Исследование NGAL при остром панкреатите

Липокалин не является идеальным биомаркёром острого повреждения почек, так как NGAL представляет собой смесь антител, вырабатываемых нейтрофилами, кардиомиоцитами и другими клетками. Тем не менее, полученные данные показывают высокую информативность исследования липокалина для прогнозирования риска развития острого повреждения почек при остром панкреатите и абсолютную значимость метода исследования NGAL для подтверждения наличия острого повреждения почек, в том числе и в условиях ургентного хирургического стационара.

Ключевые слова: острый панкреатит, острое повреждение почек, липокалин.

Нарушение функций почек при полиорганной недостаточности, развивающейся в результате ургентной хирургической патологии органов брюшной полости, остаётся актуальной проблемой, летальность при которой достигает 70–90 % [10]. Острое повреждение почек при остром панкреатите обусловлено грубыми микроциркуляторными изменениями в паренхиме почек, возникающими на фоне эндотоксемии. По мере прогрессирования острого панкреатита увеличение концентрации оксида азота приводит к цитотоксическому эффекту, накоплению токсических субстанций от незавершённых процессов метаболизма и неблагоприятному прогнозу относительно функций тканей органов-мишеней [3].

Согласно новым рекомендациям KDIGO (Кidney Disease Improving Global Outcomes) 2012 г. (табл. 1) по острому повреждению почек, значительно расширен круг пациентов, которым необходима специализированная медицинская помощь.

Таблица 1

Стадии острого повреждения почек KDIGO [8].

Помимо коррекции требований к приросту креатинина крови и к уменьшению объёма мочи были предложены новые маркёры для диагностики острого повреждения почек [6]. Среди них липокалин-2 (NGAL) — липокалин, ассоциированный с нейтрофильной желатиназой. NGAL имеет много важных функций. Он является компонентом острой фазы воспалительного ответа. Основными функциями липокалина являются стимулирование пролиферации повреждённых клеток, особенно, эпителиальных и бактериостатическая активность. Липокалин-2 в зависимости от различных нормальных и патологических состояний секретируется большим количеством различных клеток (гепатоцитами, иммунными клетками, клетками почечных канальцев, клетками пищеварительного и респираторного тракта при воспалении, инфекциях, неопластической пролиферации, ишемии. Согласно В. В. Велькову, при повреждении ренальных канальцев происходит повышение уровня NGAL как в сыворотке в 7–16 раз, так и в моче в 25–1000 раз [1]. Источниками секреции высоких уровней липокалина-2 являются лёгкие, печень, нейтрофилы-макрофаги и другие клетки иммунной системы. При остром повреждении почек происходит быстрое и массовое (в 1000 раз) повышение синтеза м-РНК, кодирующей NGAL, в восходящем колене петли Генле и собирательных трубках. В итоге в плазме происходит повышение NGAL, синтезированного вне почек (он поступает в почки и реабсорбируется в проксимальных канальцах). Его задача — уменьшение тяжести повреждений в проксимальных канальцах. В дистальных сегментах нефрона, после их повреждения, в течение нескольких часов происходит локальный мощный синтез липокалина-2. Его функцией является бактериостатическое действие на дистальный урогенитальный тракт и стимулирование выживания и пролиферации клеток в дистальном сегменте, подвергаемых апоптозу при ишемическом остром повреждении почек. Многими авторами отмечается высокая значимость NGAL в нефрологии и кардиохирургии [4, 5].

Целью нашей работы является исследование уровня липокалина у больных с разными формами острого панкреатита в первые сутки поступления в стационар.

В период 2012–2014 гг. наблюдались 58 пациентов, находящихся на лечении в I хирургическом отделении КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница № 7» с диагнозом острый панкреатит в возрасте от 20 до 60 лет, без ренальной патологии и сахарного диабета в анамнезе. Из них отёчная форма острого панкреатита диагностирована у 43 (74,1 %) пациентов, асептический панкреонекроз — у 8 (13,8 %) человек, инфицированный панкреонекроз — у 7 (12,1 %) человек. Диагноз острый панкреатит был подтверждён лабораторно, данными ультразвукового исследования и компьютерной томографии в первые сутки поступления пациентов в стационар.

Проведён анализ содержания NGAL в разовой порции мочи у пациентов с острым панкреатитом с целью выявления ранних признаков острого повреждения почек в первые сутки поступления, причём у 45 (77,6 %) пациентов в первом анализе мочи при поступлении, выявлена протеинурия разной степени, без признаков острого повреждения почек по критериям KDIGO, у 5 (8,6 %) пациентов доказано острое повреждение почек (по KDIGO).

Исследование липокалина проводилось в Центральной научно-исследовательской лаборатории Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого. Тест Urine выполняли иммунноферментным методом (Human Lipocalin-2 / NGAL ELISA BioVendo Laboratory Medicine, Inc). Норма липокалина в моче 0,9–9,0 нг/мл.

Также были обследованы 15 здоровых человек (без почечной патологии в анамнезе) в возрасте от 20 до 40 лет, составивших контрольную группу.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере с помощью программы «Microsoft Excel» с соблюдением принципов статистического анализа, принятых для исследований в биологии и медицине.

У 43 (100 %) пациентов с отёчной формой острого панкреатита показатели липокалина варьировали в пределах от 0,84 до 135,66 нг/мл.

Из них у 26 (60,5 %) пациентов с отёчной формой острого панкреатита, без клинико-лабораторных признаков острого повреждения почек (ОПП) уровень липокалина варьировал в пределах от 0,84 до 11,82 нг/мл. У 14 (32,6 %) больных с отёчной формой острого панкреатита, без клинико-лабораторных признаков ОПП, но с протеинурией (от 0,45 до 1,69 г/л), липокалин был на уровне от 13,8 до 93,46 нг/мл. У 3 (6,9 %) больных с отёчной формой острого панкреатита, с клинико-лабораторными признаками ОПП (увеличение креатинина в 1,5–2 раза, снижение диуреза), протеинурией (от 0,59 мг/л до 4 г/л) — липокалин был в пределах 125,02–135, 66 нг/мл.

У 15 (100 %) пациентов с панкреонекрозом показатели липокалина были в пределах от 1,92 до 189,06 нг/мл.

У 6 (40 %) пациентов со стерильной формой панкреонекроза липокалин был в пределах 1,92–13,94 нг/мл (без клинико-лабораторных признаков ОПП), у 2 (13,3 %) больных — 29,14–67,96 нг/мл (с клинико-лабораторными признаками ОПП).

У 4 (26,7 %) пациентов с инфицированным панкреонекрозом уровень липокалина варьировал от 1,92 до 189,06 нг/мл, у 2 (13,3 %) больных — 67,96 и 189,06 нг/мл (без клинико-лабораторных признаков ОПП), у 1 (6,7 %) пациента — 164,94 нг/мл, с клинико-лабораторными данными ОПП, характерными для 1 стадии ОПП (по KDIGO).

У пациентов с разными формами острого панкреатита (отёчной и деструктивными) выявлены как нормальные, так и повышенные цифры липокалина в моче.

В первые сутки поступления при отёчной форме острого панкреатита нормальные цифры липокалина установлены у 25 (58,1 %) больных, умеренное повышение липокалина выявлено у 15 (34,9 %) больных без признаков ОПП, у 3 (7 %) — с признаками ОПП.

У 7 (46,7 %) больных с панкреонекрозом установлены нормальные и повышенные показатели липокалина (без признаков ОПП), у 8 (53,3 %) пациентов — повышенные цифры липокалина (с признаками ОПП).

Отмечается чёткая зависимость между уровнем креатинина крови и уровнем липокалина в моче, особенно при высоких показателях креатинина (табл. 2). Этот факт отмечается и в других исследованиях — Д. Д. Иванов, Ю. В. Калантаренко с соавт., 2012; М. В. Мензорова, А. С. Шутова с соавт., 2013) [2, 7].

Таблица 2

Взаимосвязь между уровнем креатинина крови и липокалина мочи при остром панкреатите

Установлена сильная корреляционная связь между уровнем креатинина крови и липокалина мочи (коэффициент корреляции Пирсона 0,85).

При высоком уровне протеинурии выявляется подобная взаимосвязь с уровнем липокалина [1]. У 52 (89,7 %) обследуемых пациентов отмечалась протеинурия той или иной степени выраженности. Коэффициент корреляции Пирсона составил 0,91 — была установлена прямая сильная корреляционная связь.

При этом следует отметить тот факт, что уровень липокалина не зависит от формы острого панкреатита (отёчной формы, стерильного или инфицированного панкреонекроза).

Таким образом, липокалин (NGAL) является маркёром острого повреждения почек, и чем более выражено повреждение, тем более значимы его цифры.

Липокалин не является идеальным биомаркёром острого повреждения почек, так как NGAL представляет собой смесь из антител, вырабатываемых нейтрофилами, кардиомиоцитами и другими клетками, например лёгких, печени, желудка, толстой кишки, матки, предстательной железы [9].

Тем не менее, полученные данные показали высокую информативность исследования липокалина в комплексе с другими методами лабораторной диагностики для прогнозирования риска развития острого повреждения почек при любой форме острого панкреатита и абсолютную значимость метода исследования NGAL для подтверждения наличия острого повреждения почек.

Литература:

1.                   Вельков, В. В. NGAL — «ренальный тропонин», ранний маркёр острого повреждения почек: актуальность для нефрологии и кардиохирургии / В. В. Вельков // Научно-практический журнал «Клинико-лабораторный консилиум». — 2011. — № 2 (38). — С. 90–100.

2.                   Информативность исследования липокалина (NGAL) у пациентов с острым повреждением почек / Д. Д. Иванов, Ю. В. Калантаренко, А. В. Корочёв, И. Л. Кучма, П. С. Паламар, М. В. Перебейнос, Е. В. Томин // Почки. — 2012. — № 2. — С. 34–36.

3.                   Особенности профилактики и лечения дисфункции печени и почек при остром панкреатите / М. Д. Дибиров, М. В. Костюченко, Ю. И. Рамазанова, Р. М. Габибов, Р. Р. Нухов, А. А. Ашимова // Украiнский журнал хiрургii. — 2011. — № 2. — С. 40–44.

4.                   Острое повреждение почек: исторические аспекты и критерии диагностики / Ю. В. Копылова, Я. Л. Поз, А. Г. Строков, В. Н. Попцов, О. В. Воронина, С. Г. Ухренков // Вестник трансплантологии и искусственных органов. — 2010. — № 1. — С. 94–99.

5.                   Проблемы диагностики и стратификации тяжести острого повреждения почек / А. В. Смирнов, И. Г. Каюков, О. А. Дегтерева, В. А. Добронравов, А. Ш. Румянцев, Т. Н. Раффрафи, Р. В. Зверьков // Нефрология. — 2009. — № 3. — С. 9–18.

6.                   Рей, С. И. Острое почечное повреждение. Современные аспекты диагностики профилактики и лечения / С. И. Рей // Медицинский алфавит. Неотложная медицина. — 2013. — № 4. — С. 43–50.

7.                   Роль липокалина, ассоциированного с желатиназой нейтрофилов в раннем прогнозировании острого повреждения почек у больных острым коронарным синдромом / М. В. Мензоров, А. М. Шутов, Е. Р. Макеев, Е. В. Михайлова, Е. А. Парфёнова // Функциональные исследования. — 2013. — № 9 (Ч. 4). — С. 698–702.

8.                   Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group.KDICO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injure // Kidney inter.-2012.-Suppl.2.-1–138.

9.                   Neutrophil Gelatinase — Associated Lipocalin (NGAL) and Progression of Chronic Kidney Disease / D. Bolignano, A. Lacquaniti, G. Coppolino, V. Donato, S. Campo // CJASN. — 2008, Vol. 1, P. 27.

10.               Watanabe, S. Acute pancreatitis. Overview of medical aspects / S. Watanabe // Pancreas. — 1998. — Vol.16, № 3. –Р. 307–311.