Изучены результаты санационной релапаротомии у больных с осложненным эхинококкозом печени (n-17) на базе ретроспективных когортных исследований (РКИ).
Ключевые слова: санационная релапаротомия, осложнённый эхинококкоз печени.
The results of sanation relaparotomy in patients with complicated hepatic echinococcosis (n-17) on the basis of retrospective cohort studies (RCTs).
Key words: remediation relaparotomy complicated by hydatid disease of the liver.
Хирургия послеоперационного перитонита является наиболее сложной проблемой, целиком зависящая от оптимальности и эффективности предпринимаемой санационной релапаротомией (СРЛ). Нужно отметить, что широкий разброс летальности, который в разных клиниках составляет 16,7–71,6 %, обусловлен разными подходами к оценке эффективности СРЛ [1; 2; 3; 4; 5; 6; 7; 8].
При оценке эффективности СРЛ, как правило, исходят из сложности и тяжести патологии, а значение уровня квалификации оперирующего хирурга, как субъективный фактор зачастую не учитывается [9; 10; 11]. Нужно признать и то, что до настоящего времени, применяемая хирургами технология СРЛ чрезмерно разнообразная, в большинстве случаев опирающейся на опыт, знание и интуицию оперирующего хирурга. При отсутствии надежных доказательств приемлемости той или иной технологии, хирурги и полагаются на свой опыт и здравый смысл.
Целью исследования были изучение результатов лечения больных с осложненным осложненным эхинококкозом печени и выработка оптимальных показаний к санационной релапаротомии при данной патологии.
Материал и методы исследования. В данной работе изложены результаты объективизации эффекта санационная релапаротомия (СРЛ) при послеоперационный перитонит (ПП) у больных с осложненный эхинококкоз печени (ОЭП) (n-17) на базе ретроспективных когортных исследований (РКИ).
58,8 % больных подвергнуты СРЛ в сроки >72 часов с момента лапаротомии и эхинкоккоэктомии. 70 % больных были мужского пола.
После СРЛ у больных не экспонируемой группы ЧД остается на прежнем уровне, наступает некоторое уменьшение частоты пульса, а также нормализуется АД. В эти послеоперационные сроки сознание больных обеих групп нормализуется, но перистальтика кишечника остается вялой и держится субфебрильная температура тела (р<0,05 и р<0,05). После СРЛ у больных обеих групп суточный диурез понижается.
Гипохромная анемия у больных обеих групп после СРЛ сохраняется, а СОЭ уменьшается, но не достигает уровня нормы (р<0,05). После СРЛ лейкоцитоз снижается. Причем, у больных экспонируемой группы в опережающем режиме (р<0,05). Это касается и нейтрофильного сдвига крови, а также уровня лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) (р<0,05 и р<0,05).
После СРЛ концентрация общего билирубина в крови, как впрочем и фракций билирубина, снижается. Причем, у больных экспонированной группы до верхних пределов нормы (р<0,05), тогда как у больных не экспонируемой группы уровень билирубина и его фракций остается повышенной (р<0,05).
У больных обеих групп активность АСТ и АСТ остается умеренно повышенной на уровне исходных цифр. Содержание амилазы в крови после СРЛ незначительно снижается (р<0,05). Содержание общего белка в сыворотке крови, будучи сниженным до СРЛ незначительно снижается еще больше (р<0,05).
У больных обеих групп после СРЛ функциональные показатели печени имеют тенденцию к снижению до исходного уровня (р<0,05). Такая же динамика отмечается и в отношении содержания остаточного азота и мочевины в крови (р<0,05 и р<0,05). Снижение уровня креатинина отмечается лишь у больных экспонируемой группы.
У больных обеих групп сравнения гипернатриемия до СРЛ сменяется гипонатриемией после СРЛ. Обратное наблюдается в отношении концентрации ионов калия. Гипокалиемия до СРЛ сменяется гиперкалиемией после СРЛ (р<0,05).
Удельный вес послеоперационных осложнений в экспонированной группе составил 36,4 %, тогда как в не экспонированной группе — 33,3 %. В не экспонированной группе ранних осложнений не было, тогда как в экспонированной группе удельный вес ранних осложнений составил 9,1 %, а поздних — 27,3 %, то есть в 3 раза больше.
Анализ послеоперационной смертности показал, что в разные сроки после СРЛ умерли 2 из 17 больных с ОЭП, что составляет 11,8 %. В экспонированной группе умер 1 из 11 больных, что составляет 9,1 %, а в не экспонированной группе погиб 1 из 6 больных, что составляет 16,7 %. Таким образом, летальность в не экспонированной группе превышает таковую в экспонированной группе в 1,8 раза.
В разделе изложены данные по оценке результативности СРЛ у больных с ОЭП на базе РСИ в ракурсе основных факторов риска. В каждой группе сравнения (экспонированная, n-11; не экспонированная, n-6) на основе главных факторов риска, каковым является согласно MIP возраст >50 лет и наличие ПОН, нами выделены четыре подгруппы (А, Б, В, Г).
Преобладали больные в возрасте <50 лет, а число больных в обеих группах сравнения с проявлениями ПОН преобладали, составляя 70,6 %.
У всех больных в возрасте >50 лет сознание остается заторможенным, а моторика кишечника — вялой.
У больных обеих групп после СРЛ сохраняется анемия и гипохромия. Причем, у больных в возрасте <50 лет она более выражена, нежели у больных в возрасте >50 лет (р<0,05).
СОЭ после СРЛ уменьшается незначительно. Причем, у больных в возрасте <50 лет более выражена, нежели у больных в возрасте >50 лет (р<0,05).
Лейкоцитоз снижается у больных экспонированной группы в больше степени, нежели у больных не экспонируемой группы. Нужно заметить, что у больных в возрасте <50 лет, количество периферических лейкоцитов после СРЛ снижается больше, чем у больных в возрасте >50 лет (р<0,05). Такая динамика характерна и для процентного соотношения палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов (р<0,05).
После СРЛ уровень ЛИИ в группах сравнения в обеих группах сравнения превышает 4,1±0,2 расч.ед, р<0,05). Можно заметить вышеприведенную закономерность по подгруппам. То есть у больных в возрасте >50 лет ЛИИ более высокий, нежели у больных в возрасте <50 лет <50 лет она более выражена, нежели у больных в возрасте >50 лет (р<0,05).
После СРЛ содержание общего билирубина у больных обеих групп незначительно снижается. Более того, продолжает фиксироваться прямая фракция билирубина, составляя в среднем 10,8±2,6 мкмоль/л. в экспонируемой группе — в среднем 12,2±2,2 мкмоль/л. (р<0,05 и р<0,05).
После СРЛ у больных обеих подгрупп активность АСТ и АЛТ остаются либо на уровне исходных цифр, либо незначительно увеличиваются, как это более заметно в подгруппах Б, то есть у больных в возрасте >50 лет (р<0,05). Такую динамику можно проследить и в отношении содержания амилазы и остаточного азота в крови (р<0,05 и р<0,05).
У больных обеих групп показатель тимоловой пробы у больных в возрасте >50 лет превышает таковую у больных в возрасте <50 лет. Сулемовая проба, а также содержание креатинина в крови у больных экспонированной группы превышают таковые в не экспонированной группе (р<0,05 и р<0,05).
За недельный срок после СРЛ водно-электролитный баланс у больных обеих групп остается нарушенной. В той и другой группе появляется тенденция к гипоосмолярному синдрому (р<0,05 и р<0,05).
После СРЛ у больных обеих групп сравнения (I,II) в подгруппах (В,Г) сохраняется тахикардия, тахипноэ и гиповолемия. Причем, в подгруппах Г значение соответствующих показателей (ЧД, ЧСС,АД) более выражены, нежели в подгруппах В (р<0,05). У больных подгрупп Г сознание остается заторможенной, перистальтика кишечника — вялой, а температура тела — субфебрильной.
После СРЛ в обеих подгруппах (В,Г) количество Эр., а также уровень Hb и ЦП остаются ниже нормы (р<0,05). Причем, гипохромия и анемия более четко выражена у больных с ПОН. СОЭ остается достаточно высокой у больных всех подгрупп.
Лейкоцитоз, как в прочем и нейтрофилез, незначительно снижается после СРЛ, но остается все еще высоким, составляя в среднем 12,2±1,1х109/л у больных экспонированной группы и 13,2±2,0х109/л — в не экспонированной группе. И здесь можно отметить, что показатели менее выражены у больных с функциональными расстройствами по сравнению с больными с ПОН (р<0,05 и р<0,05). Кроме того, у больных подгруппы Г обеих групп ЛИИ выше, чем у больных подгруппы В (р<0,05).
После СРЛ у больных подгруппы Г экспонированной и не экспонированной групп концентрация всех фракций билирубина превышает уровень концентрации (табл.11.8.) таковых в подгруппе В (р<0,05). Аналогичную закономерность можно отметить и в отношении активности АСТ и АЛТ (р<0,05). У больных с ПОН активность АЛТ достоверно превышает таковую у больных без ПОН (р<0,05).
У больных групп сравнения после СРЛ содержание общего белка остается пониженной. Можно отметить, что диспротеинемия за счет глобулярной фракции более характерно для больных подгруппы Г не экспонированной группы (р<0,05).
После СРЛ показатели тимоловой и сулемовой проб имеют тенденцию к повышена у больных с ПОН. Причем, в обеих группах сравнения (р<0,05). Важно отметить, что ряд показателей, в числе которых содержание амилазы, остаточного азота, мочевины, креатинина в крови после СРЛ увеличиваются. Причем, у больных экспонированной группы такая тенденция носит опережающих характер. Кроме того, в той и другой группе в подгруппах Г такая тенденция более выражена, чем в подгруппах В (р<0,05).
После СРЛ отмечается дисбаланс водно-электролитного обмена. В частности, у больных экспонированной группы сохраняется гипернатриемия и гипокалиемия, а у больных не экспонированной группы — выраженная гипонатриемия (р<0,05).
Результаты и обсуждение. РКИ и РСИ показали, что у больных преклонного возраста RR равнялся 0,62, а OR — 0,28. Иначе говоря, при привлечении к СРЛ хирургов категории А шансы на благоприятный исход операции возрастает на 62 %, а уровень риска возникновения неблагоприятного исхода возрастает на 28 %.
Несколько иначе складывается отношение шансов в группе больных, которых оперировали хирурги категории Б: RR — 0,55; OR — 0,31. То есть шансы на благоприятный исход операции возрастает на 55 %, а уровень риска возникновения неблагоприятного исхода возрастает на 31 %.
РКИ и РСИ показали, что у лиц, у которых имеет место ПОН в обеих группах параметры шансов изменяются в определенной последовательности. В частности, в экспонированной группе RR равняется 0,5, а OR — 0,42. В не экспонированной группе RR и OR составляют, соответственно, 0,35 и 0,52.
Таким образом, шансы на благоприятный исход у больных экспонированной группы составляет 50 %, а в не экспонированной группе — 35 %. Между тем, шансы на неблагоприятный исход у них составляет, соответственно, 42 % и 52 %.
Итак, независимо от присутствия таких факторов риска, как ПВБ и ПОН, шансы на благоприятный исход СРЛ у больных, которых оперировали хирургии категории Б, в 1,3 раза выше, чем у больных, которых оперировали хирургии категории Б. Наоборот, шансы на неблагоприятный исход в последней группе больных выше, чем в первой (экспонированной) группе.
Летальность после СРЛ в экспонированной и не экспонированной группах составили, соответственно, 9,1 % и 16,7 %. В экспонированной группе летальность в подгруппе Б не было, тогда как в подгруппе А погиб 1 больной (11,1 %). В не экспонированной группе в подгруппе Б умер также 1 больной (16,7 %).
Таким образом, летальность в не экспонированной группе (рис.11.5.) превышает таковую в экспонированной группе в 1,8 раза.
После СРЛ в экспонированной группе погиб 1 больной подгруппы Г, что составляет для этой категории больных 12,5 %. В не экспонированной группе погиб также 1 больной подгруппы Г, что составляет для этой категории больных 25 %.
Таким образом, летальность в группах сравнения наблюдалась лишь у больных с ПОН. Летальность в подгруппе Г не экспонированной группы была в 2 раза выше, чем в подгруппе Г экспонированной группы.
В данном разделе изложены результаты систематического анализа акцентируемых технологий доступа, ревизии, оперативного приема, санации и дренирования брюшной полости при СРЛ у больных ПП причиной которого была ОЭП. Анализ включал и результаты целевого интервьюирования хирургов, привлеченных к СРЛ.
При СРЛ после эхинококкоэктомии, как правило, выявляли нагноившиеся остаточные полости (10 случаев), одиночные абсцессы в подиаффрагмальном (3 случая) или подпеченочном (2 случая) пространстве, реже — случаи спаечной кишечной непроходимости (1 случай) или прогрессирования перитонита (1 случай). У этих пациентов показания к РЛ основывались больше на локальных симптомах со стороны живота, которые преобладали над общей реакцией организма.
В зависимости от характера осложнений их признаки у одних больных выражались местным напряжением мышц с раздражением или без раздражения брюшины, у других — вздутием и асимметрией живота либо наличием пальпируемого инфильтрата без четких границ с местной болевой реакцией.
Объем абсцессов составлял 100–500 мл. После эвакуации гнойного содержимого полость санировали растворами антисептиков, после чего доступ в нее расширяли, проводили ее детальную ревизию, выявляя и вскрывая в ряде наблюдений дополнительные затеки. Некротические ткани тупо и остро удаляли. Далее осуществляли повторную санацию полости абсцесса. Дренирование гнойника осуществляли через отдельную контрапертуру. Формирование плотного инфильтрата с участием петель кишечника и невозможность его атравматичного разделения было в 4 наблюдениях.
Вскрытие, дренирование и послеоперационное ведение больных с гнойниками брюшной полости не отличалось от общепринятых методик. Однако у пациентов с множественными внутрибрюшинными абсцессами в сочетании с динамической или спаечной кишечной непроходимостью санирование гнойных полостей завершали интубацией тонкой кишки.
При СРЛ у больных с ОЭП здравый смысл диктует, что прямой доступ к патологическому очагу все же предпочтителен. Поперечные разрезы, которых выбрали 4 из 6 хирургов, легко продлить в ширину по типу «мерседес», обеспечив дополнительный доступ. По их мнению, при необходимости этот разрез под правой реберной дугой можно продолжить и на левую сторону (шевронообразно), обеспечивая достаточный обзор всего верхнего отдела брюшной полости.
Срединный разрез, которого выбрали 2 из 6 хирургов, обеспечивает возможность более тщательной ревизии. Это связано с тем, что сложные гнойники с вовлечением кишечных петель, желудка, печени требуют более широкого доступа и обзора. Этот доступ обеспечивает в таких случаях более полной и тщательной санации гнойников.
Традиционно режимы санаций брюшной полости включают временную или постоянную ликвидацию источника перитонита. Во всех случаях СРЛ завершается дренированием брюшной полости однопросветными силиконовыми трубками, устанавливаемыми по стандартной технике (рис.1). Нужно отметить, что концепция «сложного» абсцесса клинически оправдана. Как правило, при таких сложных абсцессах методом выбора остается лишь тампонада с параллельным проведением санирующего дренажа.
Рис.1. Вариант дренирования брюшной полости при ПП в результате осложнения постэхинококкоэктомических гнойников
Множественные остаточные полости с явлением нагноения, многоочаговые абсцессы, локализованные в подиафрагмальном пространстве, связанные с тканевым некрозом, кишечным или желчным свищом, квалифицируются как сложные. У пациентов со сложными абсцессами, находящихся в тяжелом состоянии, возможна отсроченная СРЛ. Поддиафрагмальный и подпеченочный абсцессы могут быть полости гнойника дренированы внебрюшинно разрезом в правом подреберье или (при задней локализации) — через ложе XII ребра.
Таким образом, в заключении можно констатировать, что при ОЭП, независимо от исходной тяжести больных и сложности хирургической операции, послеоперационное восстановление больного у больных, которых оперировали высококвалифицированные хирурги (категория А) происходит более быстрыми темпами, нежели у тех, кого оперировали квалифицированные хирургии (категория Б). Летальность в не экспонированной группе превышает таковую в экспонированной группе в 1,8 раза;
ТСБ в возрасте >50 лет расценивается как более тяжелое, нежели больных в возрасте <50 лет в обеих группах сравнения. Летальность в не экспонированной группе в превышает таковую в экспонированной группе в 1,8 раза;
Процесс постепенной нормализации послеоперационного общего состояния больных напрямую зависит от наличия у них ПОН. Более быстрое восстановление происходит у больных, не имеющих ПОН. Послеоперационная летальность у оперированных больных наблюдалась лишь у тех, кто имел ПОН. Летальность в подгруппе Г не экспонированной группы была в 2 раза выше, чем в подгруппе Г экспонированной группы;
Прослеживается четкая зависимость благополучного исхода патологии от ПКХ. Сила влияния ПОН на неблагополучный исход патологии в той и другой группе превышает таковую ПВБ, а также имеет сильную связь и сопряженность. Возрастной фактор более актуален для больных не экспонированной группы, нежели для больных экспонированной группы;
Итак, независимо от присутствия таких факторов риска, как ПВБ и ПОН, шансы на благоприятный исход СРЛ у больных, которых оперировали хирургии категории Б, в 1,3 раза выше, чем у больных, которых оперировали хирургии категории Б. Наоборот, шансы на неблагоприятный исход в последней группе больных выше, чем в первой (экспонированной) группе;
Удельный вес послеоперационных осложнений в экспонированной группе составил 36,4 %, тогда как в не экспонированной группе — 33,3 %. В не экспонированной группе ранних осложнений не было, тогда как в экспонированной группе удельный вес ранних осложнений составил 9,1 %, а поздних — 27,3 %, то есть в 3 раза больше.
Литература:
1. Аскерханов Г. Р., Гусейнов А. Г., Загиров У. З., Султанов Ш. А. Программированная релапаротомия при перитоните // Хирургия. — 2000. — № 8. — С.20–23.
2. Оморов Р. А., Вишняков Д. В., Имашов У. Д. Программированное лечение острых холециститов, осложненных перитонитом // В кН.: Проблемы торакальной хирургии. — Бишкек, 2001. — С.122–125.
3. Гридчик И. Е., Закиров Д. Б., Пар В. И. Выбор приоритетов в лечении абдоминального сепсиса // Вестник интенсивной терапии. — 2003. — № 5. — С.69–70.
4. Ибадильдин А., Кравцов В. И. Место релапаротомии в лечении осложнений после аппендэктомии // Скорая медицинская помощь. — 2004. — Т.5. — № 3. — С.38–39.
5. Туйбаев З. А., Ыдырысов И. Т., Ашимов Ж. И. Релапаротомии: понятия, сроки и значения // Хирургия Кыргызстана. — 2009. — № 3. — С.114–118.
6. Мадьяров В. М. Методологические подходы по совершенствованию оказания медицинской помощи больным с острой кишечной непроходимостью // Автореф. дис. …докт. мед. наук. 14.01.17. — Бишкек, 2011. — 48 с.
7. Anaya D.A, Nathens A. B. Risk factors for severe sepsis in secondary peritonitis // Surg. Infect. (Larchmt.). — 2003. — V.4. — N.4. — P.355–362.
8. Raki M., Popovi D., Raki M. et al. Comprassin of on-demand vs. planned relaparotomy for treatment of severe intraabdominal infections // Croat. Med. J. — 2005. — V.46. — N.6. — P. 957–963.
9. Савельев В. С., Гельфанд Б. Р., Филимонов М. И. Перитонит. — М.: Литтерра, 2006. — 208 с.
10. Шуркалин Б. К., Фаллер А. П., Горский В. А. Хирургические аспекты лечения распространенного перитонита // Хирургия. — 2007. — № 2. — С.24–28.
11. Holzheimer R. G., Gathof B. Re-operation for complicated secondary peritonitis — how to identify patients at risk for persistent sepsis // Eur. J. Med. Res. — 2003. — V. 8. — N.2. — P. 125–134.
