Рентгенография и магнитно-резонансная томография в диагностике асептического некроза головки бедренной кости

У детей среди всех дегенеративно-дистрофических поражений опорно-двигательного аппарата асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК) встречается наиболее часто(1). АНГБК привлекает внимание ортопедов в связи с трудностью диагностики, частотой поражения (до 2,5 % среди всех заболеваний суставов у детей) и относительно малой эффективностью применяемых методов лечения. (2)

Асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК) в медицинской литературе имеет большое количество синонимов: болезнь Пертеса, болезнь или синдром Легга — Кальве — Пертеса, остеохондропатия головки бедренной кости (ОГБК) и др.(3). Впервые, независимо друг от друга, подробно это заболевание описали в 1910 г. американский ортопед А. T. Legg, французский хирург J.Calve и немецкий хирург G. C. Perthes.

Болезнь Пертеса является наиболее распространенным заболеванием тазобедренного сустава у детей, причем в последние годы она стала встречаться гораздо чаще (4). В структуре ортопедической патологии ОГБК составляет 0,17–1,9 %, а среди заболеваний тазобедренного сустава у детей — 25–30 %. Мальчики болеют в 4–5 раз чаще девочек. В 7–20 % случаев процесс носит двусторонний характер. Заболевание протекает длительно, у 20–25 % детей образуется выраженная деформация головки бедренной кости, а в последующем развивается деформирующий коксартроз. (5)

Ведущими методами диагностики АНГБК являются лучевые методы исследования. Традиционным лучевым методом является рентгенография. Однако, сложный и многообразный характер морфологических и функциональных изменений в пораженном суставе делают метод традиционной рентгенографии недостаточно информативным (6). В последние годы в травматологии и ортопедии появились новые эффективные методы лучевой диагностики. Среди них — компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), рентгено-ангиография, сонография и другие методы исследования (7).

Ранняя диагностика возможна лишь с применением МРТ тазобедренного сустава и дает надежду на благоприятный исход заболевания с применением консервативного или хирургического лечения (8).

Целью настоящей работы является оценка возможностей использования методов рентгенографии и МРТ для визуализации зон поражений с АНГБК а также разделить их по стадиям.

Материалы и методы

Обследовано 35 детей с АНГБК при помощи обычной рентгенографии и МРТ. Из них 29 (82.8 %) дети с односторонними АНГБК и 6 (17.4 %) с двусторонним течением заболевания (Всего 70 суставов с АНГБК, 29 здоровых суставов). Дети в возрасте от 4 до 11 лет, из них 5 девочек и 30 мальчиков с разными стадиями АНГБК, но чаще встречались стадии уплотнения и фрагментации во время первого обследования.

Рентгенографию в прямой проекции проводили всем детям и дополнительно применяли проекцию по Лаунштейну с отведением ног. Для характеристики головки бедренной кости на рентгенограмме учитывали величину, форму головки, ровность ее контуров, взаимоотношение с вертлужной впадиной. Структуру костной ткани характеризовали по степени подчеркнутости костных балок, по наличию в головке участков просветления и склероза. МРТ было проведено на аппарате Magnеtom Open (Siemens, Германия), напряженностью магнитного поля 0.25 T, толщиной срезов 5 мм. На МР-томограммах оценивали конфигурацию суставных поверхностей, соотношение вертлужной впадины и головки бедренной кости. Для характеристики головки бедренной кости учитывали ее величину, форму, ровность контуров и ее структуру.

Результаты

По данным стандартной рентгенографии, у больных с установленным АНГБК выявлено, что поражение тазобедренных суставов было односторонним в 29 (82,2 %) наблюдениях, правостороннее поражение в 16 (55,1 %), левостороннее — в 13 (44,8 %) случаях. Двухстороннее поражение тазобедренных суставов выявлено у 6 больных (17,4 %), где имело место тотальное и субтотальное вовлечение в патологический процесс головки бедренной кости. Рентгенологическая картина АНГБК в разные стадии различна, мы придерживались 5-стадийной классификации по Рейнбергу. По стадиям заболевания больные распределены на группы (таблица 1).

Таблица 1

Распределение больных с АНГБК по стадиям заболевания

По результатам стандартной рентгенографии установлено, что среди больных превалируют дети со II-III стадиями АНГБК.

Методом МРТ было обследовано 35 больных с АНГБК. Всего 41 пораженных суставов: 29 — с односторонним, 12- с двухсторонним поражением. В 14 суставах (34.4 %) было обнаружено наиболее ранние проявления патологического процесса в виде отека костного мозга в субхондральном отделе пораженного эпифиза, который имеет нечеткие контуры, МР-сигнал низкой интенсивности на Т1-ВИ и высокой интенсивности на Т2-ВИ и в режиме STIR. Кроме этого, на МР-томограммах в 11 случаях (суставах) в суставной сумке выявлялось жидкость и некоторая отечность периартикулярных мягких тканей, что позволило поставить 1 стадию АНГБК у больных с жалобами на коксалгию, беспокоящих в течение 1 года.

У пациентов со второй стадией — стадией некроза — при МРТ в 16 (39 %) суставах в Т1-ВИ выявлены единичные некротические фокусы или очаги низкой интенсивности, которые видны в субхондральном слое головки бедренной кости. Эти очаги несколько отделены двойной линией, состоящей из наружного слоя оссификации и внутреннего слоя ткани с повышенным кровоснабжением (гиперваскуляризованной грануляционной ткани).

В поздних стадиях на МРТ в 11(26.8 %) суставах выявлялись деформация головки, наличие субхондрально расположенного фрагмента, отделенного от головки бедра в виде линии высокой интенсивности на Т2-ВИ, а на ТИ-1 в виде низкоинтенсивной линии, что свидетельствует о преобладании признаков вторичных дегенеративных изменений в тазобедренных суставах в виде коксартроза.

Таким образом, МРТ является высокоинформативным методом для диагностики ранних стадий АНГБКс высокой чувствительностью (100 %).

Обсуждение

Целью рентгенологических осмотров детей, страдающих от АНГБК, является раннее выявление тех, кто нуждаются в лечении. MРТ доказала свою ценность в определении хрящевой ткани головки бедренной кости, были приведены его преимущества по сравнению с рентгенографией;

Рентгенография позволила определить анатомическое соотношение суставных поверхностей (41– 100 %), оценить ширину суставной щели (41- 100 %), уточнить структуру головки бедренной кости (38–92.6 %), выявить очаговые просветления или зоны уплотнения костной ткани (39–95.1 %) и ее контуры (41–100 %).

Рис. 1. Рентгенограмма I стадии, больной К., 9 лет, с жалобами на боли в области бедра. В рентгенограмме изменении не выявлено.

Рис. 2. МРТ-снимок того же больного. В снимке МР-сигнал в головке низкой интенсивности.

Недостатком метода являлось отсутствие визуализации параартикулярных мягких тканей, хрящевых структур сустава, невозможность оценки характера кистовидных включений, внутрисуставного скопления жидкости, а также невозможность проведения полноценного полипозиционного обследования больного при выраженном болевом синдроме. Возникающие дополнительные вопросы при рентгенографии разрешались с помощью метода МРТ.

Исходя из результатов данного исследования, можно сделать вывод о том, что с помощью МРТ можно выявит ранние признаки АНГБК и это поможет своевременно начать тактику лечения.

Литература:

1.         Косинская Н. С. Дегенеративно-дистрофическое поражение костно-суставного аппарата.- Л., 1961.

2.         Хамзабаев Ж. Х., Рахимжанова Р. И., Турмухамбетова А. А., Тлеубергенова Ж. А. Комплексная лучевая диагностика асептического некроза головки бедренной кости // Травматология ж/е ортопедия, 2002, № 2 ‑С.13–18.

3.         Catterall A. Legg-Calve-Perthes disease. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1982.

4.         Catterall A. The natural history of Perthesdisease. J Bone Joint Surg [Br]1971; 53:37–53.

5.         Шевцов В. И., Макушин В. Д. Остеохондропатият азобедренного сутава: Руководство для врачей.- М.: ОАО «Медицина», 2007.- 352 с.,

6.         Mitchell MD, Kundel HL, Steinberg ME, Kressel HY, Alavi A, Axel L. Avascular necrosis of the hip: comparison of MR. CT, and scintigraphy. AJR 1986; 147:67–71

7.         Дедушкин В. С., Бажанов Е. А., Тихилов Р. М. Количественная и качественная оценка комьютерно томографических признаков асептического некроза головки бедренной кости // Ортопед., травматол.,протезир.— 1991.— № 3.— С. 22–26.

8.         Динулеску Й., Джиурия М., Бадила А. Современные проблемы диагностики и лечения аваскулярногонекроза головки бедра // Травматол. и ортопед. России.— 2002.— № 1.— С. 31–36.