К вопросу о квалификации нарушения требований безопасности при оказании медицинской помощи



В статье проводится исследование основных проблем, связанных с квалификацией нарушения требований безопасности при оказании медицинской помощи. Целью исследования является выработка критерия разграничения составов преступлений против жизни и здоровья, объективная сторона которых предусматривает ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей, и оказания услуг, не отвечающих требованиям безопасности, совершаемых медицинскими работниками. Для достижения цели исследования автор проводит сравнительный анализ указанных составов преступлений на основе применения диалектического и сравнительного методов. Разграничение данных составов преступлений автор предлагает осуществлять на основе признаков объекта преступления и субъективной стороны преступления.

Ключевые слова: медицинская помощь, медицинская услуга, безопасность жизни и здоровья пациентов, преступления медицинских работников против жизни и здоровья, преступления медицинских работников против здоровья населения

В последнее время возрос интерес к проблеме безопасности пациентов. Безопасность пациентов определяется как предупреждение причинения ему вреда, т. е. «свобода от случайного или предотвратимого вреда, вызванного оказанием медицинской помощи» [1].

Нарушение требований безопасности жизни и здоровья медицинской помощи (медицинских услуг) пациента является элементом объективной стороны составов преступлений, конститутивным признаком которой является ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 109, ч. 2 ст. 118, ч. 4 ст. 122 УК РФ), а также состава преступления, предусмотренного ст. 238 УК РФ (при оказании услуг, не отвечающих требованиям безопасности). При этом на нарушение требований безопасности как признак объективной стороны состава преступления указывает только диспозиция ст. 238 УК РФ. Необходимо определить, в каких случаях действия медицинского работника следует квалифицировать по статьям о преступлениях против жизни и здоровья, а в каких — против здоровья населения и общественной нравственности.

Во-первых, разграничение указанных составов преступлений можно проводить по объекту преступления. Для составов преступлений, предусмотренных ч. 2 ст. 109, ч. 2 ст. 118, ч. 4 ст. 122 УК РФ, родовым объектом являются общественные отношения, обеспечивающие охрану личности, видовым — общественные отношения, обеспечивающие охрану жизни и здоровья, основным непосредственным объектом — общественные отношения, обеспечивающие охрану жизни и здоровья конкретного пациента. Вместе с тем родовым объектом оказания услуг, не отвечающих требованиям безопасности, являются общественные отношения, обеспечивающие общественную безопасность, видовым объектом — общественные отношения, обеспечивающие здоровье населения, основным непосредственным объектом — общественные отношения, обеспечивающие безопасность медицинских услуг для жизни и здоровья пациентов. На первый взгляд, и в составах ч. 2 ст. 109, ч. 2 ст. 118, ч. 4 ст. 122 УК РФ, и в соответствующих квалифицированных составах оказания услуг, не отвечающих требованиям безопасности, вред причиняется конкретному пациенту. В то же время справедливо утверждение о том, что не следует ставить представления о преступном вреде в зависимость от того, как интерпретируется объект преступления [12, с. 46]. В связи с этим другие авторы, например, Б. В. Волженкин, рассматривают в качестве непосредственного объекта преступления, предусмотренного ст. 238 УК РФ, здоровье населения в случаях, когда граждане выступают в качестве потребителей [10, с. 540].

В то же время различие в основном непосредственном объекте анализируемых составов преступлений усматривается в следующем. Основной непосредственный объект оказания услуг, не отвечающих требованиям безопасности, образуют общественные отношения, обеспечивающие соблюдение требований безопасности для жизни и здоровья потребителей оказываемых медицинских услуг, в то время как основной непосредственный объект составов преступлений, предусмотренных ч. 2 ст. 109, ч. 2 ст. 118, ч. 4 ст. 122 УК РФ, составляют общественные отношения, обеспечивающие охрану жизни и здоровья конкретного пациента.

Анализируя объективную сторону указанных составов преступлений, следует отметить, что нарушение требований безопасности как признак объективной стороны не может рассматриваться в качестве критерия их разграничения. Прежде всего, потому что любое причинение вреда здоровью пациента либо смерти пациенту является следствием нарушения требований безопасности. Любое медицинское вмешательство потенциально небезопасно для пациента, так как связано с вмешательством в его организм. Некоторые авторы безопасность медицинской услуги связывают с ее качеством. Так, по мнению Е. Х. Баринова, И. В. Гецмановой, А. Р. Поздеева, «низкое качество медицинской услуги чаще всего означает ее небезопасность, высокий риск опасности для здоровья пациента; высокое же качество медицинской услуги должно являться гарантом ее безопасности» [5, с. 67]. Как отмечает В. В. Воронин, не отвечающей требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей признается та услуга, качество которой не отвечает нормативным документам, при этом ее оказание может повлечь причинение вреда здоровью либо смерть человека [7]. В связи с этим нарушение требований безопасности при оказании медицинской помощи является элементом объективной стороны всех названных составов преступлений.

Во-вторых, в качестве критерия разграничения некоторые авторы называют признак оказания медицинской услуги. В частности, А. М. Багмет, Л. И. Черкасова указывают, что действия медицинских работников могут быть квалифицированы по ст. 238 УК РФ только в случае заключения договора на оказание медицинских услуг (как правило, возмездного), когда характер работ и условия их выполнения устанавливаются непосредственно договором [4, с. 57]. В связи с этим возникает логичный вопрос: как соотносятся между собой медицинская помощь и медицинская услуга?

В юридической литературе выделяются четыре основных подхода к соотношению понятий «медицинская помощь» и «медицинская услуга». Первый подход основан на отождествлении данных понятий. Медицинская услуга — это форма предоставления медицинской помощи [3, с. 98]. Второй подход разграничивает понятия «медицинская помощь» и «медицинская услуга». Юридическим критерием их разграничения является интерес государства в охране здоровья населения [11, с. 33–35], медицинским критерием — объективная потребность в коррекции состояния организма [9, с. 157]. Согласно третьему подходу понятие «медицинская услуга» включается в содержание понятия «медицинская помощь», определяемого как комплекс медицинских услуг, предоставляемых на отдельных этапах ее оказания (ст. 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Четвертый подход определяет медицинскую помощь как содержание медицинской услуги [2, с. 7–8].

В идеальном варианте применим второй подход: медицинские услуги должны предоставляться пациенту по желанию за его счет. Вместе с тем в сложившихся условиях, когда за счет граждан зачастую оплачиваются необходимые пациенту медицинские обследования, подобное понимание медицинской услуги теряет значимость. Медицинская помощь в настоящее время представляет собой комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья, включающих в себя предоставление медицинских услуг [16]. Кроме того, как следует из номенклатуры медицинских услуг, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 декабря 2011 года № 1664н, медицинская помощь представляет собой комплекс медицинских услуг — приема (осмотра, консультации) врача-специалиста, сбора анамнеза и жалоб, всевозможных анализов, исследований, а также услуг по реабилитации [14].

В связи с этим разграничение данных составов преступлений на основе критерия разграничения понятий «медицинская помощь» и «медицинская услуга» не представляется возможным. Медицинское вмешательство в рамках оказания медицинской помощи является медицинской услугой, договор на оказание которой между пациентом (потребителем) и медицинским работником (субъектом оказания услуги) заключается не всегда. В качестве примера можно привести оказание медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования.

В то же время в судебной практике нет единства по вопросу соотношения понятий «медицинская помощь» и «медицинская услуга». К примеру, в действиях врача акушера-гинеколога, своевременно не установившего роженице диагноз «отслойка плаценты», продолжавшего введение противопоказанного при этом препарата и упустившего возможность проведения «кесарева сечения», что повлекло смерть плода, были установлены признаки состава ч. 2 ст. 109, а не п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ [15]. В то же время врач акушер-гинеколог, которая ввела роженице в качества «медикаментозного сна» не предназначенный для этого препарат и своевременно не провела операцию «кесарево сечение», что не повлекло никаких последствий для жизни и здоровья матери и новорожденного, была привлечена к ответственности по ч. 1 ст. 238 УК РФ (формальный состав!). При этом суд указал, что медицинская организация при заключении со страховой медицинской организацией договора обязательного медицинского страхования принимает на себя обязательства по оказанию медицинских услуг надлежащего качества, то есть отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья [8].

Е. Х. Баринов, И. В. Гецманова, А. Р. Поздеев смоделировали следующие ситуации, потенциально подпадающие под состав преступления, предусмотренный ст. 238 УК РФ: использование неисправной диагностической аппаратуры, создающей опасность поражения электрическим током, применение запрещенного способа введения лекарственных средств [5, с. 67]. Указанные авторы обращают внимание на одно условие, при котором действия врача могут быть квалифицированы как оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности, — осведомленность врача об этих изъянах [5, с. 67]. Таким образом, мы переходим к третьему критерию разграничения.

В-третьих, в качестве критерия разграничения указанных составов можно рассматривать признак субъективной стороны. Как следует из судебной практики, признаки состава ст. 238 УК РФ устанавливаются в действиях (бездействии) медицинских работников (в основном акушеров-гинекологов), умышленно оказывающих не отвечающую требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей медицинскую услугу. К примеру, в действиях врача акушера-гинеколога, применившего в ходе операции родовспоможения запрещенный прием давления на лоно матки, был установлен прямой умысел. В вышеуказанном примере привлечения к ответственности по ч. 1 ст. 238 УК РФ в действиях медицинского работника также был установлен умысел.

Иными словами, медицинский работник, умышленно оказавший медицинскую услугу с нарушением требований безопасности, должен быть привлечен к ответственности независимо от наступления последствий. Насколько верно привлекать медицинских работников к ответственности за формальные составы? Ответ на данный вопрос требует анализа общественной опасности данного преступления. Прежде всего, следует предположить, что подобные явления имеют весьма широкое распространение. Дело в том, что с учетом нынешнего уровня медицинского образования не исключено оказание медицинских услуг с нарушением требований безопасности жизни и здоровья потребителей при наличии косвенного умысла, когда медицинский работник осознает неправомерность своих действий (бездействия), но относится к этому безразлично. Так, на первом месте среди причин непрофессионализма медицинских работников стоит равнодушие к результатам работы (32 %), на втором — качество медицинского образования (31 %) (по результатам опроса 486 граждан, проведенного автором в целях криминологического исследования проблем ненадлежащего оказания медицинской помощи). При этом 75 % опрошенных медицинских работников не считают высоким качество медицинского образования на данном этапе (по данным опроса, проведенного автором среди 95 медицинских работников). Вместе с тем мало кто рискнет взять в руки скальпель, зная, что за спиной стоит судья, готовый наказать за малейший проступок [6, с. 79].

Некоторые авторы также указывают на такую негативную тенденцию в правоприменительной практике, как попытка «подогнать» под ст. 238 УК РФ происшествия, содержащие признаки составов ч. 2 ст. 109, ч. 2 ст. 118 УК РФ, ошибочно полагая, что необязательность наступления общественно опасных последствий допускает отсутствие необходимости наличия прямой причинно-следственной связи, даже если такие последствия и наступили [13, с. 34]. Кроме того, при отсутствии общественно опасных последствий в виде вреда здоровью либо смерти пациента возможна конкуренция со ст. 14.4 КоАП РФ, предусматривающей оказание населению услуг ненадлежащего качества или с нарушением установленных законодательством Российской Федерации требований как состав административного правонарушения [5, с. 67].

На основании изложенного можно сделать следующие выводы. На первый взгляд, в правоприменительной практике отсутствует единство квалификации нарушения требований безопасности медицинскими работниками. Как видно из вышеприведенного примера, одни и те же действия медицинского работника могут быть квалифицированы и по ст. 238, и по ст. 109 УК РФ. Вместе с тем в качестве критерия разграничения рассмотренных составов преступлений можно предложить признак субъективной стороны преступления, который применительно к составу ст. 238 имеет форму умысла, к составам ст. 109, 118, 122 УК РФ — неосторожности, а также признак объекта преступления. Вопрос привлечения медицинских работников к ответственности за формальные составы преступлений (ч. 1 ст. 238 УК РФ) требует дальнейшего осмысления в плане соотношения общественной опасности данного преступления и возможных последствий широкого распространения подобной практики в контексте роста дефицита медицинских кадров.

Литература:

1. Huges R. G. Patient Safety and Quality: An Evidence-Based Handbook for Nurses. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US). 2008. — URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK2651/ (assessed at 14 February, 2017).
2. Абдуллина В. С. Гражданско-правовая ответственность за нарушения в сфере оказания медицинских услуг: некоторые вопросы теории и практики. Дисс.... канд. юрид. наук. — Казань, 2007.
3. Афанасьева Е. Г. Правовое регулирование оказания коммерческих медицинских услуг в США. Дисс. … канд. юрид. наук. — М., 1995.
4. Багмет А. М., Черкасова Л. И. Составы преступлений, совершаемых медицинскими работниками // Юридический мир. — 2014. — № 12.
5. Баринов Е. Х., Гецманова И. В., Поздеев А. Р. Практика применения специальных познаний судебной медицины в суде: монография. — Москва: Проспект, 2017.
6. Бондаренко Д. В. Суд оправдал врача, обвиненного в смерти пациента // Уголовный процесс. — 2013. — № 2.
7. Воронин В. В. Обстоятельства, подтверждающие наличие состава преступления, предусмотренного ст. 238 УК РФ. — URL: http://promyshleny.orb.sudrf.ru/modules.php?name=press_dep&op=4&did=2 (дата обращения 15.02.2017).
8. Кассационное определение Ленинградского областного суда от 24 февраля 2011 года по делу № 22–306/2011. — URL: www.rospravosudie.com/court-leningradskij-oblastnoj-sud-leningradskaya-oblast-s/act-492576969/ (дата обращения 15.02.2017).
9. Комаров Ю. М. Что оказывают медицинские учреждения: медицинскую помощь или медицинские услуги? // Здравоохранение. — 2009. — № 5.
10. Комментарий к Уголовному кодексу Российской Федерации / Отв. ред. В. И. Радченко; Науч. ред. А. С. Михлин. — М., 2000.
11. Михайлова Х. Л. Международные и национальные стандарты при урегулировании споров в сфере предоставления медицинских услуг. Дисс. … канд. юрид. наук. — М., 2009.
12. Новосёлов Г. П. Учение об объекте преступления. Методологические аспекты. — М.: Изд-во НОРМА, 2001.
13. Петрова Т. Н. Преступления медицинских работников в сфере родовспоможения: проблемы досудебного производства // Медицинское право. — 2017. — № 1.
14. Приговор Ветлужского районного суда Нижегородской области от 26 сентября 2012 года. — URL: www.rospravosudie.com/court-vetluzhskij-rajonnyj-sud-nizhegorodskaya-oblast-s/act-106633377/ (дата обращения 15.02.2017).
15. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 декабря 2011 года № 1664н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг». Режим доступа: справочная правовая система «Консультант Плюс».
16. Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // Собрание законодательства Российской Федерации. — 2011. — № 48. — Ст. 6724.