Кесарево сечение по Джоэлу Кохену в современной акушерской практике

В последние годы интерес исследователей к проблеме кесарева сечения значительно возрос. Это объясняется, с одной стороны, изменением акушерской стратегии и расширением показаний к оперативному родоразрешению, с другой — увеличением числа беременных с рубцом на матке, ведение родов у которых требует особого внимания специалистов. Поскольку диссертационные работы представляют собой наиболее серьезные фундаментальные исследования, то их анализ позволяет получить представление о важнейших достижениях и современном состоянии проблемы кесарева сечения. Серьезное внимание уделено оценке эффективности методики зашивания разреза на матке с использованием различных шовных материалов и уменьшению послеоперационных осложнений. Большой интерес уделяется особенности репаративных процессов в операционной paнe в зависимости от метода наложения шва и вида использованного шовного материала, а также патоморфологические особенности рубцов на матке после кесарева сечения [1]. Большинство авторов считают более предпочтительным наложение однорядного шва на матку. М. В. Рыбин [5] представил научное обоснование новой методики абдоминального родоразрешения в модификации Stark для снижения частоты и тяжести послеоперационных осложнений. Техника операции состоит из следующих 3 этапов:

Первый этап — лапаротомия по методу Джоэл-Кохена.

Второй этап — разрез матки, извлечение плода и последа.

Третий этап — зашивание раны матки и восстановление целостности брюшной стенки.

Но проблема возрастания числа осложнений в послеоперационном периоде с увеличением частоты операций кесарева сечения в зависимости от методики лапаротомии остается актуальной [2,3,6].

В связи с этим целью настоящего исследования явилась ретроспективное изучение осложнений послеоперационного периода, истории родов женщин с кесаревым сечением в зависимости от метода лапаротомии.

Сбор клинического материала проводился в 2000–2013 гг. во 2 родильном комплексе г. Андижан. Исследуемый материал был разделен на две группы. Были исследованы 20 истории родов женщин с кесаревым сечением с корпоральным доступом и 30 по методу Джоэл-Кохена и 18 истории с самопроизвольными родами. У всех пациентов изучали состояние цитокинового профиля по уровню интерлейкинов IL — 1, 6 и ФНО-α иммуноферментным методом. Также исследовались уровень тромбоцитов, состояние системы коагуляции и УЗИ.

Полученные при исследовании данные подвергли статистической обработке на персональном компьютере Pentium-IV с помощью программного пакета Microsoft Office Excel-2003.

Результаты исследования и обсуждение

Серьезное внимание в выполненных диссертациях уделено оценке различных методов обследования родильниц после кесарева сечения. Отмечено, что большой интерес представляют современные методы исследования цитокинового профиля. С этой целью исследованы показатели провоспалительных цитокинов.

По данным М. Н. Нигматуллаевой частота эндометрита после кесарева сечения в среднем составляет 10–15 %, в зависимости от методики кесарева сечения этот показатель варьирует. Отмечено, что кесарево сечение на нижнематочном сегменте по Джоэлу-Кохену способствует снижению частоты ближайших и отдаленных гнойно-септических осложнений у родильниц. Известно, что IL-1, IL-6 и ФНО-α являются провоспалительными цитокинами, активность которых резко возрастает при острой или обострении хронических заболеваний. Повышение уровня интерлейкинов являются отражением активности воспалительного процесса. Это свидетельствует о том, что у больных в послеоперационном периоде возрастает роль иммунного воспаления с привлечением специфически сенсибилизированных механизмов иммунных комплексов [2,7].

Уровень спонтанной продукции IL-1 клетками периферической крови у оперированных корпоральным методом был выше, чем во второй и третьей группах (табл. 1). Однако достоверное повышение содержания IL-1 в сыворотке крови более чем в 2,9 раза и в 5,3 раза отмечалось по сравнению со второй и с третьей группами обследованных.

Таблица 1

Продукция интерлейкинов в крови у женщин (пг/мл)

*-достоверно Р<0,001 по отношению ко 2 и 3 группам.

Интересно, что спонтанная продукция IL-6 превышает показатели второй группы по сравнению с данными при самопроизвольных родах. Надо отметить большую вариабельность в синтезе мононуклеарами периферической крови изученных цитокинов. Выявлена отчетливая тенденция к повышению спонтанной продукции IL-1 и IL-6 при корпоральном методе операции.

Содержание ФНО-α в сыворотке крови больных, 2-группы была в 2,27 и 2,3 раза, чем в 1 и 3 группах.

Проведенные исследования подтверждают безопасность применения. Повышение уровня IL-1 и IL-6 являются отражением активности воспалительного процесса. Это свидетельствует о том, что возможно возрастает роль иммунного воспаления, с привлечением специфически сенсибилизированных механизмов иммунного комплекса.

Результаты исследований послеоперационного периода показали, что кесарево сечение по методике Джоэл-Кохена способствует снижению частоты ближайших и отдаленных гнойно-септических осложнений у родильниц. При этом отмечено сокращение времени от начала операции до извлечения плода, что имеет большое значение в ситуациях, требующих экстренного родоразрешения, и способствует снижению частоты наркозной депрессии у новорожденного. Использование новой модификации кесарева сечения имеет важное экономическое значение, обусловленное снижением частоты осложнений, сокращением затрат на операционное время, сокращением продолжительности операции, уменьшением потребности в шовном материале.

У женщин первой группы по данным УЗИ отек в области послеоперационного шва наблюдается в 4 раза реже, чем женщин второй группы, при этом отмечается статистически достоверное уменьшение отека к 9-м суткам. Гнойно-септическое осложнение в послеоперационном периоде при наложении однорядного шва в 4,7 раз меньше, чем во второй группе.

В диагностике послеоперационных заболеваний и оценке состояния послеоперационных швов на матке применяли методику ультразвукового исследования по Л. С. Логутовой [1,4,6] предлагает использовать метод биоконтрастной эхоскопии, отличие которой от общепринятого УЗИ состоит в дополнительном контрастировании стенки матки за счет введения в ее полость резинового баллона, заполняющегося 70–90 мл стерильной жидкости. Исследование осуществляется при наполненном мочевом пузыре.

По данным М. В. Рыбина [4,5,8], трансабдоминальное и трансцервикальное эхографическое исследование позволяет установить темпы инволюции матки после кесарева сечения. Эти методы расширяют возможности диагностики и прогнозирования исхода гнойно-инфекционных заболеваний после кесарева сечения с целью своевременного предупреждения развития осложнений.

Выводы:

1.         В послеоперационном периоде у женщин с кесаревым сечением, в зависимости от оперативного доступа, в крови увеличивается содержание провоспалительных цитокинов. Различия, в продукции цитокинов в зависимости от операции свидетельствуют о важной роли цитокинового баланса в пато- и иммуногенезе заболевания, особенно воспалительного характера.

2.         Имеет большое практическое значение определения оптимальной доли операции среди всех способов родоразрешения.

3.         Необходимо пересмотреть относительные показания к кесареву сечению, разработать тактику ведения родов у рожениц с рубцом на матке после перенесенной операции и определить оптимальную частоту родов через естественные родовые пути. В дальнейшей разработке нуждаются вопросы реабилитации родильниц после кесарева сечения, в частности родильниц, перенесших в послеоперационном периоде гнойно-воспалительные осложнения.

Литература.

1.                  Логутова Л. С. Оптимизация кесарева сечения. Медицинские и социальные аспекты: Автореф. дисс.... д-ра мед. наук. М., 1996. 48 с.

2.                  Матякубов Б. У., Ниязметов Р. Э. Влияние лимфостимулирующей лимфотропной терапии на показатели цитокинов у женщин с кесаревым сечением.//журнал теорит. и клин.медиц.-2012.-№ 1.С.84–85.

3.                  Негматуллаева В. Н., Ихтиярова Г. А., Каримова Н. Н. Клиническая эффективность профилактики септических осложнений после кесарево сечения.//Росс.вестн.акуш.-гин.-2007.-№ 2.- с.38–39.

4.                  Раджабова Ш. Ш. Профилактика осложнений кесарева сечения у многорожавших женщин: Автореф. дисс.... канд. мед. наук. Махачкала, 1997. 24 с.

5.                  Рыбин М. В. Ближайшие и отдаленные результаты новой модификации операции кесарева сечения: Автореф. дисс.... канд. мед. наук. М., 1997. 24 с.

6.                  Филонов С. М. Исход операций кесарева сечения в зависимости от методики наложения швов на матку и шовного материала: Автореф. дисс.... канд. мед. наук. М., 1997. 24 с.

7.                  Хаджиева Э. Д. Перитонит после кесарева сечения: Автореф. дисс.... д-ра мед. наук. Санкт-Петербург, 1996. 49 с.

8.                  Шмаков Г. С. Миомэктомия во время беременности: Автореф. дисс.... д-ра мед. наук. М., 1997. 48 с.