Изучение отношения врачей первичного звена к интеграции доказательной медицины (на примере г. Волгограда)

В статье рассматриваются современные тенденции отношения врачей первичного звена к интеграции элементов доказательной медицины в отечественную практику. На основании данных социологического опроса врачей-терапевтов в городских поликлиниках Волгограда автор выявляет три группы медицинских работников по степени позитивности к медицине, основанной на доказательствах.

Ключевые слова:врач, доказательная медицина, Evidence-basedmedicine.

Для создания единых стандартов оказания медицинской помощи необходима инновационная методология, инновационная методика познания и действия, которая соответствовала бы требованиям, предъявляемым к медицинскому обслуживанию в современном российском обществе.

За рубежом такой инновацией стала концепция медицины, основанной на доказательствах («Evidence-basedmedicine»). По мнению специалистов в настоящее время доказательная медицина является основополагающим инструментом для принятия решения о выборе медицинской технологии для большинства медицинских работников в Европе и США. Контент-анализ англоязычных статей с термином «Evidence-basedmedicine» позволил нам выяснить, что за рубежом выделяют три различные, но взаимозависимые области медицины, основанной на доказательствах.

1)      При лечении отдельных пациентов с острыми или хроническими патологиями врачи призваны выбирать вариант лечения, основанный на результатах лучших научных клинических исследований. Главный постулат доказательной медицины (ДМ) таков: каждое клиническое решение врача должно базироваться на научных фактах.

2)      Вторая область — систематический обзор медицинской литературы. Первым человеком, который попытался разработать алгоритм поиска и оценки качества научных публикаций, был английский врач-эпидемиолог Арчи-Кокран (ArchyCochrane). Фактически Кокран предложил широко использовать мета-анализ — метод статистического обобщения результатов исследований по одной теме, выполненных разными исследователями в разное время [2, с.5].

3)      EBM — как медицинское «движение», в котором работающие специалисты пытаются популяризовать метод и полноценность практики EBM в образовательных учреждениях, в здравоохранении и научных сообществах.

Однако ни в зарубежной, ни в отечественной литературе пока не существует единого общепринятого определения доказательной медицины, или медицины, основанной на доказательствах. Общим для всех этих определений является то, что любой термин со словом «evidence» автоматически приобретает значение научного основания. Наиболее широко цитируется в российской медицинской печати определение EvidenceBasedMedicineWorkingGroup, которое характеризуетEBM как раздел медицины, основанный на доказательствах, предполагающий поиск, сравнение, обобщение и широкое распространение полученных доказательств для использования в интересах больных [3, с. 2433]. При этом, в основе понятия «evidence», которое переводится на русский язык как «доказательство, очевидность» лежит представление о необходимости контролируемого (сравнительного) эксперимента или наблюдения и оценки статистической значимости результатов.

Кроме этого, в зарубежной медицинской практике EvidenceBasedMedicine остаются не решенными многие этические вопросы в отношениях «врач-пациент». Так, в рамках доказательной медицины врач иногда бывает фактически вынужден отказываться от своих базовых этических принципов (включая принцип «не навреди») в угоду навязанным «правильным» процедурам [1, с. 47–48].

Ориентации на общеевропейские ценности в процессе модернизации отечественного здравоохранения необходимы, но без учета исторических традиций и социально-экономических реалий, осмысления особенностей работы российского врача и его отношения к интеграции доказательной медицины в его профессиональную деятельность это останется на уровне механического заимствования «модной технологии».

В связи с этим основной исследовательской задачей на данном этапе нашей работы явилось изучение отношения врачей первичного звена к интеграции элементов доказательной медицины. Этот выбор медицинских работников стал целенаправленным. Мы согласны с мнением Н. Н. Седовой о том, что терапевты профессионально умеют обращать внимание не только на видимые физические симптомы болезни или недвусмысленные результаты обследования организма пациентов, не только диагностируют болезнь, устанавливают ее причины, но и имеют тенденцию обращать внимание на связь между природой болезни и образом жизни человека, который заболел [3, с.122–125]. Итак, врачи-терапевты диагностируют, лечат и предупреждают заболевания. Если интегрировать отдельные элементы медицины, основанной на доказательствах, в социально-экономические реалии российской медицинской практики, то в соответствии с концепцией ДМ в большинстве случаев диагноз, прогноз и результаты лечения для конкретного больного должны будут быть выражены через вероятности. Естественно, что чем больше профессиональный стаж, тем эффективнее врач умеет оценить вероятность того или иного явления на основе предыдущего опыта. Так, например, в ходе наблюдений за работой врача-терапевта с пациентом, у которого диагностировалось редкое (орфанное) заболевание, медицинский работник занял открытую позицию. Он сообщил пациенту общие рекомендации, объяснил, что в его практике был подобный случай много лет назад, и что медицина не стоит на месте, и он завтра ждет этого пациента, чтобы обсудить с ним современную научно-обоснованную схему лечения этого редкого заболевания. Таким образом, деятельность врача-терапевта — это решение проблем конкретного больного: как и почему назначить пациенту именно те, а не другие лекарственные препараты, выбрать именно эту схему лечения, а не другую. При этом врач-терапевт обязан учесть в своей работе действующие медико-экономические (МЭС) и нормативные стандарты (16 пациентов за 4 часа приема). Все это будет способствовать постепенному изменению ролевого репертуара врача первичного звена. При этом социальный аспект в работе врача-терапевта будет заключаться в том, что медицинский работник первичного звена может стать «экспертом» в оценке полезности общепринятых или дорогостоящих видов лечения, в выборе наиболее эффективных схем лечения того или иного заболевания для каждого больного.

В городских поликлиниках Волгограда нами был проведен социологический опрос врачей-терапевтов на предмет их отношения к внедрению элементов доказательной медицины в современную практику. В качестве основного метода было избрано анонимное анкетирование врачей первичного звена, дополненное целенаправленными беседами и наблюдениями. Первоначально, входе исследования в 2013 году было опрошено 30 респондентов. Анкета содержала 16 вопросов и состояла из нескольких тематических разделов. 50 % (15 человек) терапевтов отметили, что к доказательной медицине относятся положительно, 40 % (12 человек) — подчеркнули свое нейтральное отношение, а вот 10 % (3 человека) относятся отрицательно. В ходе беседы с врачами, которые относятся «отрицательно» к доказательной медицине мы узнали, что они считают возможным «в отечественном здравоохранении, учитывая зарубежный опыт, развивать собственную методологию научных исследований, опираясь на историческое и культурное наследие России, а не слепо копировать зарубежные разработки». Анализ ответов на вопрос: «Преимущественно из каких источников Вы получаете новую медицинскую информацию?» показал, что на первом месте стоит интернет, затем (в порядке убывания) медицинская научная литература (справочники, журналы, книги), далее конференции и курсы усовершенствования врачей. Следующий вопрос в анкете предполагал субъективную оценку уровня знания иностранного языка: 20 % респондентов (6 чел.) отметили, что могут переводить со словарем; 20 % (6 чел.) — нулевой, «отсутствует», «не владею», «начальная школа»; 50 % (15 чел.) — средний уровень (в пределах программы общеобразовательной школы) и только 10 % (3 чел.) — свободно владеют иностранным языком.

Анализ ответов на открытый вопрос анкеты: «Что Вы подразумеваете под термином «доказательная медицина»? позволил констатировать, что более половины респондентов ответили, что ДМ — это «научно-обоснованная медицина», «медицина, основанная на научном подходе», «доказательное лечение», «использование данных клинических исследований в повседневной работе врача», «данные, подтвержденные исследованием».

Анализ половозрастных данных выявил, что 60 % респондентов — это женщины в возрасте от 40 до 50 лет, имеющие врачебный стаж — 20 лет и более. Итак, анализ результатов анонимного анкетирования, а также беседы с отдельными врачами-терапевтами позволили сформировать представление о реальном отношении врачей первичного звена к интеграции доказательной медицины. В результате проделанной работы нами были выделены группы врачей по степени их позитивности к интеграции ДМ, а также определены объективные и субъективные факторы. К объективным факторам мы отнесли подушевой принцип оплаты медицинской помощи, материально-техническую базу лечебного учреждения, доступ к интернету, выполнение МЭС и нормативных стандартов. Субъективные факторы: возраст, стаж работы врачей, модель взаимоотношения с пациентами. Основным фактором, на наш взгляд, является обще личностная и профессиональная состоятельность врача, так как организация взаимодействия с пациентами определяется именно ею.

Литература:

1.      Доника А. Д. Современные подходы к определению статуса медицины / А. Д. Доника, С. Ю. Трофименко, Е. В. Засядкина // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. — 2011. — № 10. — С.47–48.

2.      Петров В. И., Недогода С. В. Медицина, основанная на доказательствах. — М., 2009. -141 с.

3.      Седова Н. Н. Биоэтика. Курс лекций для студентов и аспирантов медицинских вузов. — Волгоград: Изд-во ВолгГМУ, 2011. — С.122–125.

4.      EvidenceBasedMedicineWorkingGroup. EvidenceBasedmedicine: Anewapproachtoteachingthepracticeofmedicine// J. A. M.A. — 1992. — № 268. — p. 2430–2435.