В статье анализируются нейропсихологические синдромы пораженного и интактного полушария головного мозга при церебральном инсульте с учетом межполушарного взаимодействия. Сделана попытка изучить механизма викариата в восстановлении расстройств высших мозговых функций при лево- и правополушарном инсультах.
Ключевые слова:инсульт, высшие мозговые функции, нейропсихологические синдромы, межполушарное взаимодействия, механизм викариата.
The article analyzes the neuropsychological syndromes of defeat and the intact hemisphere of the brain in cerebral stroke in view of hemispheric interaction. An attempt was made to study the mechanism of the Vicariate in restoring disorders of higher brain functions when left- and right-brain stroke.
Keywords.Stroke, higher brain function, neuropsychological syndromes hemispheric interaction, the mechanism of the Vicariate.
Острые нарушения мозгового кровообращения представляют собой одно из наиболее распространенных патологических состояний в неврологической практике и клинической медицине в целом. По данным Всемирной федерации неврологических обществ, ежегодно в мире регистрируется более 16 млн. инсульта. В Узбекистане инсульт ежегодно случается у 60 000 человек [1].
Полушарные инсульты являются основной причиной не только тяжелых неврологических, но и нейропсихологических расстройств. Нейропсихологические расстройства во многоим определяют прогноз восстановления после полушарного инсульта.
Много публикаций, посвященных клинической структуре и динамике нейропсихологических расстройств при полушарных инсультах в зависимости от латерализации очага поражения и профиля межполушарной асимметрии мозга [1, 9, 10]. Ранее нами был изучен нейропсихологические синдромы полушарных инсультов в зависимости от латерализации очага поражения у амбдекстров с учетом межполушарной функциональной асимметри [2]. Однако структура и динамика нейропсихологических расстройств интактного полушария с учетом механизма викариата остаются недостаточно изученным.
Целью данной работы явилось сравнительный анализ структуры и динамики нейропсихологических расстройств пораженного и интактного полушария головного мозга при церебральном инсульте
Материал и метода исследования
Обследовано 86 больных (в т. ч. 46 муж, 40 женщин) с церебральным инсультом полушарной локализации в бассейне средней мозговой артерии. Из них ЛПИ — 44, ППИ — у 42 пациентов. Средний возраст 51±3,4 лет. Обследование проведено в 2 этапа: первое на 5–7-е сутки начала заболевания, второе на 30–35-е сутки. В когорту включены больные в ясном сознании. Все обследованные больные с правым профилем асимметрии. Нейропсихологическое исследование проводилось по методу А. Р. Лурия (1973). Были изучены структура и динамика речемыслительных операции и оптико-пространственного гнозиса при ЛПИ и ППИ. Степень выраженности нейропсихологических расстройств оценены по шкале Л. И. Вассермана (1987). Статистическая обработка данных выполнялась с применением двухфакторного дисперсионного анализа Фишера.
Результаты исследования. Сравнительный анализ структуры нейропсихологических расстройств при правополушарном и левополушарном инсультах, показал что страдают не только функции, свойственные для пораженного, но и интактного полушария (Рис 1).
Рис 1. Динамика речевых расстройств и памяти при правополушарном инсульте (балл)
При ППИ у большинства больных (65 %) были отмечены нарушение “левополушарных” функций. Это свидетельствует о более тесном участии правого полушария головного мозга в реализации речемыслительных операции. Как видно, из этих данных наиболее часто страдали слухо-речевая память и сенсорная речь. Причём, эти расстройства с высокой достоверностью различий (p<0,001, во всех случаях) регрессировали концу лечения. Основное место в восстановлении нарушенных функции занимает активация контралатерального полушария и усиление межполушарного взаимодействия.
При ЛПИ мы выявляли нарушение таких “правополушарных” функций, как оптико-пространственный гнозис у 56 % больных (Рис 2).
Рис. 2. Динамика оптико-пространственных расстройств при левополушарном инсульте (балл) 1 — апраксия; 2 — синдром игнорирования; 3 — нарушение сомато-сенсорного гнозиса
В первые недели инсульта “правополушарные” симптомы проявлялись нарушением разных форм праксиса (1,6±0,5), синдромом игнорирования (1,0±0,09) и нарушением соматосенсорного гнозиса (1,8±0,07). Через месяц после инсульта эти расстройства, кроме праксиса (р>0,05) регрессировали с высокой достоверностью значений (p<0,001).
Известно, что в реализации целенаправленных действии человека, как и других ВМФ ответственный оба полушария головного мозга. Но клинические прояления и динамика этих расстройств во многом зависит от пластичности нервных структур, индивидуального профиля асимметрии, межполушарного взаимодейтсвия и активности интактного полушария голвоного мозга.
Отмечены также нарушение ВМФ и прилежаших ассоциативных зон мозга. У больных в разной степени страдали те или иные ВМФ, была связана как с латерализацией очага поражения, так и дисфункцией интактного полушария мозга. Видимо, нарушение кровоснабжения большой латеральной поверхности мозга приводит к нарушению межполушарного взаимодействия, что является одной из причин дисфункций контралатерального полушария головного мозга.
В первые недели инсульта частота и степень нарушения ВМФ у больных с ЛПИ и ППИ были неравнозначны (Рис 3).
Рис. 3. Структура нейропсихологических расстройств при лево- и правополушарном ишемическом инсульте (1-е обследование) 1 — слухо-речевая память; 2 — модально-неспецифическая память; 3 — зрительная память; 4 — динамический праксис; 5 — зрительный гнозис; 6 — пространственный гнозис; 7 — соматосенсорный гнозис
При левополушарной локализации очага наиболее выраженно страдали слухо-речевая память, модально-неспецифическая память, динамический праксис и соматосенсорный гнозис. При правополушарной локализации очага наиболее выраженно страдали динамический праксис, пространственный и соматосенсорный гнозисы, меньше всего страдали зрительная память и зрительный гнозис. Следовательно, оптико-гностические функции и зрительная память страдали меньше и быстрее восстановливались независимо от латерализации очага поражения. Нарушение оптико-пространственного гнозиса чаще сопровождалась синдромом игнорирования левой половины тела.
К концу месяца были отмечены регресс большинства нейропсихологических синдромов левого и правого полушария головного мозга. Регресс слухо-речевой памяти при ЛПИ и ППИ (р<0,01), модально-неспецифической памяти при ЛПИ (р<0,01), при ППИ (p>0,05), соматосенсорный гнозис при ЛПИ (р<0,01), при ППИ (р<0,05). Регресс остальных нейропсихологических синдромов было статистически недостоверным, независимо от латерализации очага поражения. Видимо, в востановлении речемыслительных операции большую роль играет механизм викариата и пластичность ассоциативных зон речи и активация третьего функционального блока мозга.
Рис. 4. Структура нейропсихологических расстройств при лево- и правополушарном ишемическом инсульте (2-е обследование) 1 — слухо-речевая память; 2 — модально-неспецифическая память; 3 — зрительная память; 4 — динамический праксис; 5 — зрительный гнозис; 6 — пространственный гнозис; 7 — соматосенсорный гнозис
Итог проведенных нами исследований показывают, что регресс нейропсихологических синдромов противоположного полушария обусловлен не только восстановлением нейродинамических процессов в самом интактном полушарии, но и восстановлением ВМФ пораженного полушария. Нейропсихологические синдромы интактных полушарий регрессировали быстрее независимо от латерализации очага поражения. В то время регресс нейропсихологических синдромов пораженного полушария завиисил от латерализаций очага поражения, чаще и быстрее наблюдалось при ЛПИ. Это связано большими компенсаторными возможностями левого полушария, усилением межполушарного взаимодействия и хорошо развитой системой викариата при полушарных очагах.
Более медленное восстановление высщих мозговых функции при ППИ, видимо ёще связано с наличием анозогнозии, аутотопогнозии, снижением самокритики, что подавляет функциональную активность третьего функционального блока мозга [3–6, 8, 9].
В заключении следует сказать, что возникновение и восстановление нейропсихологических синдромов при полушарных инсультах зависит не только от латерализации очага поражения, но и от состояния интактного полушария, межполушарного взаимодействия и работы механизма викариата, что согласуется с данными литературы [5, 7, 10].
Выводы
1. При церебральных инсультах полушарной локализации следует изучить структуры и динамику нейропсихологических расстройств не только пораженного, но и интактного полушария головного мозга.
2. Следует обратить внимание на латеральные особенности нейропсихологических синдромов пораженного и интактного полушария, чтобы определить слабое звено восстановительного процесса.
3. Следует изучить нейро- и психофизиологические аспекты механизма викариата в восстановлении нарушенных высших мозговых функций при острых сосудистых поражениях мозга.
Литература:
1. Гафуров Б. Г. Клинико-патогенетическая характеристика повторных инсультов. Мат. V съезда неврологов Узбекистана. 22–23 мая 2014 г. Ж. Неврология. № 2, 2014 г. Стр- 56–57.
2. Ибадуллаев З. Р. Межполушарная функциональная асимметрия и нейропсихологические синдромы при церебральных инсультах, пути их коррекции. Авт. дисс. доктора мед наук, Т. 2005. Стр. 92–108.
3. Фокин В. Ф. Динамическая функциональная асимметрия как отражение функциональных состояний // Журнал Асимметрия. — 2007.- Т. 1, № 1. Стр-23–24.
4. Хомская Е. Д., Бианки Е. А. Динамика межполушарного взаимодействия в разных анализаторных системах и латеральная организация функций // А. Р. Лурия и психология 21 века: тезисы докл. междун. конф. — М., 2002. — С. 146.
5. Bakheit A. M., Shaw S., Barrett et L. al. A prospective, randomized, parallel group, controlled study of the effect of intensity of speech and language therapy on early recovery from poststroke aphasia // Clin.Rehabil.-2007.-Vol. 21.-P.885–894.
6. Banegas I. et al. Аngiotensinase activity in asymmetrically distributed in the amygdale, hippocampus and prefrontal cortex of the rat //Behavioral Brain Research. 2005.V.156.№ 2. P.302- 326.
7. Buzsaki G., Kaila K., Raichle M. Inhibition and brain work // Neuron. — 2007. — V. 56, No.5. — P. 771–783.
8. Calautti C., Baron J. Functional Neuroimaging Studies of Motor Recovery After Stroke in Adults. //Stroke.-2003.-Vol. 34.-P. 1553–1556.
9. Geyer J. D., Gomez C. R. Stroke. A practical approach. Lippicott Williams&Wilkins. 2009. 361 P.
10. Harwood R., Huwez F., Good D. Stroke care. A practical manual. Oxford medical publications. 2005. 273 P.
