребительного слова тем, что выражает научное понятие. Среди многих свойств термина особо следует выделить такие характеристики, как точность (моносемантичность), стилистическую нейтральность и функциональную закрепленность. Однако многие медицинские термины имеют общеупотребительные синонимы или, в случае отсутствия последних, могут заменяться языковыми средствами, доступными пониманию рядового пациента. Например: «боль иррадиирует» — «боль отдаёт», «локализация» — «место», «пневмония» — «воспаление лёгких», «асфиксия» — «удушье», «миопия» — «близорукость» и др. Доктор выступает в роли переводчика с языка науки на язык обыденного сознания пациента. Несоблюдение принципа учёта тезауруса партнёра по общению, например, использование доктором терминологии, аббревиатур, клишированных профессиональных выражений, названий медицинских манипуляций приводит к искажению или потере информации, что, на наш взгляд, может являться причиной коммуникативной неудачи в общении. В качестве примера рассмотрим фрагмент диалога доктора и ребёнка 8 лет: Доктор: «Скажи, пожалуйста, а стул был жидким, какие-то примеси патологические были?/ Пациент: «Не знаю»// или Доктор: «Была у тебя дегидратация первой степени, но сейчас уже ушла»/ (Пациент молчит). В приведенных фрагментах диалога нарушаются сразу несколько правил кооперативного общения: не учитывается возраст собеседника, используются специальные термины и терминологические сочетания без последующего разъяснения («патологический», «дегидратация первой степени»), что приводит к непониманию смысла высказываний, и, как следствие, к явной коммуникативной неудаче: пациент не сообщает никакой информации о симптоме, непонятные слова вызывают тревогу и испуг.
Другой пример иллюстрирует случай, когда пациентка, девочка 12 лет, не понимает точный смысл адресованного ей вопроса и затрудняется ответить, а доктор, реагируя на затруднение, старается раскрыть содержание своих слов: Доктор: «Заболела остро?»/ (Пациентка затрудняется ответить)/ Доктор: «Ну, не так, что неделю или две немножко плохо, нет, а так: вчера была здорова, а сегодня заболела. Остро, да? Или постепенно?»/ Пациентка: «Нет, сначала у меня в первый день 38 была температура, и потом каждый день температура и плохо». Как видно из примера, обратная связь — важный элемент контроля речевого действия, позволяющий оценить его результат. Для того, чтобы помочь пациентке правильно понять смысловое значение слова «остро» (быстрое развитие заболевания), доктор раскрывает его смысл в доступной для нее форме: «вчера была здорова, а сегодня заболела», использует контраст: «не так, что неделю или две немножко плохо» (постепенное развитие заболевания). В результате, несмотря на то, что пациентка избегает предложенных доктором определений «остро или постепенно», она адекватно реагирует на пояснение и сообщает интересующую врача информацию. Следовательно, доступность речи доктора с учётом индивидуальных характеристик пациента (возраста, степени образованности), адаптация информации в соответствии с предполагаемым уровнем языковой и речевой компетенции адресата позволяют успешно избежать коммуникативных неудач в общении.
Существуют различные способы адаптации информации, например, В. В. Одинцов предлагает три главных принципа: первый — лексико-семантический перевод — переложение излагаемой проблемы со специального языка на язык адресата, второй — иллюстративность и словесное моделирование, третий — художественность изложения, осуществляемая с помощью аналогии, сравнения, контраста, образности, метафоры [6]. Наиболее часто в устном медицинском дискурсе встречается принцип лексико-семантического перевода, то есть «производство внутри одного дискурса некоторой дискурсивной единицы, переформулирующей другую единицу, сказанную ранее» [4, с. 505], повторная передача другими словами смысла, или парафраз [9, с. 139; 1, с. 22,33]. По структурным признакам лексико-семантический аналог может быть простым (локализация = место, гиперемия = покраснение) и составным (при физической нагрузке = когда быстро идёте или бежите, рефлюкс = попадание содержимого желудка в пищевод), по расположению относительно термина препозитивным и постпозитивным [2, с. 200]. В частности, в медицинском дискурсе часто встречаются акты коррекции, уточнения, редактирования уже сказанного (постпозиция парафраза). Это явление можно наблюдать в диалоге доктора с пациентом-ребёнком: «Какая у тебя боль: постоянная или схваткообразная, периодическая? Бывает, заболит: ой-ой-ой, заболел живот! (прижимает руки к животу) Согнулся пополам — и вот, уже отпустила, перестала. У тебя постоянно болел животик или периодически, периодами: болит — не болит?». Здесь отмечаются этапы трансформации смысла высказывания от сложного к простому: от термина к интерпретации, понятной пациенту. Повторяемость боли, определяемая словами «периодически», «периодами», переформулируется в выражение, понятное для ребёнка: «болит — не болит». Внезапность и интенсивность схваткообразной боли представлены описанием ситуации с применением вербальных и невербальных средств разговорной речи: междометий, просодии, жестов («ой-ой-ой, заболел живот!» (прижимает руки к животу)). Также отмечается вербальное описание и имитация обычного поведения больного в ситуации сильной спонтанной боли в животе: «согнулся пополам — (напряжение, пауза) и вот, уже отпустила (выдох облегчения), перестала. Таким образом, пациенту предлагается вербальный и паравербальный образ симптома, помогающий ему вспомнить свои переживания, сравнить их с предоставленным описанием и сообщить доктору о наличии или отсутствии данного симптома. Более того, сочетание «схваткообразная боль», возможно, ранее не знакомое пациенту-ребёнку, наполняется смыслом: он может представить ситуацию в целом, располагает языковыми средствами для её описания и, следовательно, может в дальнейшем интерпретировать данное понятие.
С целью уточнения жалоб пациента, часто используется такой способ адаптации, как сравнение, поиск аналогий: Доктор: «Вот вы сказали, что моча была бесцветная. Она была бесцветная, как вода? Пациент: «Нет, она была желтоватая, но прозрачная, как вода» // «кал, как веревочка или как капля?»// «густая слизь или водичка такая?»// «грубый такой кашель, лающий, как собачка лает?». Использование конструкций с лексикой, хорошо знакомой пациенту (вода, веревочка, капля, лаять), позволяют врачу выяснить детальную информацию в случае неразвитой дискурсивной компетенции больного. Вопросы с образными сравнениями проще воспринимаются пациентом, предполагают ответы в заданном формате, а также не требуют от адресата дополнительных усилий для формулирования ответа.
В речи доктора отмечаются также различные языковые средства, характерные для разговорного стиля, например, местоимение «такой», усиливающее выражение степени качества предмета или явления («такой желтый, как лимон»/ «грубый такой кашель»); или начальное положение ремы, выделяемой интонационно («густая слизь или водичка такая?»). Использование доктором разговорного стиля, близкого и понятного обычному пациенту, объясняется не только неподготовленностью речи специалиста, но также желанием деформализировать дискурс, стремлением актуализировать наиболее важную информацию. Элементы разговорной речи, тем не менее, не нарушают норм, присущих медицинскому дискурсу как институциональному виду общения, и не вызывают непонимания или осуждения со стороны собеседника.
Проведенный анализ подтверждает тезис, согласно которому нарушения языковых и речевых норм и правил могут влиять на ход коммуникации, а недостаточность коммуникативной компетенции врача может стать причиной проблемы непонимания в ходе устного медицинского дискурса. При изучении конкретного материала было установлено, что успешно избежать проблемы непонимания позволяет доступность речи специалиста с учётом индивидуальных характеристик адресата («целевой аудитории»). В соответствии с этим критерием диктуется такая прагматическая установка, как адаптация информации, первоначально не рассчитанной на конкретного адресата, делающая её доступной его пониманию. Экстралингвистическая цель доктора — получение и уточнение информации о заболевании — может быть успешно реализована с помощью правильного выбора языковых средств (парафраза, вербального и невербального описания симптома, сравнения, различных средств разговорной речи), способных адекватно передать содержание, оправдывая ожидания партнера по коммуникации, что способствует гармонизации общения в диаде «доктор — пациент».
Литература:
1. Бабушкина О. А. Прагмасемантические, когнитивные и типологические характеристики парафраза в диалогическом дискурсе: дисс. … канд. филол. Наук: 10.02.04. — СПб, 2001. — 189 с.
2. Габидуллина А. Р. Учебно-педагогический дискурс: монография. — Горловка: Изд-во ГГПИИЯ, 2009–292 с.
3. Грайс Г. П. Логика и речевое общение // Новое в зарубежной лингвистике. — Вып. 16: Лингвистическая прагматика. — М., «Прогресс», 1985. — С. 217–237.
4. Греймас А., Курте Ж. Семиотика. Объяснительный словарь теории языка // Семиотика. — М. Наука, 1983. — С. 481–550.
5. Жура В. В. Дискурсивная компетенция врача в устном медицинском общении: автореф. дис. на соискание учен. степени док. фил. наук: спец.10.02.19 «теория языка» / В. В. Жура. — Волгоград, 2009. — 50 с.
6. Одинцов В. В. Речевые формы популяризации. — М.: Знание, 1982. — 79 с.
7. Селiванова О. О. Сучасна лiнгвiстика: термiнологiчна енциклопедiя. — Полтава: Довкiлля-К, 2006. — 716 с.
8. Diyk van T. A. Some Aspects of Text Grammars. The Hague. — Paris: Moulon, 1972. -375 p.
