Недобровольное лечение и реабилитация зависимых от алкоголя и наркотиков в учреждениях исполнения наказания

Количество осужденных в исправительных учреждениях (ИУ), имеющих зависимость от алкоголя и наркотиков, заметно превышает возможности медицинской службы УФСИН. Правовые и нормативные документы требуют проведения им лечебных и реабилитационных мероприятий. Имеющиеся условия отбывания наказания не обеспечивают оказания наркологической помощи согласно медицинским стандартам. Предложены мероприятия по улучшению качества оказания наркологической помощи находящимся в ИУ.

Ключевые слова: алкоголь, наркотики, синдром зависимости, медико-социальная реабилитация, стандарты, законы, нормативные акты

Прекращение реализации в России федеральных целевых антинаркотических программ в 2009 году оказало существенное негативное влияние на наркологическую обстановку в стране. Возросла распространённость потребления наркотических средств, наиболее заметная среди молодёжи. Увеличилось количество преступлений в сфере незаконного оборота наркотических веществ, в 2015 г. каждый четвёртый, находившийся в ИУ, был осужден за преступление в сфере наркотизма [7]. Официальная статистика наркопреступности предоставляет лишь относительную возможность наблюдения динамики этого вида преступности, вследствие высокой степени латентности этих преступлений. Преступления, совершаемые потребителями алкоголя, наркотиков можно по своей структуре и характеру, классифицировать следующим образом:

– преступления корыстного характера, совершаемые с целью завладения наркотиками или добычи денег для их приобретения;

– насильственные преступления против личности, совершаемые больными алкогольной и наркотической зависимостью, нередко под воздействием этих психоактивных веществ (ПАВ);

– преступления против здоровья населения и общественной нравственности, связанные с незаконным оборотом наркотиков и алкоголя;

– преступления в сфере незаконного оборота алкоголя и наркотических средств, их прекурсоров, входящие в состав «теневой экономики» (хрематистики) [8].

Число больных ВИЧ-инфекцией в исправительных учреждениях (ИУ) за период 2000–2012 гг. увеличилось в 3,7 раза. Ежегодно в следственные изоляторы поступает порядка 8000 ВИЧ-инфицированных, 90 % которых являются потребителями инъекционных наркотиков. В 2012 году в ИУ находились свыше 5000 осужденных с сочетанной патологией в виде туберкулёза легких и ВИЧ-инфекции [7].

Попытка изменения ситуации законодательным путём — введением лечения, альтернативного уголовному наказанию с 2013 года, до настоящего времени не дала должного эффекта. Из всех психических расстройств, выявленных у осужденных в 2013 г., 56,4 % составляют психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением ПАВ, в число больных которыми входили в 2013 году 50,2 тысячи потребителей наркотиков и 20,33 тысячи больных с зависимостью от алкоголя [6]. Предикционность алкоголя в отношении преступных действий, в том числе сопровождающихся агрессией, давно и хорошо известна психиатрам и психиатрам-наркологам [1]. Отсутствие целостного подхода к проблеме алкоголизма и наркотизма приводит к непониманию наличия того вреда для человека, общества и государства, которое приносят эти явления. Они имеют экономическую, юридическую, социальную, педагогическую, антропологическую и другие составляющие, которые также нуждаются в преодолении для избегания последствий при бездействии, как это показано на рис. 1 [10].

Рис. 1. Негативное антропогенное действие ПАВ и этапы деволюции

Оказание медицинской помощи осужденным с алкогольной и наркотической зависимостью, находящимся в ИУ предусмотрено совместным приказом МЗ и МЮ РФ «О Порядке организации медицинской помощи лицам, отбывающим наказание в местах лишения свободы и заключённым под стражу» № 640/190 от 17октября 2005 года.

Выполнение приказа требует от врачей медицинских частей в ИУ ознакомления с судебными решениями осужденных, направленных для отбывания наказания с целью выявления нуждающихся в применении принудительных мер медицинского характера: лиц с зависимостью от ПАВ. Решение о принудительном лечении конкретного лица от алкогольной, наркотической или токсикоманической зависимости принимается медицинской комиссией учреждения, даже при отсутствии такового в приговоре суда, в форме заключения о необходимости и возможности исполнения такого. Состав комиссии: начальник медицинской части ИУ, 2 врача психиатра-нарколога (психиатра). Объем диагностики при наркологических расстройствах определён действующей в России Международной классификации болезней 10-го пересмотра, приказами МЗ РФ. Формуляр написания заключения для прохождения принудительного лечения разработан [4]. Этапность, длительность проведения лечебных и медико-социальных реабилитационных мероприятий при наркологических расстройствах содержатся в законе РФ об оказании медицинской помощи, приказах, методических указаниях МЗ РФ [5]. Для лечения больных наркоманиями в местах лишения свободы имеется 9 ЛИУ (лечебно-исправительных учреждений), в то время как самих ИУ на территории России свыше 700. Лечение обычно проводится по месту отбывания наказания при наличии в ИУ психиатров-наркологов, при их отсутствии — в ИУ, имеющих необходимую базу. Решение о продлении, прекращении и окончании принудительного наркологического лечения также принимается комиссионно. Срок лечебных и реабилитационных мероприятий при наркологических заболеваниях не может быть менее 6 месяцев, после чего стандарты МЗ РФ требуют контроля за состоянием пациента в течение 2 лет, в условиях свободы. Время пребывания в ремиссии в ИУ не засчитывается.

Лицам, освободившимся с незавершённым курсом лечения, дальнейшее лечение проводится в лечебно-профилактических учреждениях государственной или муниципальной систем здравоохранения по месту жительства с соответствующим их уведомлением. Во всех случаях освобождения лица, проходившего принудительное лечение от алкогольной, наркотической или химической зависимости от других ПАВ (токсикомании), медицинская часть ИУ обязана за один месяц до освобождения направить в наркологический диспансер по избранному месту жительства выписку из медицинской карты амбулаторного больного медицинской части ИУ о проведении лечения и его результатах.

Сопоставление законных и нормативных требований по оказанию наркологической помощи, в том числе принудительно, осужденным к лишению свободы с фактическими условиями, в которых предлагается их реализовывать показывает невозможность их выполнения на уровне, предусмотренном МЗ РФ.

Штаты врачей психиатров и психиатров-наркологов не только не укомплектованы, но и число специалистов, оказывающих данный вид помощи уменьшается. Штатные нормативы должностей психиатров и психиатров-наркологов уменьшены в 2012 году с 1640 единиц до 535 ставок психиатров и 170 ставок психиатров-наркологов, то есть в 2013 году число работающих специалистов составляло примерно 1/ 3 от реальной потребности. Укомплектованность психиатрами-наркологами в 2014 году составляла 57 %. В 2013 году в ИУ было развёрнуто 458 наркологических коек. Врачи в большинстве своём не имеют необходимого практического опыта реализации программ медико-социальной реабилитации, предусмотренных стандартами МЗ РФ [6], как и медицинские психологи, обязанные проводить психокоррекционную работу. Помещения для такой работы с осужденными в ИУ отсутствуют, а они необходимы не только для индивидуальных, но и групповых занятий с больными.

Медико-социальная реабилитация при наркологических заболеваниях включает в себя в обязательном порядке трудовую занятость [9]. Примерно 30 лет назад, учреждения, в которых отбывали наказание, назывались исправительно-трудовыми (ИТУ). Запрет на принудительный труд (при сохранении принудительных обязательных работ!), отсутствие возможностей трудовой занятости, привёл к трудоустройству осужденных, только при наличии возможности и переименованию учреждений в ИУ. В настоящее время в большинстве ИУ имитируют трудоустройство осужденных для благопристойности отчётности, деля 1 рабочую ставку на 4–8 человек. Таким образом, удаётся «трудоустроить» менее 1/3 осужденных к лишению свободы. Соблюдение МРОТ при этом лучше не анализировать. Финансирование оказания медицинской помощи осужденным в ИУ является недостаточным.

Требования норм п. п. 271–278 приказа МЗ и МЮ РФ № 640/190 не реализуются, в первую очередь из-за отсутствия должного контроля исполнения приказа. Отказ осужденного от прохождения принудительного и обязательного лечения при исчерпанности всех методов психотерапевтического воздействия, приводит к применению мер административного воздействия. Осужденному не предоставляют возможность отбытия наказания в улучшенных условиях содержания, не ходатайствуют о его условно-досрочном освобождении или замене неотбытой части наказания более мягким наказанием, не направляют в колонию-поселение [3].

Состояния и исполнение принудительного лечения наркологических заболеваний в ИУ можно охарактеризовать как неудовлетворительное. База для лечения и реабилитации в ИУ отсутствуют. Кадры врачебного персонала не все имеют специализацию по специальности «психиатрия-наркология», а имеющие, как и психологи не прошли усовершенствование по реабилитации в психиатрии-наркологии. Оборудование по стандартам МЗ РФ не имеется. Условия для трудового обучения минимальны, для трудовой занятости в массовом порядке не имеются. Имеющиеся исключения [2], только подтверждают долженствование соблюдения законов и правил.

Выводы

1. Задачей, не решенной до настоящего времени по отношению к наркологическим больным, проходящим принудительное лечение, вне зависимости о его места проведения, является медицинское и социальное страхование. Отсутствует регламент получения ими листа временной нетрудоспособности, представления академических отпусков обучающимся в вузах, ссузах. Необходимо безотлагательно разработать и принять необходимые законы и подзаконные акты.
2. Актуальной задачей, так же не имеющей решения является проведение мероприятий по социально-трудовой реадаптации и реабилитации проходящих принудительное лечение. Возможным решением данной задачи было бы использование опыта зарубежных стран (Германия) по квотированию мест для наркологических больных на предприятиях в обмен на налоговые льготы предприятиям.
3. Оценка эффективности проведения принудительного лечения наркологическим больным, должна базироваться на статистическом учете и отчётности, которая не разработана и не осуществляется, что необходимо осуществить.
4. Недобровольное лечение больных токсикоманией, предусмотренное ч. 3 с. 81 Уголовно-исполнительного кодекса РФ, выполняется только в ИУ, то есть лишь в тех случаях, когда этот больной отбывает наказание в местах лишения свободы, что лишает проводимое лечение и реабилитацию возможности преемственности в оказании наркологической помощи после его освобождения. Необходима разработка и принятие соответствующих законных и подзаконных актов.

ИУ в настоящее время по своим условиям не способны исполнять принудительное лечение больных с наркологическими заболеваниями, так как база, оборудование, кадры не соответствуют стандартам МЗ РФ, что не позволяет реализовать стратегические меры, разработанные правительством по снижению уровня наркотизма в стране.

Литература:

1. Говорин Н. В., Сахаров А. В., Гаймоленко А. С., Алкогольный фактор в криминальной агрессии и аутоагрессии. — Чита: Изд-во «Иван Фёдоров», 2009. — 184 с.
2. Дядичко А. Н. О возможности создания наркологических реабилитационных центров в местах лишения свободы // Наркология, 2011. № 5. С. 97–99.
3. Игонин А. Л. Судебно-наркологическая экспертиза и принудительное лечение больных алкоголизмом и наркоманиями / Руководство по наркологии под редакцией Н. Н. Иванца. — М.: ИД Медпрактика-М. 2002. В 2х томах. Том II. С. 329–343.
4. Котов В. П., Мальцев М. М., Яхимович Л. А., Каганович Ю. Т. Порядок составления заключения о психиатрическом освидетельствовании лица, находящегося на принудительном лечении: методические рекомендации. — М.: ФГБУ «ГНЦССП им. В. П. Сербского» Минздрава России, 2013. — 16 с.
5. Кривулин Е. Н., Малкин Д. А., Фастовцев Г. А. и др. Современные подходы к диагностике, лечению и реабилитации осужденных с наркологическими расстройствами в местах лишения свободы: методические рекомендации. — Челябинск — Москва: Издательство ООО фирма «Пирс», 2013. — 102 с.
6. Макушкина О. А., Степанова Э. В. Актуальные вопросы и перспективные задачи оказания психиатрической помощи в учреждениях исполнения наказания // Российский психиатрический журнал. 2015. № 3. С. 13–20.
7. Менделевич В. Д. Анализ системы организации наркологической помощи осужденным в Российской Федерации // Неврологический вестник, 2014. Т. XLVI, вып. 2. С. 74–77.
8. Пашкова Е. Н. К вопросу определения основных детерминант преступлений, совершаемых на почве наркомании // Наркология, 2007. № 2. С. 60–62.
9. Федоренко В. В. Психологические и социологические аспекты трудовой социализации лиц с алкогольной и наркотической зависимостью // Наркология, 2016. № 1. С. 51–59.
10. Чернобровкина Т. В. Социальные функции аддиктивных заболеваний (к вопросу об аддиктивной этиологии и социогенезе в свете синергетики) // Наркология, 2007. № 12. С. 70–79.