Клинико-лабораторная характеристика понижения функционального состояния щитовидной железы у детей с бронхиальной астмой

Актуальность работы. В последнее время бронхиальная астма (БА) «помолодела» и стала встречаться даже у детей раннего возраста, что объясняется рядом причин: наличием экологических проблем, использованием огромного спектра различных химических вешеств в быту, нередко бесконтрольным применением лекарственных средств и многими другими неблагоприятными факторами экзогенно и эндогенно воздействующими на организм [1]. БА изучена достаточно разносторонне, но по сей день в литературе недостаточно сообшений об особенностях клиники, течения и терапии этого заболевания при различных функциональных состояниях щитовидной железы (ЩЖ). В научных исследованиях, посвяшенных БА, не проводилось сопоставление изменений показателей тиреоидной функции при различной тяжести течения этого заболевания, что имеет, на наш взгляд, чрезвычайно важное значение в отношении лиц, проживающих в регионах зобной эндемии, одним из которых является Ферганская долина Республики Узбекистан. С другой стороны, гормоны ЩЖ оказывают существенное влияние на респираторную систему. Так, влияние гормонов ЩЖ на формирование дыхательной системы выявлено уже на стадии внутриутробного развития. Внутренний зародышевый листок образует как органы дыхания, так и основную часть ЩЖ. Ее гормоны воздействуют на синтез рецепторов и производство сурфактанта [7].

В связи с этим, нарушения в системе «гипоталамус-гипофиз-надпочечники» и тиреоидной системе являются важным патогенетическим звеном в процессе формирования БА. Проблема детального исследования функционального состояния ЩЖ у детей с БА, особенно в условиях зобной эндемии, нуждается в последующем решении.

Материал и методы исследования. Работа вьполнялась на базе Андижанского областного детского медицинского центра РУз. Обследовано 89 больных атопической БА, в возрасте от 2 до 14 лет. В состав обследованных вошли 19 (44 %) детей с бронхиальной астмой легкой степени, 41 (47 %) детей — со среднетяжелым течением заболевания и 29 (9 %) детей — с тяжелой формой астмы. У всех исследуемых детей отмечена атопическая форма заболевания. Обследование проводилось в фазе обострения. Контрольную группу составили 128 детей соответствующего возраста с неизмененной функцией ЩЖ, которые не находились на диспансерном учете по поводу аллергических заболеваний.

Оценка функциональной активности ЩЖ проводилась радиоиммунологическим методом с помощью стандартных радиоиммунологических и иммуноферментных наборов зарубежного производства. Оценивался уровень тиреотропного гормона (ТТГ) гипофиза, трийодтиронина (ТЗ), тироксина (Т4) и свободного тироксина. Для оценки функционального состояния оси гипофиз-щитовидная железа определялись коэффициенты Т_З/Т₄, ТТГ/Т_З, ТТГ/Т₄, тиреоидный индекс ТИ=(Т₃+Т₄)/ТТГ. Наряду с этим, нами изучены аутоантитела к тиреопероксидазе (АТ-ТПО) — циркулирующие иммуноглобулины против микросомального антигена клеток ЩЖ; аутоантитела к тиреоглобулину (АТ-ТГ) — циркулируюшие иммуноглобулины против молекулы тиреоглобулина человека.

При статистической обработке данных использованы традиционные методы вариационной (параметрической и непараметрической) статистики.

Результаты и их обсуждение. Результаты изучения функционального состояния ЩЖ у детей с БА показали (табл. 1), что с усугублением тяжести течения БА происходит снижение тиреоидной функции. Так, у больных с легкой и средней степенями тяжести течения БА имеет место недостоверное снижение концентрации трийодтиронина и тироксина. Однако, несмотря на это, отмечается положительная ответная реакция со стороны ТТТ (р<0,01). У детей с тяжелой степенью астмы отмечен достоверный рост секреции ТТГ (р<0,001) на фоне резкого снижения трийодтиронина и тироксина (р<0.001). Учитывая наличие эндокринных механизмов адаптации при БА, снижение уровня Т₄ является, очевидно, результатом интенсивного превращения его в более активный Т_З в условиях повышенной активности симпатоадреналовой системы на фоне постоянно повторяющихся стрессовых ситуаций. Достоверное повышение ТТГ

Таблица 1

Функциональное состояние шитовидной железы у детей с бронхиальной астмой (М±m)

в фазе обострения при тяжелой астме на фоне увеличения коэффициента ТТГ/Т_З и снижения ТИ (р<0,001) свидетельствует о наиболее выраженном дефиците гормонов ЩЗ у больных с тяжелой БА.

Труднообратимосгь обструкции дыхательньгх путей на фоне «лабораторного гипотиреоза» может свидетельствовать о неадекватном повышении уровня ТГ, недостаточном для поддержания окислительно восстановительных процессов на необходимом уровне. Это объясняется наличием отечного механизма бронхообструкции [4].

Особый интерес представляет изучение концентрации свободного тироксина в сыворотке крови. Так, концентрация данного гормона оказалась достоверно низким у больных с лёгкой БА (р<0,001), а у больных с тяжёлой астмой оказался ещё ниже по сравнению с лёгкой и среднетяжёлой БА (р<0.001). Следовательно, определение данного гормона является актуальным для вьявления субклинического течения заболеваний щитовидной железы, при которых уровень общего Т_З и Т₄ остаётся нормальным.

Результаты изучения некоторых иммунологических показателей ЩЖ позволили нам установить, что аутоантитела к тиреопероксидазе и тиреоглобулину начали выявляться уже у больных с лёгкой БА, максимальная концентрация которых выявлялась у больных тяжёлой астмой (р<0.001). Полученные нами результаты подчёркивают, что присутствие АТ-ТГ связано с аутоиммунным поражением ЩЖ.

Таким образом, изменения со стороны гормональной системы у больных БА находятся в состоянии защитной адаптации с быстрым истощением этих процессов при тяжёлом течении БА, что сопровождается гормональным дисбалансом.

Клинические проявления гипофункции ЩЖ разнообразны, многие из них неспецифичны, с чем и связаны определённые трудности в её своевременном распознавании. В связи с этим, нами сделана попытка выявить специфические жалобы больных БА относительно гипофункции шитовидной железы (табл. 2).

Исследования показали, что при лёгкой и среднетяжёлой астме достоверных специфических симптомов гипофункции ЩЖ не обнаруживалось. Однако, при тяжелом течении этого заболевания выявлялся ряд признаков, указываюших на снижении функционального состояния ЩЖ. Так, одной из частых жалоб больных тяжёлой БА были субъективные ощущения в виде утомляемости, слабости и сонливости. Нарушения функции ЦНС у больных данной группы проявлялись, прежде всего, раздражительностью, беспокойством, нарушением сна и памяти. Дети чаще всего были необщительными, эмоционально неустойчивыми, часто жаловались на головные боли, головокружение, шум в ушах, голове, ухудшение зрения и слуха, у них низкий тембр голоса, в анамнезе — неустойчивый стул, сменяюшийся временами запорами. Объективно у 41,4 % больных тяжёлой БА обнаружена гиперплазия ЩЖ I-II степени.

Таблица 2

Жалобы и клинические симптомы гипотиреоза при различной тяжестибронхиальной астмы у детей (%)

Кожа больных детей отличалась сухостью, шероховатостью, тонкостью, волосы были сухими и более редкими. а также отмечались признаки выпадения волос, поредение бровей и ресниц. Бледность, невыраженная одутловатость, сопровождавшаяся уплотнением кожи, были наиболее типичны для детей с тяжелой БА. Эти симптомы, по-видимому, связаны с ухудшением кровоснабжения кожных покровов, о чем свидетельствует зябкость и похо- лодание конечностей у этих детей, а также с сопутствуюшей анемией, что приводит к увеличению частоты данного симптома. При интерпретации таких симптомов, как бледность, одутловатость лица и отечность конечностей [2], необходимо помнить о сопряженности нарушений обмена глюкуроновой кислоты при гипотиреозе [3]. В этом отношении мы согласны с мнением ряда авторов [3, 4], что по мере снижения функциональной активности ЩЖ нарастают отложения в соединительной ткани бронхов муцина и гликозаминогликанов, обладаюших гидрофильными свойствами [5], а их избыток меняет структуру соединительной ткани, усиливает ее гидрофильные свойства, связывает натрий и затрудняет лимфоотток. В некоторых случаях возникаюший отёк слизистой оболочки бронхов при гипотиреозе способствует развитию и самоподдержанию бронхообструктивного синдрома.

Дети, страдаюшие БА, оказались более склонны к сосудистым дистониям гипертонического, чем гипотонического типа. Аналогичная связь случаев повышения частоты артериальной гипертензии у детей школьного возраста, чем с гипофункцией ЩЖ, была обнаружена и ранее другими исследователями нашего региона, хотя известно, что активность ренина и уровень альдостерона в крови больных гипотиреозом несколько снижены [6]. На наш взгляд, вследствие дистонии ренин-ангиотензин-альдостероновой системы происходит задержка натрия в организме, увеличение объема внеклеточной жидкости, способствуюшего снижению почечной фильтрации в гломерулах и увеличению реабсорбции натрия в канальцах.

Изменения сердечно-сосудистой системы у детей с тяжёлой БА характеризовались появлением систолического шума на верхушке, в точке Боткина-Эрба, ослаблением тонов на верхушке, некоторым усилением на аорте и на легочной артерии, перкуторным расширением границ сердца, по-видимому, связанное с тоногенной дилатацией миокарда. Изменения на ЭКГ' включало снижение амплитуды комплекса миграции водителя ритма, нарушение внутрижелудочковой проводимости и высокую частоту нарушений процессов реполяризации. Все эти признаки косвенно свидетельствует о снижении функционального состояния ЩЖ.

Выводы:

1.                Степень влияния гормонов ЩЖ на метаболизм в целом и на течение астмы очевидна. Полученные нами результаты позволяют прогнозировать развитие дистиреоза с тенденцией к снижению продукции гормонов ЩЖ у больных БА даже при отсутствии клинической симптоматики гипотиреоза.

2.                Субклинический (или «лабораторный») гипотиреоз развивался, как правило, у больных БА среднетяжёлого и тяжёлого течения. Высокая частота выявления аутоантител к ТПО и ТГ указывает о вовлечении в иммуновоспалительный процесс этого органа, а характер гормональных нарушений у больных БА требует проведения дальнейших исследований, а также динамического мониторингового наблюдения.

3.                Выбор методов реабилитационных программ должен осушествляться на основе индивидуально-дифференцированного подхода к каждому ребёнку и проводиться еще на этапе частых простудных заболеваний, желательно до клинической манифестации гипотиреоза у больных БА.

Литература:

1.      Денисов И. Н., Шевченко Ю.Л, Клинические рекомендации. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2004. 390 с.

2.      Жуковский М. А. Эндокринология детского возраста. — М., Медицина. — 1977. 482 с.

3.      Клиническая эндокринология: Руководство/ под ред. Н. Т. Старковой. — М., 1991.

4.      Коровина О. В. Диагностика, принципы лечения основных форм специфических заболеваний легких у лиц пожилого и старческого возраста// Методические рекомендации. — Л.: ВНИИПМЗ СССР, 1984. 26 с.

5.      Коровина О В., Гаспарян Э. И., Ласкин Г М. Бронхообструктивный синдром как «маска» гипотиреоза// Тез. нац. конгр. по болезням органов дыхания. — Новосибирск, 1996. -78 с.

6.      Шхвацабая И. К. Советско-Американское сотрудничество по проблеме «Артериальная гипертония». — Красноярск. — 1986. — Т.26. — Т1 — С.6.

7.      Роdlaska М.,Chelminska М.,Sworczalc K.Respiratory disorders in thyroid pathology// Wiad.lek. 2003.56 (9).468–474.

8.      Зокирова Н. Б., Тухтаев К. Р. Постнатальный рост и становление щитовидной железы в условиях хронической интоксикации пестицидами// Врач-аспирант, № 5.4(48), 2011. — С. 565–569.

9.      Оганова Н. Э. Патогенетические аспекты нейроэндокринноиммунных нарушеннй при заболеваниях щитовидной железы // Врач-аспирант, № 3(46), 2011. — С. 71–76.

10.  Трунин Е. М., Кандалова И. Г., Федотов Ю. Н. Особенности диагностики и хирургического лечения узловой трансформации щитовидной железы на фоне диффузного токсического зоба// Врач-аспирант, № 4.1(47), 2011 — С. 158–163

11.  Трунин Е. М., Кандалова И. Г., Федотов Ю. Н. Особенности диагностики н хирургического лечения узловой трансформации щитовидной железы на фоне диффузного токсического зоба// Врач-аспирант. № 5.2(48), 2011. — С. 364–369.

12.  Ульбашева А. С., Жетишев Р. А. Нервно-психическое развитие и функции щитовидной железы у детей первых 3 лет жизни при отсутствии йодной дотации// Врач- аспирант, № 4.5(47), 2011. -С. 794–799