Миастения (myasthenia gravis) — это аутоиммунное заболевание, которое клинически проявляется в виде слабости и патологической мышечной утомляемости, обусловленной образованием антител, большая часть которых направлена к ацетилхолиновому рецептору постсинаптической мышечной мембраны.
Заболеваемость миастенией в настоящее время составляет примерно 5 случаев на 100 000 человек в год. Чаще болеют женщины, чем мужчины, в соотношении 3:2. Дебютировать заболевание может в любом возрасте, но существуют закономерность, при которой существуют два пика заболеваемости. Первый происходит в 30–40 (в этом возрасте заболевают преимущественно женщины), второй — в 50–60 (заболевают преимущественно мужчины). Миастения имеет прогрессирующий характер и до появления эффективной иммунотерапии и искусственной вентиляции легких примерно 25 % пациентов погибали из-за дыхательной недостаточности, у 25 % наблюдались стойкие симптомы, у 25 % отмечалось спонтанное улучшение, а у оставшихся 25 % — спонтанная ремиссия. В настоящее время, в век высоких технологий, тонкое знание клиники и диагностики миастении позволит снизить летальные исходы и при правильном ведении пациента заболевание будет регрессировать.
Ключевые слова: миастения, клиника, диагностика.
Патогенез. Для того, чтобы понимать как проявляется и диагностируется заболевание, несомненно, нужно знать патогенез. Основной механизм — аутоиммунный. Вилочковая железа выполняет функцию созревания иммунологически активных клеток и развитию иммунорезистентности к собственным тканям. В ее мозговом веществе обнаруживаются миоидные клетки, именно они играют роль в аутосенситизации против ацетилхолинового рецептора. В норме количество ацетилхолина, который высвобождается из пресинаптического нервного окончания, медленно уменьшается каждый раз, когда происходит повторная деполяризация нерва. Однако, количество рецепторов достаточно велико, для того, чтобы снижение ацетилхолина не влияло на деполяризацию мышечного волокна и полноценному мышечному сокращению. При миастении антитела поражают антигенные мишени полипептидной природы, которые располагаются на постсинаптической мембране и в мышечной клетке. Это мышечный ацетилхолиновый рецептор, мышечная специфическая тирозинкиназа (MuSK), рианодиновый рецептор (RyR), титин-протеин и другие белки миоциты. Их количество резко падает, поэтому снижение ацетилхолина влияет на деполяризацию мышечного волокна и соответственно на сокращение мышечных волокон. После отдыха, содержание ацетилхолина восстанавливается, и указанные изменения могут регрессировать.
Классификация миастении. Существует множество классификаций миастении, но основных две.
Первая, общепринятая, по Osserman (1959г.):
Группа I — Глазная форма миастении
Группа IIА — умеренно выраженная генерализованная форма миастении высокой чувствительностью к ингибиторам холинэстеразы
Группа II В — выраженная генерализованная форма миастении
Группа III — острая миастения с молниеносным течением, низкой чувствительностью к ингибиторам холинэстеразы, частыми кризами, бульбарным параличом и дыхательной недостаточностью, высокой частотой тимомы и нередким летальным исходом
Группа IV — хроническая тяжелая генерализованная форма миастении, которая, как правило, развивается в результате прогрессирования умеренно выраженной формы
Вторая, более удобная, клиническая, по Гехту (1965г.):
По характеру течения:
1. Миастенические эпизоды.
2. Миастенические состояния.
3. Прогрессирующая форма.
4. Злокачественная форма.
По степени генерализации:
1. Локальные процессы — глазные, бульбарные, лицевые, краниальные, туловищные.
2. Генерализованные процессы.
По степени тяжести двигательных расстройств:
1. Легкая.
2. Средняя.
3. Тяжелая.
По степени компенсации двигательных расстройств при приеме антихолинэстеразных препаратов (АХЭП):
1. Полная.
2. Достаточная (для самообслуживания).
3. Плохая (нуждается в обслуживании).
Клиника миастении с современной точки зрения. Миастения проявляются различной степенью слабости и утомляемости поперечнополосатой мускулатуры, которые приводят к затруднению или невозможностью выполнения определенных движений. При обычных, повседневных нагрузках слабость мышц может присутствовать или отсутствовать, но как правило, она появляется или увеличивается после длительной физической нагрузки и уменьшается после отдыха или приема антихолинэстеразных препаратов. На ранних стадиях характерно вовлечение наружных мышц глаза (косоглазие), бульбарных мышц (дизартрия, дисфагия), мышц конечностей, мышц тазового пояса (из-за слабости мышц тазового пояса, больной ходит качаясь из стороны в сторону, так называемая утиная походка) [1, 2].
Миастения без тимомы или с ранним началом, проявляется поражением мимической экстраокулярной и бульбарной мускулатуры.
Миастения с тимомой или с поздним началом, проявляется поражением бульбарнай и жевательная мускулатуры, мышц шеи.
Генерализированная форма миастении проявляется одним из тяжелейших симптомов слабостью дыхательных мышц. Это потенциально опасное осложнение, которое развивается в течении нескольких часов и может привести к летальному исходу. Почти у половины пациентов наблюдается утомляемость мышц шеи, в особенности разгибательных, возникает характерное свисание головы.
У больных миастенией могут возникать нарушение жизненно важных функций, называемые кризом. Он бывает миастенический (быстрое развитие, сухость кожи, мидриаз, повышения артериального давления, тахикардия, задержка мочеиспускания, парез кишечника, нарушение дыхания), холинергический (медленное развитие, миоз, гипергидроз, снижение артериального давления и брадикардия, усиление перестатики, диарея, фасцикуляции, возбуждение, изменение сознания) и смешанный.
Современная диагностика миастении. При клиническом осмотре основные симптомы при миастении — это слабость и утомляемость в мышцах, усиление их в вечером и после физической нагрузке, раннее поражение глазодвигательных мышц глаз (при этом сохраняются зрачковых реакций), появление слабости мышц без болевого синдрома и расстройств чувствительности (при этом наблюдаются нормальные или иногда оживленные сухожильные и периостальные рефлексы), восстановление или уменьшение слабости при прозериновой пробе.
Чтобы оценить выраженность двигательных расстройств используется шкала Szobor (1976), в баллах от 0 (паралич) до 5 (норма). Существует и количественная шкала оценки тяжести клинических проявлений миастении (QMGS). По ней оценивается степень вовлеченности в патологический процесс отдельных групп мышц. Каждая мышца оценивается в баллах 0, 1, 2, 3. Например сумма всех баллов 0, говорит о полной ремиссии или 39 баллов наибольшая выраженность глазодвигательных и бульбарных нарушений, а также мышечной слабости [3, 4].
Прозериновая проба.
В настоящее время для прозериновой пробы предпочтительно применять пиридостигмин (калимин), так как он в меньшей степени вызывает холинергические побочные эффекты, но нужно учитывать, что некоторые пациенты могут быть к нему резистентные.
Следующим шагом диагностики является электрофизиологическое исследование: повторяющаяся ритмичная стимуляция нерва. Его чувствительность составляет от 40–90 процентов. Суть теста в том, чтобы стимулировать все моторные волокна нерва, которые образуют импульсы. Они проходят по нерву к мышечному волокну и вызывают стимуляцию мышцы, с которой регистрируются следующие друг за другом электрические ответы. При миастении, из-за нарушении передачи, ритмичная стимуляция вызывает уменьшение суммарного мышечного потенциала. Более чувствительным тестом, и более сложным является электромиография одиночного волокна (чувствительность 90–95процентов) [1, 3,4].
Всем пациентам с миастенией должна проводится компьютерная томография или магнитно-резонансная томография грудной клетки, для исключения тимомы.
Так как заболевание аутоиммунное, нельзя обойтись и без определения антител в крови в первую очередь к ацетилхолиновому рецептору, мышечной специфической тирозинкиназа (MuSK), титин-протеину. Так же с помощью антител к скелетным мышцам можно предположить наличие тимомы и проводить скрининг успешного лечения миастении с тимомой (при успешном лечении титры антител падают, при рецидиве повышаются).
Литература:
1. Ролак Л. А. Секреты неврологии. /Пер.с англ. под ред. проф, д.м.н. О. С. Левина.-М.: Издательство БИНОМ, 2015.-584с.
2. Бойко В. В., Волошина Н. П., Егоркина О. В. Современные взгляды на диагностику и лечение миастении // Heйро News.– 2009.
3. Гехт Б. М., Санадзе А. Г. Миастения: диагностика и лечение // Неврологический журнал. — 2003. — Т. 8. Прил. 1.
4. Санадзе А. Г. Миастения // Неврология. Национальное руководство / Е. И. Гусев, А. Н. Коновалов, В. И. Скворцова,А. Б. Гехт. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
