Управление качеством медицинской помощи

Обращаясь за медицинской помощью, каждый пациент рассчитывает получить ту помощь, которую он охарактеризует как «качественная». При этом каждый пациент в понятие «качественная медицинская помощь» включает свои критерии и даже при совпадении их, значимость конкретного критерия будет различна.

Так, пациентами, получающими медицинскую помощь в рамках договоров добровольного медицинского страхования в условиях поликлиники, были определены следующие критерии, характеризующие «качество медицинской помощи»:

-        доступность получения медицинских услуг: возможность получения медицинской помощи у врача в день обращения или на следующий день;

-        возможность прохождения инструментальных исследований в день обращения или в течение 2 дней;

-        получение результатов лабораторных исследований на следующий день после их забора;

-        получение комплекса лечебных мероприятий (услуги процедурного кабинета, физиолечения, массажа, мануальной терапии) в день установления диагноза и назначения лечения;

-        получение ожидаемого эффекта: выздоровление, снижение болевого симптома;

-        отсутствие негативных последствий при получении медицинских услуг;

-        условия предоставления помощи: отсутствие очередей, соблюдение времени приема специалистами;

-        предоставление медицинским персоналом подробной информации о ходе обследования и лечения;

-        соблюдение этики средним и младшим медицинским персоналом и др.

В приведенных выше характеристиках отражается удовлетворенность пациента получаемой медицинской помощью. И здесь возможно привести следующее определение «качества»: «совокупность характеристик объекта, относящихся к его способности удовлетворять установленные и предполагаемые потребности (1994 г., Международный стандарт ISO 8402).

В случае обращения к сотрудникам медицинских организаций для определения ими основных критериев «качества медицинской помощи» ведущими являются: соблюдение стандартов оказания медицинской помощи, инструкций, нормативных актов, регламентирующих порядок оказания помощи и пр. И с точки зрения медицинских работников определить качество возможно по Ф. Кросби: «Качество — это следование требованиям или инструкциям».

В настоящее время отсутствует определение «качества медицинской помощи».

В литературе приводится множество характеристик (критериев), которые в совокупности определяют «качество медицинской помощи». К основным критериям качества медицинской помощи относятся:

-        соответствие современному уровню развития науки;

-        соответствие установленным требованиям, стандартам;

-        оптимальное (эффективное) использование ресурсов;

-        соответствие достигнутого результата желаемому (ожидаемому);

-        удовлетворение потребностей пациентов.

Данные критерии предусматривают как характеристики удовлетворенности пациента при получении медицинской помощи (критерий важен для пациента), так и критерий соблюдения стандартов (критерий важен для медицинских работников).

При оказании медицинской помощи пациентам в рамках договоров добровольного медицинского страхования появилась потребность страховщика в комплексной оценке медицинских организаций при оказании медицинской помощи. Ряд страховщиков, для оценки оказываемой медицинскими организациями помощи, используют четыре составляющих, определенных Всемирной Организацией Здравоохранения:

-        выполнение профессиональных функций;

-        использование ресурсов;

-        контроль степени риска;

-        удовлетворенность пациентов медицинским обслуживанием.

A. Донатабедиан представляет более развернутые, детальные характеристики, совокупность которых составляет понятие качества медицинской помощи:

-        результативность — «внешняя» эффективность, измеряющая достижение целей организации (отношение достигнутого результата к максимально возможному, основанному на использовании последних достижений науки);

-        эффективность — «внутренняя» эффективность, экономичность, измеряющая наиболее рациональное использование ресурсов (наименьшая стоимость медицинской помощи без снижения ее результативности);

-        оптимальность — оптимальное соотношение затрат на здравоохранение и получаемых результатов в улучшении здоровья;

-        приемлемость — соответствие оказанной помощи ожиданиям, пожеланиям и надеждам пациентов и их родственников;

-        законность — соответствие социальным предпочтениям, выраженным в этических принципах, законах, нормах и правилах;

-        справедливость — законность и обеспечение равенства в распределении медицинской помощи среди населения.

Деятельность медицинских организаций на территории Российской Федерации регламентируется, в том числе Федеральным Законом от 21 ноября 2011 года «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Данный закон также дает характеристики для определения качества медицинской помощи: статья 2 «…качество медицинской помощи — совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата». Статьей 64 «Экспертиза качества медицинской помощи» предусмотрено проведение экспертизы качества медицинской помощи, целью которой является, в том числе оценка своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Следует указать, что актуальным является вопрос оценки качества медицинской помощи. Как было сказано выше, качество медицинской помощи определяется набором критериев и принцип проведения оценки медицинской помощи крайне важен: оценивать каждый критерий с определенным весовым значением; выделять ключевые и дополнительные критерии или использовать иной вариант.

A. Донатабедиан предложил трехкомпонентную модель оценки качества медицинской помощи, которая включает такие параметры:

-        структура (характеристики, описывающие условия оказания медицинской помощи);

-        процесс (вид помощи, осуществляемый в этих условиях);

-        результат (конечное состояние больного после вмешательства).

Взаимосвязь структуры, процесса и результата получила название «триады Донабедиана».

При оценке страховщиком качества медицинской помощи, оказанной застрахованным в рамках договоров добровольного медицинского страхования, определяющим является достижение результата (выздоровление, улучшение, достижение ремиссии заболевания), а не строгое соблюдение стандарту медицинской помощи. При этом и другие критерии, такие как своевременность оказания медицинской помощи, оптимальность в отношении объема услуг являются важными для страховщика.

Определение критериев, разработка шкалы их оценки, анализ результатов оценки каждого критерия имеют практическое применение. Именно на основании результатов оценки критериев, с учетом их значимости происходит планирования деятельности, развитие медицинской организации; страховщиками отбираются медицинские организации для оказания помощи в рамках договоров добровольного медицинского страхования.

Со стороны страховщиков комплексную оценку медицинской организации, как правило, проводят экспертные службы. Данные службы применяют еще один важный критерий: непрерывность оказания медицинской помощи или «преемственность», придавая данную критерию существенную значимость. Оценка данного критерия коррелирует с достижением или не достижением результата оказания медицинской помощи. При нарушении принципа непрерывности в оказании медицинской помощи достижения ожидаемого результата не происходит, а нарушение непрерывности лечения связано с отсутствием доступности в получении медицинской услуги, не информированности пациента о плане обследования и лечения, назначения излишних медицинских услуг, их повторяемости. Мнения застрахованных по договорам добровольного медицинского страхования, получаемые на основании опросов, анкетирования, анализа претензий и пр. также используются страховщиком при комплексной оценке качества медицинской помощи, оказываемой в конкретном лечебном учреждении. Учитывая, что отбор клиник в договор добровольного медицинского страхования осуществляется страховщиком зачастую без учета желаний застрахованных лиц, последние при запросе у них мнения в отношении работы клиники предоставляют не объективную оценку.

Как руководители лечебных учреждений, так и ведущие страховщики, работающие в системе добровольного медицинского страхования, ведут работу по «управлению качеством медицинской помощи».

Контроль качества оказываемой медицинской помощи. Контроль — реализация методов и видов деятельности оперативного характера, используемые для выполнения требований к качеству. Контроль осуществляется постоянно, на каждом этапе оказания медицинской помощи, при выявлении нарушений следует оперативное урегулирование ситуации. При этом только фиксирование результатов контроля по «ключевым» («контрольным») точкам, анализ данных результатов позволит в дальнейшем реализовать следующий этап управления контролем качества — обеспечение. Обеспечение — это виды деятельности, планируемые и систематически осуществляемые в рамках системы качества, а также необходимые для создания уверенности в том, что объект будет выполнять требования к качеству. Процесс управления качеством медицинской помощи имеет непрерывный, цикличный характер. Поэтому следующим этапом является — непрерывное повышение качества, реализация мероприятий, предпринимаемых с целью повышения эффективности и результативности деятельности и процессов для получения выгоды как для организации, так и для потребителей.

Из существующих моделей управления качеством: бюрократическая, профессиональная, индустриальная. В управлении качеством медицинской помощи более приемлема индустриальная модель, которая связана с особенностью работы врача: врач единолично отвечает за результат лечения, устанавливая диагноз, принимая решение об объеме и сроков обследования и лечения.

Основной смысл индустриальной модели: стремление к постоянному усовершенствованию продукции или услуг, формирование и постоянная поддержка в людях высокого уровня мотивации и удовлетворения своей работой.

У. Э. Деминг, автор «японского экономического чуда», сформулировал следующие 14 принципов:

1.      Создание постоянства цели для улучшения продукции и услуг.

2.      Восприятие новой философии.

3.      Перестаньте полагаться на инспекцию в достижении высокого качества. Покончите с массовым контролем — ошибки надо не исправлять, а предупреждать.

4.      Перестаньте судить о бизнесе на основании цены. Покончите с практикой оценки и выбора поставщиков только на основе цены на их продукцию.

5.      Постоянно и необратимо совершенствуйте систему производства и обслуживания. Проблемы надо отыскивать как можно раньше и уничтожать их прежде, чем они могут создать реальные трудности.

6.      Введите в практику современные подходы к подготовке и переподготовке для всех работников, включая руководителей и управляющих. Рассматривайте это как инвестиции, а не как непродуктивные затраты.

7.      Усвойте и введите лидерство, как способ работы имеющей целью помочь работникам выполнить их работу наилучшим способом (это и немедленное принятие мер при выявлении отступлений от качества процесса (оборудования, нечетких инструкций и т. п.) и нацеленность на совершенствование организации процессов).

8.      Вытесните страх. Поощряйте эффективные двусторонние связи и используйте другие средства для преодоления недоверия и враждебности внутри организации.

9.      Разрушьте барьеры между подразделениями, службами, отделениями. Большинство компаний организованы по функциональному принципу, но они должны работать в условиях меж функционального взаимодействия.

10.  Откажитесь от пустых лозунгов и призывов, которые требуют эффективной и бездефектной работы, но ничего не говорят о методах достижения этих целей.

11.  Откажитесь от количественных квот или норм выработки. Устраните произвольные количественные нормы и задания.

12.  Устраните препятствия, мешающие людям, гордится своим мастерством.

13.  Поощряйте стремление к образованию и самосовершенствованию всех работников. Введение интенсивной программы обучения.

14.  Ясно и явно определите непоколебимую приверженность высшего руководства к постоянному улучшению качества и производительности и их обязанность проводить в жизнь все рассмотренные выше принципы.

Таким образом, можно выделить конкретные особенности управления качеством при оказании медицинской помощи, что в первую очередь определяется многокомпонентностью понятия «качества медицинской помощи».

К таким особенностям относятся:

-          оказание медицинской помощи большим числом узкоспециализированных профессионалов, участие в оказании медицинской помощи среднего и младшего медперсонала и необходимость координации;

-        результат оказания медицинской помощи трудно поддается определению и измерению;

-        при оказании медицинской помощи могут быть допущены трудно определяемые, выявляемые ошибки;

-        медицинская деятельность сама по себе требует управленческих навыков;

-        в системе организации медицинской помощи одновременно сосуществуют две авторитарные линии: управленческая и клиническая.

Вывод: для достижения получения пациентами медицинской помощи надлежащего качества в медицинских организациях должен присутствовать процесс «управления качеством», учитывающий особенности оказания медицинской помощи.

 

Литература:

 

1.                  Чавпецова В. Ф., Гришина В. В., Семенова В. Ю., Рабец А. М. Гарантии качества медицинской помощи и их правовое обеспечение системой обязательного медицинского страхования: Методическое пособие. — М., 1998. — 368 с.

2.                  Индейкин Е. Н., Кричагин В. И., Мыльникова И. С. Словарь терминов по медицинскому страхованию. 1-е изд. — М.: Присцельс, 1992

3.                  Кучеренко В. З. Качество медицинской помощи (анализ и контроль): Учебно-методическая разработка для студентов и ординаторов. — М.: ММА им. И. М. Сеченова, 1997. — 25 с.

4.                  Линденбратен А. Л. Методические основы и организационные технологии оценки качества и эффективности медицинской помощи. — М., 1994. — 205 с.

5.                  Мелянченко Н. Б., Царик Г. Н. Здравоохранение Российской Федерации (современное состояние, пути долгосрочного развития). — Кемерово: СЭПЗ, 1997. — 19 с.

6.                  Кучеренко В. З. Управление здравоохранением: Учебное пособие. — М., 2001. — 448 с.

7.                  Александрова О. Ю. Качество медицинской помощи: правовая оценка — М.: ГлавВрач, 2009. — N 9. — 63–72 с.

8.                  Donabedian A. The criteria and standards of quality/Health administration Press — Ann. Abor., 1982.