Заболевания печени, желчного пузыря и желчевыводящих протоков занимают одно из ведущих мест в абдоминальной хирургии детского возраста. Увеличение числа больных с врождённой и приобретённой патологией желчевыводящих путей сопровождается неуклонным ростом частоты оперативных вмешательств на гепатобилиарной зоне. Развитие лапароскопических и малоинвазивных техник, в том числе и при пороках развития желчевыводящих протоков, требует уточнения и детализации установленных ранее критериев вариантной анатомии этой области [5]. Несмотря на множество работ, посвящённых вариантной анатомии печени и желчевыводящих протоков у взрослых, практически не отражены данные вопросы у новорожденных и грудных детей. Анализ литературных данных об анатомии гепатобилиарной зоны у новорожденных и детей показал, что имеются противоречивые мнения о макромикроскопическом строении протоков и сосудов, а также их расположении. Простое экстраполирование знаний с взрослых на детей весьма ошибочно по причине вариабельности возрастной анатомии печени: с ростом организма изменяется форма и размер печени с неминуемым изменением топографических отношений и относительных размеров как самой печени, так и сосудов и желчевыводящих протоков [1,3]. В связи с этим нами принято решение изучить вариантную анатомию и макроскопическое строение печени, желчного пузыря и желчевыводящих протоков у плодов, новорожденных и грудных детей.
Исследование проведено на базе отделения детской патологии ОГКУЗ «Белгородское патологоанатомическое бюро», и секционной кафедры общей хирургии с курсом оперативной хирургии и топографической анатомии НИУ БелГУ. Материалом для исследований служили органокомплексы брюшной полости, взятые от 35 трупов плодов, новорожденных и детей до 1 года обоего пола, умерших по причинам, не связанным с патологией печени и желчных протоков.
Исследование вариантной анатомии формы печени, желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков проводили с использованием методов анатомического препарирования и морфометрии. В изъятых органокомплексах оценивали форму и размер желчного пузыря, печени и её долей. Далее выполняли препаровку печёночно-двенадцатиперстной связки по общепринятой методике, выделяли желчные протоки и сосуды печени.
После препарирования измеряли размеры, оценивали взаимоотношение внепеченочных желчных протоков. Варианты размеров и анатомических взаимодействий вносили в протокол. Полученный в результате исследований цифровой массив данных был обработан в среде пакета статистического анализа MedStat.
В нашем исследовании масса печени у плодов и новорождённых детей составила 162±7,6 г, что соответствует 5,56 % от массы тела. У грудных детей этот показатель составил 354±34,8 г (4,54 %). Изучение размеров правой и левой долей печени показало, что у новорождённых детей эти показатели примерно сопоставимы или правая доля преобладает незначительно. Вследствие сглаженности висцеральной поверхности, границы хвостатой и квадратной долей не выражены.
По конфигурации нижней поверхности печени можно различать широкую, продолговатую, треугольную и неправильную формы. В нашем исследовании у 31 (88,6 %) ребёнка мы наблюдали широкую (овальную) форму печени, которая в большинстве случаев при росте ребёнка приобретает продолговатую конфигурацию, треугольную — в одном случае (2,9 %) и неправильную, когда имеются множественные перетяжки и значительное выстояние отдельных сегментов — у трёх детей (8,6 %).
Для практической хирургии важной является форма ворот печени. Принято различать закрытый, открытый и промежуточный варианты [1]. При оценке данного параметра установлено, что у 26 (74,3 %) детей ворота печени имели закрытую форму, у 8 (22,9 %) — промежуточную и 1 (2,9 %) — закрытый тип. При операциях на печёночной ножке также большое значение имеет взаимное расположение ворот печени с передним краем. В большинстве наблюдений мы выявили смещение ворот кзади, что наряду с выступающим вперёд и книзу передним краем печени серьёзно затрудняет хирургический доступ в этой анатомической зоне.
При изучении формы и положения желчного пузыря установлено, что у 27 (77,1 %) детей он имел цилиндрическую форму, у 4 (11,4 %) — грушевидную, у 3 (8,6 %) детей — веретенообразную, и у одного ребёнка (2,9 %) наблюдалась S-образная конфигурация. Длина его составляла в среднем 1,7±0,5 см, ширина — 1,4±0,2 см. В большинстве случаев желчный пузырь находился в одноимённой ямке и был углублен в паренхиму печени не более чем на ½ диаметра, однако у одного ребёнка желчный пузырь выступал за висцеральную поверхность на ¾ диаметра. В отличие от взрослых, у детей раннего возраста дно желчного пузыря не выходит за край печени, лишь в двух наблюдениях оно было близко к переднему краю.
Кровоснабжение печени осуществлялось по собственной печёночной артерии и воротной вене. Общая печёночная артерия начиналась от чревного ствола в 34 (97,1 %) случаях и в 1 (2,9 %) — непосредственно от брюшной аорты. Внутри связки после отделения от общей печёночной артерии, у 35 (100 %) детей, собственная печёночная артерия следовала вертикально вверх, впереди и слева от общего желчного протока, который занимал свободный край связки.
Воротная вена образовывалась во всех случаях позади и слева от головки поджелудочной железы из слияния верхней брыжеечной и селезёночных вен. От поджелудочной железы воротная вена направлялась вверх и вправо, позади верхней части двенадцатиперстной кишки, а затем в толще гепатодуоденальной связки, позади печёночных артерий, слева и сзади от желчного протока. Её длина в среднем составила 2,2±0,4 см.
Собственная печёночная артерия начиналась от общей печёночной и направлялась к воротам печени в толще связки, слева от общего желчного протока и несколько кпереди от воротной вены. Проксимальнее к воротам печени собственная печёночная артерия делилась на правую печёночную, идущую позади общего печёночного протока и входящую в треугольник Кало, и левую печёночную артерию. В 32 (91,4 %) случаях правая печёночная артерия проходила позади общего печёночного протока.
У всех детей пузырная артерия начиналась от правой печёночной артерии, в пределах треугольника Кало, в углу между печёночным и пузырным протоком. Артерия у 26 (74,3 %) детей проходила впереди общего желчного протока и лишь у 6 (17,1 %) детей — позади него.
В 100 % случаев, выходя из печени, внутрипечёночные желчные протоки соединялись и формировали общий печёночный проток. Обнаружено, что в формировании данного протока принимало участие от 2 до 3 протоков, а правый печеночный проток, как правило, короче левого. Длина общего печёночного протока была достаточно вариабельна, составила в среднем 1,1±0,4 см, и зависела от уровня соединения с пузырным протоком, а также от уровня соединения левого и правого печёночного протоков.
Пузырный проток в 34 (97,1 %) случаях имел типичный вариант впадения, а у одного ребёнка (2,9 %) впадал в правый печёночный проток. У новорожденных длина пузырного протока составила 0,9±0,4 см. У одного ребёнка в процессе выделения нами желчного пузыря был обнаружен канал Люшка.
Средняя длина общего желчного протока составила 1,8±0,5 см. Во всех случаях он формировался на уровне шейки желчного пузыря: пузырный проток делал изгиб вниз и под острым углом сливался с общим печёночным протоком, располагаясь по свободному краю печёночно-двенадцатиперстной связки. Направляясь вниз, общий желчный проток располагался позади начальной части двенадцатиперстной кишки, продолжаясь затем вниз и вправо. Проходя вдоль туннеля, образованного головкой поджелудочной железы и началом нисходящей части двенадцатиперстной кишки, общий желчный проток соединялся с панкреатическим протоком, формируя при этом общий канал, который открывался в двенадцатиперстную кишку большим дуоденальным сосочком. В 32 (91,4 %) случаях наблюдений общий желчный и панкреатический протоки соединялись вскоре после проникновения в двенадцатиперстную кишку, образуя при этом короткий общий тракт, а у 3 (8,6 %) детей протоки соединялись на более высоком уровне, перед входом в стенку двенадцатиперстной кишки, формируя более длинный общий канал. Случаев, когда общий желчный и панкреатический протоки не соединяются, в нашем исследовании, не выявлено.
Таким образом, нами отмечена высокая вариабельность возрастной анатомии печени, её формы и размеров, а также топографические взаимоотношения и относительные размеры анатомических структур гепатобилиарной зоны. Как следствие, непозволительно применять простое экстраполирование знаний топографической анатомии взрослых на детей, что необходимо учитывать при проведении оперативных вмешательств в детской практике.
Литература:
1. Анатомия внутрипеченочных желчных протоков, вариантность строения / А. В. Семенков, С. А. Бекбауов, А. В. Филин и др. // Хирургия. — 2009. — № 8. — С. 67–72.
2. Ашкрафт К. У. Детская хирургия в 3 т. / Ашкрафт К. У., Холдер Т. М. — СПб., Хардфорд, 1996. — 384 с.
3. Баиров Г. А. Хирургия печени и желчных протоков у детей / Г. А. Баиров, А. Г. Пугачев, А. П. Шапкина. — Л.: Медицина, 1970. — 278 с.
4. Детская оперативная хирургия: Практическое руководство / Под. ред. В. Д. Тихомировой. — М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2011. — 872 с.
5. Дронов А. Ф. Лапароскопия в диагностике у новорожденных и грудных детей и их лечении / Дронов А. Ф., Холостова В. В. // Эндоскоп. хир. –2004. — № 6. — С. 35–38.
6. Should open Kasai portoenterostomy be perfonned for biliary atresia in the era of laporoscopy? / Wong K. K., Chung P. H., Chan K. L. et al. // Pediatr. Surg. Int. — 2008. — № 24. — P. 931–933.
