Обследовано 45 с ишемическим инсультом, направленных различными специалистами (нейрохирурги, неврологи, терапевты) на нейровизуализационное обследование с подозрением на опухоль головного мозга. Средний возраст пациентов составил 47,5±11,3. Выявлено несколько вариантов течения ишемического инсульта опухолеподобным течением. Хронически прогредиентное течение ишемического инсульта у больных различных возрастов может проявляться клинически признаками гипертензионного синдрома и эпилептическими припадками, что часто диагностируется специалистами как объемный процесс головного мозга. Особенности хронического прогредиентного течения ишемического инсульта с опухолеподобной картиной необходимо учитывать при диагностике заболевания и проводить адекватную сосудистую терапию для повышения эффективности проводимой терапии.
Ключевые слова: сахарный диабет, полинейропатия, гипертензион синдром, эпилепсия, ишемический инсульт, опухолеподобной, пробы Даньини-Ашнера.
The study involved 45 with ischemic stroke, directed by different specialists (neurosurgeons, neurologists, internists) for the neuroimaging examination with suspected brain tumor. The average age of patients was 47,5 ± 11,3. It identified several variants of the tumor over ischemic stroke. Chronically progressive course of ischemic stroke in patients of different ages may show clinical signs of hypertensive syndrome and seizures, which is often diagnosed by specialists as the volume of the brain process. Features of chronic progressive course of ischemic stroke with a picture of tumor should be considered in the diagnosis of disease and conduct adequate vascular therapy to enhance the effectiveness of the therapy.
Keywords: diabetes mellitus, polyneuropathy, hypertensive syndrome, epilepsy, ischemic stroke, tumor, sample-Danini Aschner.
По данным ВОЗ до 2000 г. вовсем мире более 171 млн. людей страдают сахарным диабетом, а к 2025 г. это число может достигнуть 360 млн.В связи с ранней инвалидизацией и высокой смертностью от поздних осложнений сахарный диабет во всем мире относится к числу серьёзных медико-социальных и экономических проблем. Диабет, как хроническое заболевание, представляет проблему для многих больных, поскольку требует ежедневного внимания и может нарушить привычный для человека образ жизни. Наиболее важным из факторов, определяющим качество жизни у больных с сахарным диабетом, является развитие осложнений — диабетической полиневропатии [1,2].
Сахарный диабет (СД) — наиболее частая причина полиневропатии в развитых странах (на его долю приходится чуть менее трети всех случаев полиневропатии). При СД может пострадать практически любой сегмент периферической нервной системы, как соматической, так и вегетативной. В связи с этим диабетическая невропатия гетерогенна и включает в себя различные клинические формы, имеющие особенности патогенеза, клинического развития и требующие специфических подходов к терапии [2, 4].
Клинические проявления вегетативной невропатии выявляются более чем у половины больных с различными вариантами диабетической невропатии, особенно часто — при дистальной сенсомоторной полинейропатии. Проявления сенсомоторной и вегетативной невропатии в большинстве случаев развиваются более или менее параллельно, но иногда вегетативная невропатия выходит на первый план. Выявление вегетативной дисфункции при диабетической невропатии имеет исключительно важное практическое значение [3].
Наличие вегетативной невропатии сопряжено с более неблагоприятным прогнозом СД и повышенной смертностью. Уровень смертности у больных с диабетической вегетативной невропатией за 6-летний период наблюдения составил 30 % и превысил смертность больных СД без вегетативной невропатии почти в 5 раз.
При диабете 1-го типа вегетативная невропатия возникает в среднем через 2 года после начала заболевания, в то время как при первичной диагностике диабета 2-го типа ее признаки часто уже присутствуют, что объясняется длительной доклинической фазой данного типа диабета. Хотя при диабетической вегетативной невропатии могут поражаться любые отделы вегетативной нервной системы, функция парасимпатической системы обычно страдает на более раннем этапе и в большей степени, чем функция симпатической системы. Поскольку блуждающий нерв является наиболее длинным вегетативным нервом, его функция может пострадать особенно рано.
Прогрессирование вегетативной невропатии происходит, главным образом, при недостаточном уровне контроля метаболизма. Вместе с тем, ее проявления могут подвергаться частичному регрессу на фоне адекватного контроля сахара в крови. Коррекция вегетативных нарушений может существенно повышать качество жизни пациентов [5].
У больных с вегетативной дисфункцией отмечена повышенная частота безболевых инфарктов миокарда, остановки сердца и смерти во сне [5]. Всё это указывает на важность раннего выявления вегетативных изменений при диабетической полинейропатии с целью своевременной коррекции и предупреждения описанных выше осложнений.
Целью исследования послужило изучение состояния вегетативной нервной системы при диабетической полинейропатии и оптимизация тактики лечения выявленных изменений.
В связи с этим нами было обследовано 46 пациентов, находящихся на стационарном лечении в эндокринологическом отделении с диагнозом диабетическая полиневропатия. Среди обследованных — женщин 21 (45 %),мужчин 25(54.3 %), в возрастном аспекте 18 из них составили пациенты до 77 лет (средний возраст 48 лет). Все обследованные больные страдают сахарным диабетом от 2 до 10 лет. 44 из обследованных страдали 2-типом сахарного диабета, двое 1 типом сахарного диабета.
Всем обследуемым было проведено клинико-неврологическое и вегетологическое исследование.Исследование вегетативной сферы включало изучение вегетативного тонуса, вегетативной реактивности с применением пробы Даньини-Ашнера и вегетативного обеспечения деятельности (ортостатическая проба), а также выявление синдрома вегетативной дистонии (СВД) с помощью скрининговой анкеты и схемы для оценки СВД в баллах, разработанные в ММА им. И. М. Сеченова под руководством академика А. М. Вейна.
Клинико-неврологическое обследование среди всех пациентов выявило признаки диабетической полинейропатии в виде гипе-, анестезии по типу «перчаток» и «носков», снижением силы мышц, трофики и тонуса, снижением рефлексов и ограничением движения в дистальных отделах конечностей. У большинства пациентов отмечались также боль и парестезии, что доказывало наличие диабетической полинейропатии на фоне сахарного диабета.
При исследовании вегетативной сферы в обследуемой группе обнаруживались вегетативные изменения, характеризовавшиеся в основном асимметрией функции симпатической и парасимпатической нервной систем — артериальной гипотонией, изменениями сердечного ритма, изменениями дермографизма, повышением вазомоторной реактивности кожи, частыми аллергическими проявлениями.
В фоне частота сердечного ритма у 32 больных составляла 70–76 в минуту, у14– 77 и более. Артериальное давление в фоне у 24 больных — 90/60мм.рт.ст., 18 больных составляло 105/70 мм.рт.ст., у 6 больных — 110/70мм.рт.ст. и выше. Исследование дермографизма выявило у 61 % обследованных стойкий красный разлитой дермографизм, а у 39 % — красный дермографизм, что говорит о более выраженной парасимпатической функции. При сборе информации о состоянии ЖКТ большинство пациентов указывало на дисфункцию перистальтики, проявляющуюся частыми диареями.
Проба Даньини-Ашнера используется для выявления изменений в вегетативной реактивности. При её проведении урежение пульса менее чем на 12 в минуту отмечено у 21 больных из 46, что свидетельствует об избыточной вегетативной реактивности. Снижение частоты сердечного ритма на 8 в минуту констатировано у 19 больных. В 4 случаях при этой пробе наблюдалась извращенная вегетативная реактивность (учащение ритма на 4–6 в минуту). Описанные изменения свидетельствуют о преобладании парасимпатической направленности вегетативной реактивности у пациентов с диабетической полинейропатией.
Результаты ортостатической пробы в большинстве случаев (62 %) были следующими — отсутствие изменения систолического давления и диастолического, учащение пульса на 8–12 в минуту. У 32 % больных при этой пробе выявлено незначительное увеличение систолического давления (до 20мм.рт.ст.) и у 6 % больных выявлено значительное увеличение АД и учащение пульса.
При сравнении наличия и выраженности СВД между группами мужчин и женщин имеются существенные различия. При сравнении выявляется более выраженное превалирование характеристики СВД в баллах у женщин (67 %) во всех возрастных группах, чем у мужчин (33 %).
Вегетативные реакции имели генерализованный характер, проявлялись учащенным сердцебиением, болями в области сердца, чувством озноба, общей слабости, гипергидрозом, наличием стойкого красного дермографизма. Указанные вегетативные нарушения наблюдались в виде отдельных симптомов или сочетания их.
Полученные данные свидетельствуют о том, что у пациентов, страдающих диабетической полиневропатией, выявляются изменения в вегетативной сфере, которые проявляются преобладанием функции парасимпатической нервной системы над симпатической, избыточной вегетативной реактивностью и относительно сниженным вегетативным обеспечением деятельности. Исследование наличие и выраженности СВД выявило превалирование характеристики СВД у женщин по сравнению с мужчинами. Метаболические нарушения и изменение в вегетативной сфере взаимосвязаны и усугубляют основной патогенетический процесс. Лечение диабетической полиневропатии должно быть направлено как на основные патогенетические механизмы заболевания, так и на коррекцию вегетативных изменений, что значительно повышает эффективность проводимой терапии и качество жизни пациентов.
Суммируя полученные данные нами сформулированы следующие выводы:
Исследования неврологического статуса среди всех обследованных выявило наличие признаков диабетической полиневропатии с ярко выраженными клиническими проявлениями.
У всех пациентов с диабетической полиневропатией при исследовании вегетативной сферы обнаруживались вегетативные изменения, характеризовавшиеся в основном асимметрией функции симпатической и парасимпатической нервной систем- избыточной вегетативной реактивностью и относительно сниженным вегетативным обеспечением деятельности.
Исследование наличие и выраженности СВД выявило превалирование характеристики СВД у женщин по сравнению с мужчинами. Метаболические нарушения и изменение в вегетативной сфере взаимосвязаны и усугубляют основной патогенетический процесс.
Включение в основное лечение препаратов, влияющих на вегетативную нервную систему, способствует более быстрому регрессу симптомов и улучшению общего состояния пациентов с сахарным диабетом.
Литература:
1. Вейн А. М. Вегетативные расстройства. Клиника, диагностика, лечение., М. 2002. 240с.
2. Котов С. В., КалининА.П., Рудакова И. Г., Диабетическая невропатия, -М.-Медицина, 2000. 134ст.
3. Global Guidеline for Type 2 Diabetes: recommendations for standard, comprehensive, and minimal care (IDF Clinical Guidеlines Task Forse) // Diabet. Med.—2006. —Vol. 23. — P. 579–593.
4. Гурьева И. В., Комелягина Е. Ю., Кузина И. В. Диабетическая периферическая сенсомоторная нейропатия: метод. рекомендации. — М., 2000.
5. (htth: //www/umg.com.ua/pdf/34/umg_34_1458.pdf).
