Профилактика туберкулеза

Цель исследований: определить риск инфицирования туберкулезом.

К лицам с повышенным риском заболеть туберкулезом относятся здоровые лица с рентгенологическими признаками излеченного туберкулеза, лица, выздоравливающие от туберкулеза.

Дополнительными факторами риска у этих больных являются алкоголизм, наркомания, социальные факторы (низкий доход, бродяжничество, плохие жилищные условия). В последние годы к группе риска принято относить лиц, у которых ближайшие родственники переболели или больны туберкулезом.

Задачи исследований: определить меры предосторожности при контакте с группами лиц, у которых ближайшие родственники переболели или больны туберкулезом.

Указанные группы лиц должны быть охвачены профилактическими мероприятиями (периодические медосмотры, химиопрофилактика).

Диспансерное наблюдение за группами риска включает: получение точных сведений о лицах группы риска периодические медицинские обследования, оздоровительные мероприятия, рациональное трудоустройство, санаторно-климатическое лечение острых и хронических заболеваний внутренних органов проведение специфической (превентивной) химиопрофилактики.

По данным ВОЗ под влиянием химиопрофилактики заболеваемость туберкулезом в течение 2-х лет уменьшилась на 70 %.

Большое внимание необходимо уделять профилактическим мерам в очагах туберкулезной инфекции с учетом характера контакта, степени заразности больного, восприимчивости к туберкулезу контактных.

Объект исследований: туберкулез вызывается микобактериями туберкулеза человеческого и бычьего видов. Микобактерии туберкулеза очень устойчивы к воздействиям факторов внешней среды. В жидкой мокроте и при высыхании микобактерии сохраняют жизнеспособность в течение нескольких месяцев и при попадании в организм человека способны вызвать заболевание. При длительном лечении больных противотуберкулезными препаратами микобактерии туберкулеза изменяются и образуют формы, не обнаруживаемые при помощи обычных методов исследования.

Источник заражения — больные туберкулезом люди и животные (крупный рогатый скот, собаки, кошки и др.), выделяющие микобактерии туберкулеза во внешнюю среду. Заражение может произойти при употреблении воды из недостаточно обеззараженных водоемов, в которые попадают сточные воды из противотуберкулезного диспансера или из неблагополучных по туберкулезу животноводческих ферм.

Заражение чаще всего происходит через дыхательные пути, реже — через пищеварительный тракт, поврежденную кожу, слизистые оболочки. Возможно, внутриутробное заражение плода от больной матери.

Чаще заражаются туберкулезом дети, подростки и молодые люди, реже — взрослые и старики. Снижают сопротивляемость организма действию микобактерии туберкулеза хронические заболевания, вредные привычки, неблагоприятные социально-бытовые факторы (плохие условия труда и быта, хронический алкоголизм, пребывание в местах заключения и пр.). Чаще заболевают лица, контактирующие с больными туберкулезом. Здоровый человек при инфицировании обычно не заболевает туберкулезом, так как в организме вырабатывается иммунитет против микобактерий туберкулеза. Для установления инфицирования туберкулезом детям и подросткам систематически 1 раз в год проводят туберкулиновую пробу. Период от заражения до появления чувствительности к туберкулину длится 3–4 недели. О заражении микобактериями туберкулеза судят по положительной реакции на туберкулиновую пробу. Наиболее эффективна, в этот период химиопрофилактика, которая предотвращает возникновение заболевания. В ранний период инфекции, следующий за первичным инфицированием, у здоровых детей формируется противотуберкулезный иммунитет, а у ослабленных отмечаются различные жалобы, нарушения терморегуляции. При химиотерапии симптомы интоксикации исчезают, туберкулезная инфекция обычно стабилизируется и больной выздоравливает, приобретая иммунитет. При отсутствии лечения туберкулезная инфекция прогрессирует. Поражаются лимфатические узлы (обычно внутригрудные) и легкие. При излечении лимфатические узлы пропитываются солями кальция (кальцинаты), в легком формируется очаг Гона. Посттуберкулезные очаги, сохранившиеся после заживления, сохраняют в себе туберкулезные микобактерии и являются потенциальным источником возникновения вторичного туберкулеза. В дальнейшем под влиянием факторов, снижающих сопротивляемость организма, или в результате дополнительной инфекции из заживших очагов туберкулеза в легких могут возникнуть новые очаги туберкулезного поражения.

В Самарской области ежегодно заболевают туберкулезом в среднем более двух тысяч человек, из них свыше четырехсот умирают. Показатель общей заболеваемости активным туберкулезом по территории Самарской области с учетом ведомств в 2010–2011гг. составил 78,5 на 100 тыс., что несколько ниже показателей 2008–2009гг. (83,4–86,8), но по-прежнему превышает показатели РФ –73 и ПФО –70,2 на 100 тыс. населения соответственно. В 2011 г. было взято на учет на 35 больных больше, чем в 2010 г., и было выявлено 2525 больных туберкулезом, в том числе 65 детей и 26 подростков, бактериовыделителями являлись 1029 чел. Итоги 5 месяцев 2012 г. показали, что по сравнению с аналогичным периодом 2011 г. отмечается увеличение уровня заболеваемости на 13,4 % — (31,2 и 35,4 на 100 тыс. населения). В 2011 г. показатель заболеваемости постоянного населения по туберкулезу превысил средний по области в территориях и составил более 100: Челно-Вершинский район — 118,9, Кошкинский район — 112,0, Алексеевский район — 106,5. Одним из основных факторов, влияющих на эпидемический процесс при туберкулезе, является уровень распространенности ВИЧ-инфекции, который в Самарской области (1486,8 на 100 тыс. населения) превышает федеральный показатель (470,6) в 3 раза, что соответствует второму рейтинговому месту по России 3,4. В Самарской области на диспансерном учете состоят 26887 больных ВИЧ-инфекцией, что составляет 1,5 % населения региона. 1/3 из них проживают в г. о. Тольятти (8844 чел.). Распространенность туберкулеза среди ВИЧ позитивных жителей области в 24 раза выше, чем среди населения в целом. Всего на диспансерном учете состоит 1088 больных с сочетанной инфекцией ВИЧ и туберкулезом, что составляет 21,6 % от всех контингентов больных туберкулезом. Это в 2,5 раза выше, чем в среднем по РФ. В контингентах диспансерного учета 8 детей с сочетанной инфекцией, что составляет 10,5 % (РФ –1,6 %). К числу отрицательных тенденций относится увеличение уровня заболеваемости сочетанной инфекцией ВИЧ и туберкулезом до 10,8 на 100 тыс. населения (2010г.– 9,68, РФ — 6,4, в 2009г. — 9,78). Всего в 2011 г. было выявлено 329 таких больных (в 2010г. –309 человек, в 2009г. — 310 человек), в том числе 5 детей.

Актуальна для Самарской области проблема множественной лекарственной устойчивости (МЛУ). Из 5027 больных активным туберкулезом, состоящих на диспансерном учете (2010г. — 4999) множественная, лекарственная устойчивость была выявлена в 22,3 % случаев (1122 человек). Это характеризует не только тяжесть эпидемиологического процесса, но и возможность тестирования в рефференслаборатории микобактерий туберкулеза на ранних этапах заболевания. Распространенность МЛУ является следствием циркуляции на территории Самарской области в 73,2 % микобактерий туберкулеза типа Бейджинг, характеризующейся высокой степенью патогенности и устойчивостью к противотуберкулезным препаратам. Изначально был выявлен туберкулез с так называемой первичной МЛУ у 280 больных.

Показатель смертности по территории выше, чем в целом по России.

Самая высокая смертность постоянного населения от туберкулеза в территориях: г. Чапаевск — 38,6, Сызранский район — 30,8, Похвистневский район — 20,6, Елховский район — 20,0, Безенчукский район — 19,0, г. Жигулевск — 16,6, Кошкинский район — 16,5. Увеличивается и количество прибывших из мест лишения свободы: в 2011г. из учреждений ГУФСИН прибыло 489 чел. (9,7 %), в 2010г. — 392 (7,8 %), в 2009 г. — 320 (6,2 %), в 2008г. — 274 (4,9 %). При этом поступление больных в пенитенциарную систему области было в значительно меньших размерах: в учреждения ГУФСИН 102 чел., в 2010г. — 130 чел., в 2009 г. — 113 чел. в 2010г. — 130 чел., в 2009 г. — 113 чел.).

В Борской районной больнице за 2013г. было выявлено активных туберкулезом 15 человек из них: лица группы риска — 6человек, рентгенположительных — 1человек, сахарный диабет — 1человек, психические заболевания — 1 человек, алкоголизм и наркомания — 2 человека, лица с ХНЗЛ — 1 человек, БОМЖИ — 2 человека, освободившиеся из МЛС — 1 человек.

Выводы: эпидемиологическая ситуация на территории Самарской области остается напряженной и осложняется высокой распространенностью лекарственно-устойчивого туберкулеза и туберкулеза, ассоциированного с ВИЧ инфекцией.

Предложения: выдача медикаментов больным туберкулезом на дом для проведения противорецидивного лечения себя не оправдывает: нет гарантии, что больной правильно принимает лекарства. Необходимо, чтобы больной принимал антибактериальные препараты непосредственно на фельдшерско-акушерских пунктах, а в тех случаях, когда больной не может посещать пункт, в порядке исключения можно проводить лечение на дому, но лучше, если пациент принимает медикаменты в присутствии медицинского работника или санитарного активиста. Все назначения больному врач должен указывать фельдшеру в письменном виде: препараты, разовая и суточная доза, режим приема, продолжительность лечения. Фельдшер осуществляет постоянный контроль регулярности приема препаратов и их переносимости.

Итак, различают специфическую и санитарную профилактику туберкулеза. К специфической профилактике относятся вакцинация и химиопрофилактика.

Первичной внутрикожной вакцинации должны подлежать здоровые дети на 4–7-й день жизни при отсутствии у них противопоказаний. Ревакцинацию должны проводить у здоровых детей, подростков и взрослых до 30 лет, не инфицированных туберкулезом (с отрицательной реакцией на пробу Манту). Первую внутрикожную ревакцинацию должны проводить детям перед поступлением в школу (6,5–7 лет), вторую — учащимся пятых классов (12 лет), третью — учащимся десятых классов (17 лет), а затем с интервалом 5–7 лет до 30-летнего возраста.

Противопоказаниями к внутрикожной вакцинации новорожденных являются родовые травмы, инфекционные и инфекционно-аллергические поражения кожи (гнойничковая сыпь, пузырчатка и др.), лихорадка с температурой тела выше 37,5°С, диспепсия, заболевания, влияющие на общее состояние ребенка, резус-конфликт. Недоношенным детям в удовлетворительном состоянии с массой тела более 2 кг должны проводить вакцинацию. Противопоказаниями к ревакцинации для лиц всех возрастов являются положительная реакция Манту (папула 5 мм и свыше), кожные заболевания, наклонность к кровоточивости, острые и хронические инфекции, включая и период реконвалесценции не менее 2 месяцев после исчезновения клинических симптомов, аллергические заболевания (бронхиальная астма и др.), перенесенные инфекционные заболевания центральной нервной системы (энцефалит, менингит и др.). Лица, перенесшие туберкулез или заведомо инфицированные туберкулезом, не подлежат ревакцинации.

Химиопрофилактика туберкулеза показана лицам, всех возрастов, находящимся в контакте с больными туберкулезом — бактериовыделителями или с больными туберкулезом сельскохозяйственными животными. Детям и подросткам из семей, где имеются больные активным туберкулезом, состоящие на диспансерном учете в I группе (детям раннего возраста — также при наличии контакта с больными II группы учета), химиопрофилактику должны назначать непосредственно после выявления источника распространения туберкулезной инфекции на срок 3 месяца, в дальнейшем — весной и осенью — по 3 месяца на протяжении 2–3 лет. При контакте с больными туберкулезом без бактериовыделения повторные курсы необходимо назначать при появлении или наличии отягощающих факторов. В семьях больных хронических бациллярным туберкулезом при его обострении курс химиопрофилактики нужно повторять.

В очагах туберкулёза проводить текущую и заключительную дезинфекцию. Текущую дезинфекцию в очаге организует под руководством врача медицинская сестра диспансера. Заключительная дезинфекция осуществляется СЭС: при выбытии больного — госпитализации, отъезде на срок более 1 месяца и в случае смерти больного; если больной оставался дома в течение 1 года, то раз в год в его квартире проводить дезинфекцию по типу заключительной (в очагах первой группы — 2 раза в год). Дезинфекции должны подлежать в первую очередь мокрота и плевательницы, выделения больного, посуда, остатки пищи, бельё, предметы обихода и обстановки. Мокроту и плевательницы обрабатывать кипячением в 2 % растворе гидрокарбоната натрия в течение 15 минут или выдерживать 4 часа в 5 % растворе хлорамина. Бельё кипятить в растворе гидрокарбоната натрия или замачивать в 5 % растворе хлорамина на 4 часа. Выделения больного засыпать сухой хлорной известью из расчета 200 г на 1 кг выделений и оставлять на 2 часа. Мочу обеззараживать путём добавления хлорной извести из расчета 70 г на 1 л мочи. Пол мыть горячим мыльным раствором или протирать тряпкой, смоченной 2 % раствором хлорамина.

Заключение: в профилактике туберкулеза важную роль играют иммунизация детей и подростков вакциной БЦЖ. Массовые профилактические обследования с применением туберкулина — постановка реакции Манту, флюорографическое исследование, позволяющее выявить заболевание на ранней стадии.

Защитить себя и других от заражения туберкулезом можно, если избегать факторов, ослабляющих защитные силы организма: соблюдать режим питания, труда, отдыха, больше находиться на свежем воздухе, не курить, не злоупотреблять алкоголем, соблюдать чистоту в помещении, пользоваться индивидуальной посудой, средствами гигиены. При выявлении в семье больных туберкулезом следует скрупулезно выполнять рекомендации врачей.

Помните, туберкулез при своевременном выявлении болезни и четком выполнении рекомендаций врача по лечению и режиму является излечимым заболеванием. Не занимайтесь самолечением. Чем раньше будет обнаружена болезнь, тем меньше повреждений будет нанесено Вашему организму, тем скорее и полнее можно вылечиться, тем меньше риск передачи инфекции окружающим Вас людям.

Литература:

1.         Фролова О. П. Основные результаты статистического анализа по данным годовых отчётов за 2009 год по туберкулёзу и ВИЧ-инфекции в РФ и выполняемые мероприятия противотуберкулёзной помощи больным ВИЧ- инфекцией/ О. П. Фролова, И. Г. Шинкарёва //Бюллетень ВОЗ. 2008. № 5. С. 2–7.

2.         Фадеева Н. Б. «Современная энциклопедия фельдшера». Изд. Современный литератор», Минск, 2000 г.

3.         Хоменко А. Г. руководство по внутренним болезням «Туберкулез» М., 1996г.

4.         Шилова, М. В. Туберкулёз в России в 2010 году // Монография. — М.2012. 224с.