Согласие на медицинское вмешательство, от теории к практике



Достаточно длительный промежуток времени посещение пациентами (клиентами) медицинских учреждений происходило по принципу безусловного согласия «фактически обратился = согласен». Правовая часть, помогающая связать взаимодействие между пациентом и медицинским работником, пациентом и медицинской организацией, постепенно стала описывать этот процесс, проникать в него и указала на то, что это не должно быть впредь безусловным процессом. Пациент и медицинский работник обладают правами и обязанностями и их действия должны быть закреплены юридически. Эволюция законодательной базы направлена на защиту интересов обеих сторон — с одной стороны медицинских работников и медицинских организаций с другой стороны пациентов(клиентов). В настоящее время при посещении любой медицинской организации клиентам всегда предлагается подписать документ, который называется «информированное добровольное согласие», далее ИДС. Получение подписи данного документа уже не вызывает вопросов, более того это стало носить формальный характер. Право на информированное добровольное согласие по поводу медицинского вмешательства является общепризнанной нормой права и является необходимым условием оказания медицинской помощи.

Законодательство содержит следующее понятие «медицинского вмешательства»: медицинское вмешательство — выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность и другие виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

Вопросы информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства регулируются статьей 20 Федерального закона от 21. 11. 2011г. № 323 — ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». [1] Порядок его получения установлен Приказом Министерства здравоохранения РФ от 20.12.2012 года № 1177н [2]

Согласно ст. 20 ФЗ РФ «Об основах.».., необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. [3] Под информированным согласием в медицине следует понимать добровольное, компетентное и осознанное принятие пациентом предложенного варианта лечения, основанное на получении им полной, объективной и всесторонней информации по поводу предстоящего вмешательства, его возможных осложнений и альтернативных методах. [4] Отмечу, что в практике фактически ИДС было дано, можно говорить только в случае, когда присутствует чёткое понимание фактов, следствий и последствий действия. Для предоставления ИДС, пациент должен обладать адекватными способностями мышления и обладать всеми релевантными фактами.

В идеальном варианте все должно происходить именно так, но фактически ИДС оформляется зачастую формально. Со стороны медицинского учреждения сотрудники информируют больного о состоянии здоровья, о плане лечения и так далее, не будучи уверенными что больной их понимает. С другой стороны больные, зачастую игнорируют все сказанное, или же просто не вникая в ситуацию подписывают предложенные им документы, в некоторых случаях даже не читая, что может быть написано в стандартных формах предложенных документов. Причины подобных ситуаций разные, но главное то что в них присутствует формальный подход. Таких ситуаций в идеальной модели взаимодействия пациент-медицинская организация, или пациент- медицинский работник не должно быть.

ИДС оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, либо одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента. Любое медицинское вмешательство может быть начато лишь после получения и фиксации в медицинских документах добровольного письменного или устного (при свидетелях) согласия гражданина, способного выразить свою волю и информированного об имеющейся у него патологии.

Искренне хотелось бы сократить количество административной работы, но с точки зрения практического здравоохранения с целью реализации прав обеих сторон получение ИДС от пациента требуется несколько раз. ИДС всегда должно быть: а) действительным, б) добровольным, т. е. полученным без принуждения; в) информированным, г) предварительным, д) не противоправным. Я хочу сфокусировать внимание, что нет такого однократного всеобщего универсального согласия как: «Я согласен(сна) на все». Лечебно- диагностический процесс он непрерывен и всегда сложен, иногда и непредсказуем.

При обращении пациента(клиента) в лечебное учреждение ему необходимо в обязательном порядке несколько раз оформить ИДС. Первый раз ИДС оформляется при первом обращении в медицинскую организацию для того чтобы можно было обследовать больного (потому что лечебно-диагностические мероприятия не могут быть начаты без ИДС) или определиться с предварительным диагнозом и планом лечения. То есть только после оформления ИДС сотрудники медицинской организации могут проводить медицинские действия, манипуляции, процедуры, согласно приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 апреля 2012 г. N 390н «Об утверждении Перечня…” [5] такие как: 1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза. 2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование. 3. Антропометрические исследования. 4. Термометрия. 5. Тонометрия. 6. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций. 7. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций. 8. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы). 9.Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические. 10. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных). 11. Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования. 12. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно. 13. Медицинский массаж. 14. Лечебная физкультура.

Второй раз ИДС также оформляется при первом обращении когда в медицинской организации формируется предварительный диагноз и определяется общий план лечения и обследования. Таким образом формируется процесс информирования пациента, благодаря которому больной приобретает знания, тем самым у несведущего изначально человека появляется определенная компетентность относительно состояния своего здоровья, и тех манипуляций, которые по отношении к нему планируют осуществить медицинские работники. Третий раз и далее клиент(пациент) подписывает оформленное ИДС, когда требуется дополнение к обследованию (проведение фиброгастроскопии, магниторезонансной томографии и др.), или изменение плана лечения, о чем сообщается больному, или же проведение дополнительного лечения в виде оперативного лечения или переливания компонентов крови.

Существует множество нюансов в лечебном процессе не зависящих от медицинского учреждения, сотрудников в нем работающих, и пациента(клиента), которому оказывается медицинская услуга или конкретное медицинское вмешательство. Поэтому в некоторых случаях при получении ИДС от больного на одно запланированное действие или услугу необходимо предварительно получение дополнительного ИДС на некоторые возможные дополнительные лечебные мероприятия или вмешательства. Рассмотрим ситуацию, когда больному планируется проведение экстренного оперативного лечения, такого как, к примеру, аппендэктомия. В процессе оперативного лечения возникает экстренная необходимость в проведении гемотрансфузии. Правильным решением было быть юридически подготовленным обеим сторонам к такой ситуации, в процессе предварительного информирования клиента (пациента) информировать о возможном возникновении подобной ситуации и необходимости такого рода лечения как гемотрансфузия, и получить предварительно от пациента (клиента) предварительное ИДС на этот случай.

Еще одним важным моментом в формировании ИДС является обязательная запись о том, что больному(клиенту) сообщено о других методах и формах лечения (если возможно) его заболевания, сообщено о возможности проходить лечение в других профильных учреждениях. Данный подход позволяет демонстрировать свободу принятия клиентом(пациентом) собственного обдуманного решения и его личном выборе. Поэтому нельзя не указать в ИДС письменно, что больной был информирован о возможностях получения услуги в другом месте или иными методами и средствами. Право на выбор при оформлении ИДС, является достаточно эффективным средством, благодаря которому сам пациент способен посильно управлять качеством оказываемой ему медицинской помощи. Иными словами — информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, основанное на всесторонней информированности — это один из способов реализации права граждан на личную неприкосновенность. Оформление ИДС сложный процесс, затрачивающий большое количество времени, но это также необходимая правовая часть регулирующая отношения пациента(клиента) и лечебного учреждения, или отдельного медицинского работника.

К сожалению, этот процесс несет невероятную дополнительную бюрократическую нагрузку. Но только через такое взаимодействие клиента и медицинской организации, медицинская организация, через подобное поведение ее сотрудников, показывает не формальный подход к работе, а заинтересованный, реальный. Через такое взаимодействие, оформленное юридически происходит понимание пациента своего состояния здоровья, понимание необходимости назначенного лечения. Благодаря реализации такого подхода к оформлению ИДС снимаются вопросы коллег, в случаях спорных ситуаций. Через информированное согласие реализуется подход к качественному оказанию медицинской помощи. Частный сектор здравоохранения практически полностью старается реализовать подобный подход и делает уверенные шаги в данном направлении. Организационные проблемы в государственном секторе здравоохранения по прежнему не дают полноценно реализовывать данный подход к информированному добровольному согласию.

Литература:

1. Стеценко С. Г. Защита прав пациента и информированное согласие // Здравоохранение. — 2001. — № 12. — С. 132.
2. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации (Минздрав России) от 20 декабря 2012 г. N 1177н г. Москва «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства» Зарегистрирован в Минюсте РФ 28 июня 2013 г. Регистрационный N 28924.
3. Права и обязанности граждан в сфере охраны здоровья // Официальный сайт Территориального фонда обязательного медицинского страхования Воронежской области. URL: http://www.omsvrn.ru/content/prava-i-obyazannosti-grazhdan-v-sfere-ohrany-zdorovya (дата обращения: 7.11.2016).
4. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства // Официальный сайт прокуратуры Калужской области. URL: http://prokuror-kaluga.ru/razyasnenie-6253.html (дата обращения: 7.11.2016).
5. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 апреля 2012 г. N 390н «Об утверждении Перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи».