Организация отделения реанимации для новорожденных в родильном доме: результаты и проблемы

В статье представлены оснащение, организация деятельности отделения реанимации для новорожденных, открытого в 2013 году в КГБУЗ «Городская больница № 7», г. Комсомольск-на-Амуре, а также результаты работы за 2014 год. На фоне разработанной системы маршрутизации пациентов продемонстрировано резкое снижение смертности новорожденных. Вместе с тем, выявлены ряд проблем организационного характера — повышение качества лабораторной диагностики, приобретение дыхательной аппаратуры высокого класса, предназначенных для длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) новорожденных, необходимость постоянной подготовки специалистов на центральных базах.

Ключевые слова: организация, отделение реанимации, новорожденый.

До 2012 года родильные дома РФ оказывали помощь беременным с 28 недель беременности. В связи с окончательным переходом на рекомендованные Всемирной Организацией Здравоохранения критерии живорождения и мертворождения [1, с.4] первоочередной задачей здравоохранения является оказание помощи и сохранение здоровья каждой новой жизни с 22 недель. Для реализации этого в стране создана сеть перинатальных центров, разработана система маршрутизации, в родильных домах открыты отделения реанимации для новорожденных.

Одним из таких открытых отделений, стало реанимационное отделение для новорожденных КГБУЗ «Городская больница № 7», г. Комсомольск-на-Амуре. Следует отметить что родильное отделение данного стационара оказывает помощь III уровня сложности, является единственным стационаром, оказывающим помощь беременным, родильницам и новорожденным в сроках от 22 до 34 недель беременности в городе (общая численность населения 253 тыс. человек).

В составе отделения 11 коек — 5 коек для недоношенных и 6 коек реанимации и интенсивной терапии. Отделение состоит из двух палат, каждая из которых имеет два бокса, что предусматривает возможность циклического заполнения. В отделении осуществляется своевременные консультации специалистами смежных специальностей, проводится телеконсультации, широко используются компьютерные технологии. Врачи-неонатологи и реаниматологи принимают участие в акушерских консилиумах, обсуждают тактику ведения беременной и родоразрешения.

Основными проблемами в лечебной работе, потребовавшими немедленного разрешения при организации лечебного процесса, были обеспечение венозного доступа и проведение респираторной терапии новорожденных.

Венозный доступ при оказании неотложной помощи в неонатологии является большой проблемой из-за слишком тонкой периферической венозной сети, поэтому показания для катетеризации центральных вен у детей шире, чем у взрослых. Вместе с тем еще большие проблемы доставляет катетеризация центральных вен у глубоко недоношенных новорожденных с очень и экстремально низкой массой тела (О- и ЭНМТ).

Ввиду высокой вероятности осложнений при катетеризации подключичной вены, впервые в г.Комсомольск-на-Амуре была введена в практику установка центральных венозных рентгенконтрастных линий через периферический доступ, с последующим укрыванием места стояния катетера искусственной кожей. Данная методика сохраняет преимущества подключичного катетера, но в отличии от последнего не имеет осложнений, связанных с техникой катетеризации. Через такие венозные линии возможно успешное проведение парентерального питания, в том числе введение жировых эмульсий.

Единственным недостатком этой методики стоит считать высокую стоимость набора, что полностью компенсируется отсутствием необходимости терапии возможных осложнений обычной катетеризации центральной вены.

Тактика проведения ИВЛ является краеугольным камнем реаниматологии. К сожалению, в отделении пока отсутствуют аппараты высокого класса с анализом механики дыхания, комплайнса легочной ткани и резистентности дыхательных путей, исходя из которых возможно более приемлемая точная установка параметров вентиляции для данного больного. Наш опыт показывает, что подобная аппаратура способна в значительной степени повысить качество проводимой респираторной терапии.

Вместе с тем, в 2014г. ИВЛ проводилось 40 больным (3,03 % от общего числа родившихся), количество дней ИВЛ составило 266, лечение методом неинвазивной вентиляции постоянным положительным давлением в дыхательных путях (СРАР) проводилась 26 больным, а количество дней составило 51.

В практику введено выполнение продленного раздувания легких, что снижает потребность в проведении ИВЛ у недоношенных новорожденных. Для этих целей приобретено 3 аппарата для ручной ИВЛ «Поток».

Также активно используется методика «INSURE», предусматривающая кратковременную интубацию трахеи для введения сурфактанта и короткий период механической вентиляции легких с последующим переводом на самостоятельное дыхание с СРАР [2, с.724]. Данная методика успешно проведена у 10 новорожденных и позволила избежать ИВЛ и, как следствие, снизило смертность в этой группе. Активно внедряется новая методика малоинвазивного введения сурфактанта, которая заключается в ведении препарата с помощью тонкого зонда, во время проведения СРАР. К сожалению, ввиду малого количества больных, проведенных с помощью этой технологии, предоставить достоверный анализ методики не представляется возможным.

Большой проблемой остается госпитальная инфекция при проведении ИВЛ. Нами проводится инфекционный мониторинг отделяемого из трахеи. Данный вид диагностики является малоинформативным, в то время как «золотым стандартом» является посев крови. К сожалению, в городе нет специального оборудования, позволяющего проводить анализ крови на микрофлору у новорожденных.

Для снижения частоты вентилятор-ассоциированных пневмоний в отделении используются одноразовые дыхательные контуры, с конца 2014 г. стали использовать закрытые аспирационные системы, что в совокупности дает снижении частоты осложнений ИВЛ и смертности.

Помимо интенсивной терапии новорожденных, в программу лечения при необходимости включается мероприятия, требующие проведения анестезиологического пособия. Последнее применяется при катетеризации центральных вен, плановых интубации трахеи, синхронизации больных с ИВЛ, оперативных вмешательствах. В отделении используется неингаляционный наркоз оксибутиратом натрия в сочетании с фентанилом и сибазоном. Для синхронизации больных с ИВЛ примененяли титрование фентанила.

В 2014 году в отделении были проведены операции кардиохирургического, нейрохирургического и абдоминально хирургического профиля, в том числе выездной бригадой ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» г.Хабаровска. Проведение маршрутизации пациентов с учетом тяжести заболевания в Хабаровском крае позволяет поэтапно проводить лечение и дальнейшую реабилитацию новорожденных в специализированных учреждениях.

Таблица 1

Отдельные показатели деятельности подразделений КГБУЗ «Городская больница № 7», г.Комсомольск-на-Амуре

Из таблицы видно, что фоне работы отделения отмечается снижение смертности новорожденных, отсутствие ранней неонатальной смертности, что можно объяснить введением современных протоколов и новых методов реанимации и интенсивной терапии.

Заключение

Организация отделения реанимации новорожденных, обучение сотрудников позволило улучшить работу родильного дома, снизить смертность новорожденных и улучшить неврологический прогноз. Итоговые показатели работы позволяют не сомневаться в необходимости дальнейшего реформирования данной отрасли здравоохранения.

Внедрение в терапию новых методов введения сурфактанта, новых респираторных стратегий позволило снизить продолжительность и потребность в ИВЛ у новорожденных, и как следствие, летальность.

Использование современных методов на фоне быстрого развития неонатальной реанимации требует постоянной подготовки специалистов на центральных базах. Реализация этой концепции образования позволяет оперативно реагировать на изменения в терапии новорожденных.

Тем не менее, имеется и ряд проблем. Учитывая сложность и длительность ИВЛ у пациентов с ЭНМТ целесообразно использование дыхательных аппаратов высокого уровня. Помимо этого, актуальность проблемы инфекционного мониторинга диктует широкое внедрение тест-систем по микробиологической диагностике крови.

Литература:

1.                   Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ и Федеральной службы государственной статистики от 20 февраля 2012 г. N 144/42 «О признании утратившим силу приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации и постановления Государственного комитета Российской Федерации по статистике от 4 декабря 1992 г. N 318/190 «О переходе на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения критерии живорождения и мертворождения», 11.04.12

2.                   Неонатология: нац. рук. / Под ред. Н. Н. Володина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 848с.