Особенности качества жизни у больных, оперированных по поводу узлового и многоузлового зоба

Проведён сравнительный анализ качества жизни 100 пациентов с узловым и многоузловым нетоксическим зобом в возрасте от 16 до 71 года, находившихся на лечении в отделении эндокринной хирургии. Качество жизни больных было изучено с помощью опросника SF-36 MOS за 1 месяц перед операцией и в определенное время после 1, 3, 6 месяцев проведенной хирургической операции. Результаты наших исследований выявили, что показатели качества жизни больных с узловым и многоузловым зобом намного ниже по сравнению с показателями качества жизни здоровых лиц. После проведенной операции показатели качества жизни больных постепенно повышается, а спустя 6 месяцев после хирургического вмешательства их показатели качества жизни не отличаются от показателей здоровых лиц.

Ключевые слова: узловой зоб, оперативное лечение, качество жизни.

Заболевания щитовидной железы (ЩЖ) в настоящее время по своей распространенности занимают первое место в структуре эндокринной патологии. Узловой зоб является одним из самых распространенных заболеваний ЩЖ, который несмотря на проведенные многочисленные научные исследования, достижения науке, техники остается до конца не изученной проблемой современной медицины [2, с. 9, 4]. УЗ по данным пальпации составляет примерно 3–7 %, по данным УЗИ — от 20 % до 76 %, а по данным аутопсийных исследований-до 50 % в общей популяции [5, с. 10]. Значимость данной проблемы увеличивается в континентальных странах и регионах, где наблюдается дефицит природных источников йода [1]. Республика Узбекистан относится к эндемичной зоне по распространенности йододефицитных заболеваниях. Распространенность эндемического зоба в Узбекистане на фоне проведения массовых коммуникационных и профилактических мер по ликвидации йододефицита 2007 г. составила 41 %. В Республике Узбекистан в клинике РСНПМЦЭ 2013 году были проведены исследования по изучению распространенности узлового зоба, которые выявили, что из 1491 обследованных узловой зоб был обнаружен у 34 (2,31 %) [3].

Качество жизни (КЖ) является одним из ведущих показателей эффективности хирургического лечения, а также имеет важное прогностическое значение в отдаленном послеоперационном периоде [7]. Этот показатель определяется не только функциональной коррекцией нарушений, обусловленных болезнью или оперативным вмешательством, но и степенью психологической и социальной адаптации пациентов [2]. Данный метод особенно актуален применительно к узловым образованиям ЩЖ, так как последние в большинстве своем не опасны для жизни и распространены среди людей трудоспособного возраста [6, с. 8]. Установлено, что оценка КЖ, сделанная самим пациентом на разных этапах лечения, является ценным и надежным показателем его общего состояния до операции, а также в ранние и отдаленные периоды после хирургического вмешательства [6]. Однако, число исследований, посвященных изучению КЖ пациентов с узловыми формами зобами, существенно ограничено [11]. Неоднозначность мнений, затрагивающих перечисленные выше вопросы, и послужили основанием для проведения настоящей работы.

Материалы и методы исследования

Исследование проведено на базе отделения эндокринной хирургии клиники РСНПМЦ Эндокринологии МЗ РУз. Нами проведен анализ КЖ 100 пациентов с узловыми и многоузловыми зобами, за период с 2013 по 2015 годы. Все обследованные были разделены на две группы, группу клинического сравнения (контрольную) составили практически здоровые лица — 20 пациентов без тиреоидной патологии (средний возраст 44,21±5; мужчин-5, женщин-15). Основную группу составили 100 больных с узловым и многоузловым зобом III и IV степени. Возраст пациентов варьировал в переделах 16–71 лет (средний возраст 44±10). Пациенты в зависимости от характера патологического процесса в ЩЖ были распределены на следующие исследуемые группы:

1 группа — пациенты с узловым эутиреоидным зобом (УЭЗ), что составило 50 % (n=50), из них женщины — 47, мужчин- 3.

2 группа — пациенты с многоузловым эутиреоидным зобом (МУЭЗ) 50 % (n=50), женщин -45, мужчин -5.

Выбирая группы мы использовали следующие критерии включения пациентов в исследование:

-          информированное согласие пациента на участие в исследовании;

-          возможность обратной связи с пациентом.

Пациентов основной группы мы обследовали за 1 месяц до оперативного вмешательства и через 6 месяцев после операции. В каждой группе обследованных проведён сравнительный анализ параметров КЖ пациентов до и через 1, 3, 6 месяцев после оперативного вмешательства (согласно опросника SF-36).

Использовались общепринятые и доступные методы обследования: физикальное обследование, ультразвуковая диагностика с применением режима допплеровского картирования, тонкоигольная пункционно-аспирационная биопсия с цитологическим исследованием материала, исследование тиреоидного статуса, радиоизотопное сканирование, компьютерная рентгенотомография, окончательная гистологическая диагностика. Основная оценка тиреоидного статуса проводилась по уровню тиреотропного гормона (ТТГ) и свободного Т4 (свТ4).

Изучение показателей качества жизни (КЖ) больных с УЭЗ и МУЭЗ проведено методом анкетирования, с помощью адаптированной русско-узбекской версии краткой формы опросника Medical Outcomes Study Form (SF-36) [John E. Ware, 1992 в США, апробированного в Межнациональном Центре исследования качества жизни в Санкт-Петербурге, 2000]. Опросник включал в себя 36 вопросов о физических, физиологических и социальных сферах жизни с формированием 8 шкал: физическое функционирование — Physical Functioning (PF) — отражает степень, в которой физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок; ролевое физическое функционирование — Role-Physical Functioning(RP) — отражает влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность; интенсивность боли — Bodily pain (BP) — характеризует влияние боли на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома; общее состояние здоровья — General Health (GH) — оценка больным своего состояние здоровья в настоящий момент и перспектив лечения; жизнеспособности — Vitality (VT) — подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным; социальное функционирование — Social Functioning (SF) — определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность; ролевое эмоциональное функционирование — Role-Emotional Functioning(RE) — предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности; психическое здоровье — Mental Health (MH) — характеризует настроение наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций. Эти показатели более всего подвергаются влиянию заболевания и лечения [12]. Значение каждой шкалы выражалось в нормированных баллах и колебалось в диапазоне от 0 до 100, где 0 — наихудшее, а 100 — наилучшее КЖ.

Полученные данные обрабатывали с помощью компьютерных программ Microsoft Excel и STATISTICA_6. Достоверность различий количественных показателей определялась по методу Вилкенсона для несвязанных диапазонов. Различия между группами считали статистически значимыми при Р< 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Исследование проводили в соответствии со стандартным протоколом изучения КЖ. Всех оперированных пациентов обследовали согласно стандартом диагностики и лечения РСНПМЦ эндокринологии утвержденным МЗ Республики Узбекистана.

Первая группа — пациенты перенесли следующие по объему операции: гемитиреоидэктомия была выполнена 21 больным (42 %), Расширенная и экономная резекция один из долей ЩЖ с узлами — 29 больным (58 %).

Вторая группа- пациенты перенесли следующие по объему операции: гемитиреоидэктомия была проведена 7 больным (14 %), субтотальная резекция ЩЖ — 22 больным (44 %), тотальная тиреоидэктомия проведена — 21 больным (42 %). Операции проводились под внутривенным обезболиванием при одновременном сочетанном применении с местными анестетиками (45 %) и общим эндотрахеальным наркозом (55 %). Следует отметить, что ни в одном случае у 100 оперированных больных не было выявлено никаких послеоперационных осложнений (повреждение возвратного нерва, кровотечение, трахеостомия, гипопаратиреоз). В целях профилактики послеоперационного гипотиреоза была назначена соответствующая доза левотироксина натрия от 50 до 125 мкг в сутки. До операции гормональные показатели пациентов обеих групп были в эутиреоидном состоянии, то есть средний уровень ТТГ составил 1,62±0,11 мМЕ/л (в норме 0,17–4,05 мМЕ/л), а средний уровень Св Т4 составил 16,58±0,34 пмоль/л соответственно (в норме 11,5–23,0 пмоль/л). После оперативного вмешательства больные были под наблюдением в течение 6 месяцев и каждый 1,3,6 месяцев проверяли показатели свободного Т4 и ТТГ в крови. Спустя 6 месяцев после операции в первой группе больных у 19 пациентов был зарегистрирован послеоперационный гипотиреоз. Среди которых субклинический гипотиреоз наблюдался у 12(12 %) пациентов из 19, и средний уровень ТТГ составил 5,36 мМЕ/л, а средний уровень Св Т4 составил 13,4пмоль/л. Субклинический гипотиреоз, развившийся у больных компенсирован назначением левотироксина натрия в дозе от 75 до 100 мкг в сутки. У 7(7 %) больных обнаружен манифестный гипотиреоз, их гормональные показатели в среднем составили ТТГ 12,58 мМЕ/л, Св Т4 8,48 пмоль/л соответственно. Манифестный гипотиреоз, развившийся у больных этой группы, компенсирован назначением левотироксина натрия в дозе от 100 до 125 мкг в сутки. У остальных пациентов было зарегистрировано эутиреодное состояние (81 %), то есть средний уровень ТТГ составил 1,92±0,11 мМЕ/л, а также средний уровень Св Т4 составил 16,9±0,31 соответственно. Проведение адекватной заместительной терапии приводило к стабильному эутиреоидному состоянию после операции.

Анкетирование больных обеих группах проводили за 1 месяц до операции и через 1,3,6 месяцев после оперативного вмешательства. До операции больные самостоятельно заполняли анкеты. В дальнейшем сбор сведений для исследования проводили анкетированием по электронной почте и интервьюированием по телефону. Затем анализировали показатели КЖ в каждой точке исследования. Динамическому анализу подвергали все параметры КЖ: физическое состояние, психоэмоциональное состояние, социальную адаптацию. После статистической компьютерной обработки были получены ниже следующие результаты (Таблица 1;2)

Таблица 1

Показатели КЖ пациентов с УЭЗ до и после оперативного вмешательства по данным опросника SF-36 (М±m)

*-степень достоверности различий между контролем и группой больных со смешанным узловым зобом с исходными результатами (p<0,05)

**- степень достоверности различий между группой больных со смешанным узловым зобом и через 1,3,6 месяцев оперативного вмешательства (p<0,05)

Таблица 2

Показатели КЖ пациентов с МУЭЗ до и после оперативного вмешательства по данным опросника SF-36 (М±m)

*-степень достоверности различий между контролем и группой больных с многоузловым зобом с исходными результатами (p<0,05)

**- степень достоверности различий между группой больных с многоузловым зобом и через 1,3,6 месяцев оперативного вмешательства (p<0,05)

Рис. 1. Состояние физического и психического компонентов здоровья обследованных групп больных через 6 месяцев после оперативного вмешательства

Согласно представленным данным в таблице 1 и 2, при проведении статистического исследования показателей КЖ у пациентов с УЭЗ и МУЭЗ по опроснику SF-36 и сравнения параметров КЖ пациентов контрольной группы, обнаружено что, до операции параметры КЖ больных в исследуемых группах находились на низком уровне (р<0,05). В обеих группах самые низкие баллы отмечены в ОЗ- 58,65 и 57,42 баллов и ЖС- 57,80 и 57,10 баллов. Это показывает, что до оперативного лечения пациенты с узловыми формами зоба имеют признаки ухудшения здоровья и КЖ. При сравнении показателей КЖ пациентов исследуемых групп до операции и через месяц после хирургического лечения, статистически значимых различий не было выявлено. Это показывает на то, что в раннем послеоперационном периоде КЖ пациентов не меняется. В группе больных УЭЗ и МУЭЗ спустя 3 месяца после проведенной операции в полученных результатах показателей КЖ по сравнению с показателями КЖ, которые были получены за 1 месяц перед операцией, в основном во многих показателях был определен статистически значимый рост, то есть ФФ увеличился на 5,7 и 6,5 баллов (р<0,05), РФФ улучшился на 6,5 и 7,5 баллов (р<0,05), показатели ИБ повысились на 9,7 и 8,2 баллов (р<0,05), и ОЗ на 7,4 и 8,6 баллов (р<0,05), ЖС улучшился на 5,9 и 6,1 баллов (р<0,05), и в УЗ показатель СФ повысились на 6,25 баллов (р<0,05). Это означает, что идет процесс улучшение КЖ у данных пациентов, то есть восстановление физического состояния, уменьшение болей и улучшение общего здоровья. Но у пациентов группы УЭЗ в показателях РЭФ и ПЗ, а также у пациентов группы МУЭЗ в показателях СФ, РЭФ и ПЗ не были определены статистически значимые изменения. Это означает что, в психоэмоциональном состоянии больного не было зарегистрированы какие-либо изменения. В группе больных УЭЗ и МУЭЗ спустя 6 месяцев после проведенной операции в результатах полученных показателей КЖ по сравнению с показателями КЖ, которые были получены за 1 месяц перед операцией, в основном был отмечен статистически значимый рост во всех показателях, то есть показатели ФФ увеличился на 9,8 и 10,6 баллов (р<0,05), РФФ улучшился на 13 и 14 баллов (р<0,05), ИБ поднялся до 14,3 и 15,6 баллов (р<0,05), и ОЗ до 12,1 и 13,7 баллов (р<0,05), а также показатель ЖС улучшился на 13,9 и 13,3 баллов (р<0,05), СФ поднялся12,5 и 11,7 баллов (р<0,05), показатель РЭФ повысились на 12 и 11,3 баллов (р<0,05), и ПЗ улучшился на 10 и 9,4 баллов (р<0,05). Вмести с тем, статистически улучшилось физическое, а также психоэмоциональное состояние больных (Рисунок 1). В группе больных УЭЗ и МУЭЗ спустя 6 месяцев после проведенной операции в результатах полученных показателей КЖ по сравнению с показателями КЖ здоровых лиц не определены статистически значимые изменения.

Выводы.

1.         Таким образом, изучение КЖ у больных с УЭЗ и МУЭЗ показал, что многоузловой зоб и узловой зоб приводят к снижению показателей КЖ по сравнению с показателями КЖ здоровых лиц.

2.         Изучение качества жизни по опроснику SF-36 позволяет оценить эффективность хирургического лечения заболеваний щитовидной железы. Улучшение физического компонента в послеоперационном периоде наступает через 3 месяца при узловом и многоузловом зобе. Улучшение психического компонента при узловом и многоузловом зобе происходит через 6 месяцев.

3.         Спустя 6 месяцев после проведенной операции у пациентов страдающих УЭЗ и МУЭЗ отмечалось улучшение показателя КЖ, это означает, что его показатель растет и по сравнению с показателем КЖ здоровых лиц статистических значимых изменений не выявлено.

Литература:

1.         Володченков Н. П., Калашникова Е. Э., Дублич Т. Г., Старкова Ю. Л. О зобной эндемии в Амурской области // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы XII (XIV) Российского симпозиума с международным участием по хирургической эндокринологии. Ярославль, 2004. С. 76–77.

2.         Вон С. А., Ветшев П. С., Новик А. А., и др. Оценка качества жизни больных доброкачественными заболеваниями щитовидной железы, как критерий эффективности хирургического лечения // Вест. Национального медико-хирургического центра.-2009.- Т. 4, № 2. С.84–87.

3.         Исмаилов С. И., Нугманова Л. Б., Рашитов М. М., Результаты эпидемиологических исследований распространенности йододефицитных заболеваний в РУз/ Международный эндокринологический журнал, № 4, 2013, Стр.72–74.

4.         Исмаилов С. И., Рашитов М. М., Алимджанов Н. А., Каюмова Н. Л. Диагностика и лечение простого узлового зоба. / Методические рекомендации.-2007, С. 3–5.

5.         Каримова М. М. Тиреоидли тугунларни ташхис қилиш ва даволаш учун клиник-амалий қўанма:Пер. с англ. Под редакцией д. м.н., проф. РСНПМЦ эндокринологии Исмаилова С. И. — 2013. С.2–3.

6.         Новик, A. A. Оценка качества жизни больного в медицине / A. A. Новик, С. А. Матвеева, Т. И. Ионова // Клиническая медицина. — 2000. — № 2. — С.10–13.

7.         Пиксин И. Н., Вилков А. В., Шибанова Е. И., Федосейкин И. В. Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы XVIII Российского симпозиума по хирургической эндокринологии с международным участием, Ижевск, 2009:179–183.

8.         Шевченко, Ю. Л. Современные подходы к исследованию качества жизни в здравоохранении / Ю. Л. Шевченко // Вестник качества жизни. — 2003. — № 1–2. — С. 6–14.

9.         Passler C., Scheuba C., Asari R. et.al. Related Articles, Links Importance of tumour size in papillary and follicular thyroid cancer // J. Surg. — 2005. — Vol.92. -№ 2. — Р. 184–189

10.     Ross DS. Diagnostic approach to and treatment of thyroid nodules. I. In: Rose BD, ed. UpToDate. Wellesley, MA: UpToDate. Last accessed December 2008. [EL4-review]

11.     Watt, T. Quality of life in patients with benign thyroid disorders / T. Watt, G. Mogens, A se Krogh Rasmussen, Steen Joop Bonnema, Laszlo Hegedus, Jakob Bue Bjorner, Ulla Feldt-Rasmussen // European Journal of Endocrinology. — 2006. — Vol.154 — P. 501–510.

12.     Ware J. E., Sherboume C. D. The MOS 36-item short form Health survey (SF-36): conceptual framework and item selection // Medical Care. — 1992. — Vol.30. — P.473–483.