Этиологическая роль грибов в воспалительных заболеваниях околоносовых пазух оценивается недостаточно, что отражает неправильное представление о характере патологии и, следовательно, нерациональное лечение. Наиболее часто встречаются «вторичные» микозы, то есть грибковые инфекции, предшественниками которых были первичные заболевания носа и околоносовых пазух. Хронический воспалительный процесс любой локализации отражает общую несостоятельность организма, в частности патологию иммунной системы, а в условиях экологического неблагополучия, нерационального применения антибиотиков и различных аномалий остиомеатального комплекса приводит к дисбалансу и патологическому росту условно-патогенных грибов и в первую очередь — дрожжеподобных грибов рода Candida. To есть иммунодефицит является ключевым моментом патогенеза хронического синусита, который поддерживается и прогрессирует на фоне кандидозной инфекции.
Ключевые слова:кандидоз, антитела, синусит, иммуноглобулины.
Статистические данные, полученные в последние годы, свидетельствуют об увеличении числа больных различными формами микозов, вызванных условно-патогенными грибами, и это обстоятельство связано не только с повышением уровня диагностики, но и со значительным их ростом. Зачастую этиологическая роль грибов в воспалительных заболеваниях околоносовых пазух оценивается недостаточно, что отражает неправильное представление о характере патологии и, следовательно, нерациональное лечение [1, 5]. Наиболее часто встречаются «вторичные» микозы, то есть грибковые инфекции, предшественниками которых были первичные заболевания носа и околоносовых пазух хронический воспалительный процесс любой локализации отражает общую несостоятельность организма, в частности, патологию иммунной системы, а в условиях экологического неблагополучия, нерационального применения антибиотиков и различных аномалий остиомеатального комплекса приводит к дисбалансу и патологическому росту условно-патогенных грибов и, в первую очередь, — дрожжеподобных грибов рода Candida. следовательно иммунодефицит является ключевым моментом патогенеза хронического синусита, который поддерживается и прогрессирует на фоне кандидозной инфекции [2, 3, 4].
Первой линией специфической противогрибковой зашиты слизистых оболочек являются антитела, находящиеся в секретах. Доминирующим иммуноглобулином, представленным во внешних секретах, является секреторный иммуноглобулин А (sIgA), один из изотипов самого гетерогенного класса иммуноглобулинов –IgA. IgA можно рассматривать как противовоспалительный компонент мукозной иммунной системы. Иммуноглобулин встречается в различных молекулярных формах- мономерной (mIgA), полимерной (pIgA), секреторной (sIgA), а также IgA1 и IgA2. Все виды IgA распределены неравномерно между системной и мукозной иммунными системами.
В верхних дыхательных путях синтезируется и IgM, но в очень малых количествах. Поэтому в носовых секретах концентрация IgA более чем в 100 раз превышает содержание IgM. Секреторные антитела (sIgA и sIgM) осуществляют свои биологические функции в слое слизистого секрета муцина, подавляя колонизацию эпителия инфекционными агентами и сдерживая приток растворимых антигенов при кандидозе. Секреторные иммуноглобулины могут оказывать прямое фунгицидное действие, препятствовать адгезии, лизису белков макро организма, конкуренции грибов с нормальной микрофлорой слизистых.
Материалы и методы исследования. Под нашим наблюдением находились 57 больных с ХРС в возрасте от 18 до 70 лет, из которых 2 (44 %) — мужчины, а 32 (66 %) — женщины. Продолжительность заболевания у больных варьировала от 1 до 10 лет, имело место рецидивирующее течение и резистентность к проводимой терапии.
Всем пациентам проводилось углубленное клиническое, культуральное микологическое исследование патологического секрета околоносовых пазух и слизистой оболочки полости носа, а также определение концентрации в плазме крови иммуноглобулина A, M, G. методом ПЕГ преципитации. Клинические методы исследования включали в себя: эндоскопическую риноскопию, эндоскопическую синусоскопию, рентгенографию, КТ и МРТ носа и придаточных пазух носа по показаниям. Углублённое клиническое обследование заключилось в изучении жалоб больного, анамнеза заболевания, а также объективный осмотр с оценкой клинических симптомов болезни, характера и тяжести течения хронического синусита. Диагностическая эндоскопия полости носа проводилась жесткими эндоскопами фирмы Stallone диаметром 4,0 и 2,7 мм, с торцевой и боковой оптикой, углами зрения 0˚,30˚, 70˚ Компьютерная томография и МРТ околоносовых пазух выполнена у 82 % больных, остальным была назначена обзорная и или боковая рентгенография придаточных пазух носа.
Материал для исследования, отделяемое из околоносовых пазух, которое забирали из полости носа ватным тампоном или непосредственно из пазухи пункционным методом. Посев проводили на агаризованную среду Сабуро в чашки Петри и выращивали культуру в течение 5 суток при t 30˚С. Грибы идентифицировали общепринятыми микроскопическими и биохимическими методами.
Результаты исследования.
Клиническое обследование показало, что у 41 больного имелось изолированное поражение гайморовых пазух, у остальных 16 больных сочетанное поражение гайморовых, этмоидальных, фронтальных и клиновидных пазух. Из анамнеза установлено, что 27 больным ранее было проведено хирургическое вмешательство (радикальная синусотомия, пункция и дренирование пазухи удаление полипов и др.). Основными жалобами пациентов явились затруднение носового дыхания, выделения из носа слизистого студенистого или слизисто-гнойного характера, снижение обоняния, быстрая утомляемость, нервное расстройство, головные боли по утрам. При эндоскопическом обследовании отмечались гиперплазия средний и нижний носовых раковин и слизистой оболочки околоносовых пазух и наличие на слизистой оболочке раковин и перегородки носа прозрачных микровезикул или белых точечных высыпаний, диффузное распространение гноя и корочек по поверхности слизистой оболочки носа и придаточных пазух носа.
Выделенные культуры грибов тестировали на чувствительность к антимикотическим препаратам. В 77 % случаев отмечалось грибковая колонизация. При этом наблюдались следующие ассоциации дрожжевые грибы рода Candida в сочетании с бактериальной микрофлорой высевались у 39,6 % обследуемых; грибы рода Candida в чистой культуре — 12,4 %; грибы рода Сandida в сочетании с плесневыми грибами (Aspergillus,penicillium) -14,5 %; плесневые грибы (Aspergillus,penicillium) -10,5 %. Полученные данные свидетельствуют о значительной роли грибов в структуре воспалительных процессов околоносовых синусов. При иммунологическом обследование плазмы кровы наших пациентов обнаружено увеличение уровня igM до 2,20 г/л (N=1,16) и IgG до 10,40 г/л (N=8,7 г/л) а также понижение уровня IgA до 0,40–0,60 гл (N=1,04–1,60г/л)
В среди 57обследованных нами пациентов с хроническим синуситом, осложненным кандидозной инфекцией, катаральная форма отмечалось у 17 больных, серозно-гнойная форма у 23 больных, пристеночно-гиперпластическая форма у 9 больных, полипозная форма у 8 и атрофическая форма у 1 больного. В результате проведенных исследований определены основные виды грибов рода Candida, осложнившие течение хронического синусита С.albicans — 66,7 %, C.parapsilosis -13,3 %, C.tropicalis — 11,7 %, C.guilliermondi — 6,7 %, C.krusei — 1,6 %. в 25 % случаев грибы C.albicans выделены в монокультуре, что объясняется массивным назначением антибактериальных препаратов, на фоне неоднократных обострений хронического синусита (воспалительных заболеваний других областей) и усиленным патологическим ростом грибов. У 75 % обследованных больных наблюдался симбиоз грибов рода Сandida с бактериальной флорой (чаще стафилококки, стрептококки, нейссерия, реже — энтерококки, грамотрицательная флора).
Лечебные мероприятия состояли из хирургической и медикаментозной терапии (антибиотики, противогрибковая терапия). В качестве противогрибковой терапии в процессе лечения хронического синусита нами использованы комбинации противогрибковых препаратов с учетом лабораторной чувствительности штаммов грибов (Фуцис, Дермазол, Тербинафин). Хирургическое лечение состояло из радикальной операции, щадящего эндоскопического внутриносового вмешательства с созданием широкого соустья в полости носа и тщательного удаления измененной слизистой оболочки и патологического секрета. В послеоперационном периоде всем пациентам вместе с системной антимикотической и антибактериальной терапиями проводилось промывание оперированных пазух раствором Фуциса.
Динамика клинической эффективности проводимой нами комбинированной антимикотической терапии оценивалась на основании клинических проявлений (головная боль, затруднение носового дыхания, наличие и характера выделений из носа), риноэндоскопической картины, состояния слизистой оболочки носа и придаточных пазух носа, состояние раковин и оперированных пазух носа), иммунологической картины крови (Ig A, M, G).
Проводимая нами комбинирования антимикотическая терапия включающая в себя системное использование препарата Фуцис (Флюканазол из группы триазолов) по 200 мг — 100 мл внутривенно 1 раз в день в течение 7 -10 дней, также препаратов Дермазол (из группы Имидазолов) в виде таблеток по 200 мг 1 раз в день и Терминофина (группа Аллиламинов) 250мг по 1 таблетке раз в день в течение 7–10 дней, дала хороший клинический эффект, что отражалось в уменьшение головной боли на 3–4 сутки и ее полное исчезновение на 7–8 сутки, в улучшении носового дыхания и уменьшении количества выделений из носа на 4–5 сутки от начала лечения. Раствор Фуциса кроме внутривенного введения использовался для промывания полости носа и придаточных пазух носа, в том числе оперированных пазух
Риноэндоскопическая картина полости носа и придаточных пазух носа складывалась из уменьшения гиперемии и отека слизистой, нормализации размеров носовых раковин и улучшении эпителизации операционной полости начиная с 3–4 дня от начала лечения.
Динамика иммунологических показатели крови характеризовалась в понижении показателей в плазме крови Ig M и Ig G, а также повышение показателя Ig A до нормального уровня.
Таблица
Динамика иммунологических показателей гуморального иммунитета до и после лечения
|
Показатели |
До лечения |
После лечения |
Показатели нормы |
|
IgA, г/л |
0,50±0,05*** |
1,12±0,08*** |
1,60±0,03 |
|
IgM, г/л |
2,20±0,07 ***¤¤¤ |
1,43±0,07**¤¤¤ |
1,16±0,06 |
|
IgG, г/л |
10,40±0,61 |
9,61±0,71 |
8,70±0,49 |
Примечание:* — различия относительно показателей нормы значимы (* — P<0,05, ** — P<0,01, *** — P<0,001); ¤ — различия относительно после лечения значимы (¤ — P<0,05, ¤¤ — P<0,01, ¤¤¤ — P<0,001)
Вывод. Проведенное исследование говорит о высокой эффективности использованной нами комбинированной противогрибковой терапии, которые отражаются в положительной динамике клинических, риноэндоскопических и лабораторных показателей.
Литература:
1. Atlas S. J. Validity of a new health-related quality of life instrument for patients with chronic sinusitis / S. J. Atlas, R. B. Metson, D. E. Singer et al. // Laryngoscope. 2005. — Vol. 115(5). — P.846–854.
2. Bachmann G.'Effect of irrigation of the nose with isotonic salt solution on adult patients with chronic paranasal sinus disease / G. Bachmann, G. Hommel, O. I. Michel // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2000. — Vol.257(10). — P.537–541.
3. Baiardini I. Rhinasthma: a new specific QoL questionnaire for patients with rhinitis and asthma /1. Baiardini, M. Pasquali, A. Giardini et al. // Allergy. -2003. -Vol.58(4). P.289–294.
4. Barr R. G. Aspirin and decreased adult-onset asthma: randomized comparisons from the physicians' health study / R. G. Barr, T. Kurth, M. J. Stampfer et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2007. — Vol.l75(2). — P.120–125.
5. Bateman E. D. Is overall asthma control being achieved? A hypotehesis-generation study / E. D. Batemann., J. Bousquet, G. L. Braunstein // Eur. Respir. J. 2001. — Vol.l7(4). — P.589–595.
