Тактика построения процесса доказывания медицинских ошибок в гражданском процессе

The article is devoted to the tactical aspects of substantiation of the medical malpractice. The main difficulties consist in the presumption of judicial medical knowledge, wrong arrangement of question to the medical expert, negligence of the physician.

Keywords: medical malpractice, causation, burden of proof, prescription of expertise, presumption of risk, valid risk.

Достижение материальной истины является ключевым по делам о медицинских ошибках и зависит, в первую очередь, от правильно построенной тактики доказывания, в которой можно выделить юридическое и медицинское направления. Правовой аспект тактики включает в себя определение фигуры ответчика, распределение бремени доказывания, анализ элементов состава деликта, наличие которых требуется доказать. Медицинский аспект составляет фактическую сторону доказательственной деятельности и обусловливает наличие элементов состава правонарушения.

Предметом доказывания является состав гражданского правонарушения:

• противоправное действие, явившееся результатом действий лица, на которое возложена обязанность;

• причиненный вред;

• причинно-следственная связь;

• вина причинителя вреда.

Процесс доказывания пациент должен начинать с представления неопровержимых фактов. Любой вред противоправен. Обязательства из причинения вреда опираются принцип генерального деликта, который выражается в общем запрете причинять вред как имуществу, так и личности, поэтому причинитель вреда в каждом случае должен доказывать правомерность своего поведения. [1]

В апелляционном определении Томского областного суда от 06.07.2012 по делу о взыскании морального вреда, причиненного в результате действий врача, неправомерность действий ответчика выражена в непринятии эффективных мер по подготовке и проведению операции, находящихся в причинно-следственной связи с наступлением смерти пациентки. [2]

Оставляя без изменений решение суда первой инстанции, вышестоящий суд разъяснил, что при необходимой осмотрительности и должной внимательности работников ответчика имелась возможность принять меры по предотвращению смерти пациентки. Данные факты подтверждаются протоколом заседания врачебной комиссии, установившей, что при оказании медицинской помощи были допущены ошибки, историей родов, из которой следует, что препараты крови были представлены несвоевременно. Ответчиком доказательства в опровержение доводов истца не представлены.

Одним из критериев правомерного поведения врача является обоснованный риск. В этом случае врач должен доказать добросовестность: он знал или должен был знать, что при данных обстоятельствах его действия с высокой долей вероятности могут привести к успеху и являются единственно возможным выходом для спасения пациента. Пациент обосновывает свои требования осознанием врачом возможности невиновного причинения вреда и противоправности своих действий, т.е. презумпцией его риска.

В рассмотренном случае врач пытался доказать добросовестность своих действий фактом спасением ребенка. Смерть пациентки была вызвана тем, что за три дня до проведения операции она отказалась от госпитализации. Тем не менее, если врач ссылается на этот факт, он должен представить подписанный пациенткой бланк отказа от медицинского вмешательства, утвержденный Приказом Федерального Медико-Биологического агентства от 30.03.2007 №88. Ссылки на это доказательство определение не содержит.

Удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции ссылался на заключение судебно-медицинской экспертизы. Эксперты сделали вывод о недооценке степени тяжести исходного состояния пациентки, поскольку на этапе предоперационной подготовки не были проведена инфузионная терапия с использованием плазмозаменителей, а запас крови в учреждении был недостаточным.

Роль заключения эксперта в данной ситуации очевидна. Заключение органов БСМЭ является основным доказательством по делам такой категории. Отсутствие заключения эксперта либо неправильная постановка вопросов при направлении материалов дела на судебно-медицинскую экспертизу приводят к отказу в удовлетворении требований.

Так, в иске пациентки к МУЗ «Коломенская центральная районная больница» было отказано по следующим причинам. В исковом заявлении пациентка Б. указала, что после постановки диагноза «затянувшаяся левосторонняя пневмония» ей был назначен курс химиотерапии с превышением дозы лекарств, что повлекло выпадение волос, развитие винкристиновой полинейропатии, артроз, артрит, ухудшение общего состояния здоровья. Московский областной суд, оставляя без изменений решение суда первой инстанции, указал, что доказательств наличия причинно-следственной связи между этими заболеваниями и проведенной химиотерапией истица не предоставила, от проведения экспертизы отказалась. Судебная коллегия подтвердила, что суд основывался лишь на представленных в материалах дела доказательствах. Таким образом, отказ от экспертизы был неверным шагом в тактике доказывания и повлек отклонение исковых требований. [3]

Трудности в доказывании могут быть связаны с существованием презумпции знания медицины судьей. Принцип независимости судей предполагает исключение постороннего воздействия. Отсутствие медицинского образования у судьи, рассматривающего дело о причинении вреда здоровью при оказании медицинской услуги, исключает применение данного принципа. Судья, направляя дело на экспертизу, должен правильно поставить вопросы, но поскольку специфики заболевания истца он не понимает, велика вероятность неправильной постановки вопроса. Эксперт, в свою очередь, не может выходить за рамки поставленных вопросов. В результате экспертное заключение гласит либо об отсутствии причинно-следственной связи между действиями врача и возникшим заболеванием, либо об отсутствии вины врача. Например, причинение вреда было обусловлено скрытым заболеванием, о котором врач не знал и не мог знать.

Интеллектуальный и волевой критерии субъективной стороны (не знал и не мог знать) при наличии скрытого заболевания свидетельствуют об отсутствии причинно-следственной связи, которая является самым важным элементом доказывания объективной стороны. Неправильно поставив вопрос о причинно-следственной связи, суд может допустить ошибку. Рассмотрим на следующем примере.

Пациент К. обратился в медицинское учреждение с жалобой на боль в правой голени, был госпитализирован. По истечении 5 дней его направили в другую больницу, где в тот же день была произведена операция по ампутации. В исковом заявлении указал, что ампутация явилась следствием неправильного лечения в месте первоначальной госпитализации и несвоевременного направления в другое учреждение.

Суд не усмотрел наличия причинно-следственной связи между действиями врачей и ампутацией ноги, поскольку развитие гангрены является абсолютным основанием для ампутации. Между тем, суд оставил без внимания вопрос, чем было вызвано развитие гангрены. Вопрос о том, существует ли причинно-следственная связь между несвоевременным направлением на лечение и развитием гангрены не поставлен. [4]

Выстраивая тактику доказательственной деятельности, истец должен понимать, что эксперт не может установить правильность лечения, поскольку оно в каждом конкретном случае индивидуально. Он может лишь дать заключение по поводу того, явилось ли возникшее заболевание следствием терапии, не нарушены ли нормы стандартов лечения данного вида заболевания, можно ли было обойтись меньшими потерями для здоровья.

Пациент должен доказать, какой вред был ему причинен медицинской ошибкой. Возмещение возможно лишь в том случае, если истец может доказать понесенный ущерб. Наличие вреда – необходимое условие возникновения обязательств из причинения вреда. [5; с. 32] Вред здоровью выражается в виде телесных повреждений, обезображивания или смерти пациента. Компенсация вреда производится по общим правилам внедоговорной ответственности. [6; с. 60]

Имущественный вред включает в себя затраты на восстановление здоровья и возмещается в полном объеме, то есть в виде и реального ущерба, и неполученной выгоды. Моральный вред, возмещается по принципу вины либо независимо от вины в соответствии со ст. 1100 ГК РФ. Если причинение вреда явилось следствием грубой неосторожности врача, возможно снижение размера возмещения вреда, но только в виде упущенной выгоды. [5; с. 30] Когда вред причинен жизни, грубая неосторожность не имеет значения.

Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред был причинен не по его вине. Иными словами, бремя доказывания вины врача возложено на истца, ответчик должен доказать свою невиновность. С принятием Постановления Верховного Суда РФ ситуация изменилась. П.8 указывает, что к отношениям по оказанию гражданам медицинских услуг в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования применяется законодательство о защите прав потребителей, т.е. врач несет ответственность независимо от вины. [7]

Верховный Суд Австрии установил презумпцию вины врача. Если в случае отсутствия медицинской документации становится невозможным доказать медицинское правонарушение, бремя доказывания своей невиновности возложено на врача.

Главный смысл презумпции раскрывается именно тогда, когда наличие вины или, наоборот, невиновность, бесспорно не доказаны. В такой ситуации ответственность будет иметь своим субъективным условием опровержимую презумпцию вины. В п.2 ст. 401 ГК РФ презумпция вины сформулирована в процессуальном аспекте. Формулировка причинения вреда в п.4 ст. 6 Основ гражданского законодательства СССР отражала именно материальный аспект. Кроме того, она распространялась и на договорные, и на деликтные обязательства.

Ответственность врача должна быть основана на презумпции его риска, по аналогии с ответственностью владельца источника повышенной опасности: данный субъект осознает возможность невиновного причинения им вреда и необходимость возмещать этот вред. Однако суд далеко не всегда признает это, несмотря на открытый перечень источников повышенной опасности в ст. 1079 ГК РФ. Презумпция риска необходима, чтобы доказать субъективное условие ответственности. [8; с. 77]

Так, проведение вакцинации всегда содержит повышенную опасность осложнений. Инструкции по проведению вакцинации содержат широкий перечень противопоказаний. Таким образом, вакцинация содержит признаки источника повышенной опасности. [9; с. 154] Медицина осталась единственной областью, где нормы гражданского законодательства, защищающие права потребителей, уступают место давней конструкции отношений между врачом и пациентом.

В заключение можно сделать следующие выводы. Ответственность медицинского работника за причинение вреда при оказании услуг наступает независимо от вины. Однако некоторые трудности еще не устранены. Основной проблемой остается презумпция знания судьи медицины, неправильная постановка вопросов судебно-медицинскому эксперту и, как следствие, невозможность во многих случаях установить причинно-следственную связь. Процесс доказательственной деятельности должен строиться в каждом случае индивидуально с учетом особенностей заболевания и причиненного ненадлежащим лечением вреда.

Литература:

1. Егоров К.В. Правомерный вред в медицине. М.: Статут. 2011. Доступ: СПС «Консультант-Плюс».

2. Апелляционное определение Томского областного суда от 06.07.2012 по делу №33-1585/2012. Доступ: СПС «Консультант-Плюс».

3. Определение Московского областного суда от 17.11.2011 по делу №33-25926. Доступ: СПС «Консультант –Плюс».

4. Апелляционное определение Верховного Суда Республики Бурятия от 27.06.2012 по дел №33-1522. Доступ: СПС «Консультант-Плюс».

5. Невзгодина Е.Л. Вред как условие возникновения деликтных обязательств в гражданском праве // Вестник Омского университета. Серия «Право». 2009. №3.

6. Medical Law in Austria. Kluwer Law International BV, 2011.

7. Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 №17 // Российская газета. №156. 11.07.2012.

8. Дмитриева О.В. Ответственность без вины в гражданском праве. Воронеж. 1997.

9. Невзгодина Е.Л. Проблемы ответственности исполнителя при оказании платных медицинских услуг // Актуальные проблемы гражданского права и процесса: Сборник материалов Международной научно-практической конференции (Казань, Казанский государственный университет, 12-13 октября 2006 г.). М.: Статут, 2006. Вып.1.