Оценка клинического течения ишемической болезни сердца на фоне субклинической гипофункции щитовидной железы

В статье представлены результаты исследования клинического течения ишемической болезни сердца у пациентов с субклиническим гипотиреозом. По итогам исследования можно заключить о наличии зависимости клинического течения ишемической болезни сердца от уровня тиреоидных гормонов.

Ключевые слова:субклинический гипотиреоз, сердечно-сосудистая патология, ишемическая болезнь сердца

Актуальность. Субклинический гипотиреоз (СГТ) — состояние, характеризующееся повышением уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и нормальным уровень тироксина Т4 и трийодтиронина (Т3) в крови [1, 2]. Проблеме влияния СГТ на течение сердечно-сосудистой патологии в настоящее время уделяется большое внимание. Результаты многих исследований демонстрируют отрицательное влияние гипофункции щитовидной железы на развитие сердечно-сосудистых заболеваний [3–9] При этом негативное влияние на сердечно-сосудистую систему оказывает как манифестный гипотиреоз, так и субклинический [10–14]. В общей популяции распространённость СГТ, по данным различных исследователей, колеблется в широком диапазоне: 4–10 % в общей популяции и 7–26 % у пожилых людей [15, 16]. Среди лиц, страдающих ишемической болезнью сердца (ИБС) СГТ встречается у 15,8 % женщин и у 6,7 % мужчин с [17–20]. По результатам метаанализа11 проспективных исследований установлено, показал, что при уровне ТТГ более 7,0 мЕд/л выше смертность от ИБС, а при значениях ТТГ более 10 мЕд/л увеличивается риск ИБС среди лиц, не имеющих сердечно-сосудистой патологии [20]. По данным Роттердамского исследования у женщин с СГТ риск развития атеросклероза и инфаркта миокарда в 2 раза выше, чем у женщинами с эутиреоидным статусом. A. E. Hak et al. утверждают, что степень риска инфаркта миокарда при СГТ сопоставима с риском инфаркта миокарда при сахарном диабете и курении [15]. Много внимания в работах отечественных и зарубежных авторов уделяется особенностям терапии гипотиреоза на фоне сердечно-сосудистой патологии [21–24]. Чтобы проводимая заместительная терапия СГТ была эффективна при патологии сердечно-сосудистой системы, нужно чётко выявить клинико-патогенетические взаимосвязи между клиническими, инструментальными и лабораторными показателями.

Цель работы — выявление и анализ особенностей клинического течения ИБС с у пожилых больных с СГТ.

Материалы и методы. Было обследовано 163 пациента с диагнозом: ишемическая болезнь сердца (ИБС), стабильная стенокардия напряжения (ССН) II-III функционального класса (ФК). Каждый пациент дал письменное информированное согласие на участие в исследовании. У 107 пациентов был выявлен СГТ, у 56 больных не было нарушений тиреоидного статуса.

Диагноз ИБС, стабильной стенокардии напряжения устанавливался на основании типичной клинической картины и положительного результата нагрузочного теста. Суточное мониторирование ЭКГ проводили на аппарате «Валента» (Санкт-Петербург, Россия). Двумерная эхокардиография (ЭхоКГ) проводилась на эхокардиографе фирмы «Logiq-7» (Япония). Исследования проводились в соответствии с рекомендациями американского общества ЭхоКГ (1996).

Уровень ТТГ (норма 0,3–4,0 мЕд/л) и свободного T4 (норма 10–25 пмоль/л) определяли методом иммуноферментного анализа с применением тест-систем фирмы «Диагностические системы» (Нижний Новгород) на иммуноферментном анализаторе фирмы «Оксис» (США). Забор крови выполняли утром натощак до приема лекарственных препаратов. Ультразвуковое исследование щитовидной железы проводили аппаратом «Vivid-3» (Израиль). Толерантность к физическим нагрузкам оценивали с помощью теста с шестиминутной ходьбой (ТШХ). Качество жизни (КЖ) больных ИБС оценивали с использованием методики SF-36. Статистический анализ полученных данных выполнен на персональном компьютере с использованием программы Statgraphics Plus 5.1.

Результаты и обсуждение. В табл. 1 представлены данные суточного мониторирования ЭКГ у пациентов с ИБС в зависимости от функции ЩЖ. У больных, имевших СГТ, было выявлено достоверно больше эпизодов болевой и безболевой ишемии миокарда со снижением сегмента ST, чем у лиц с нормальной функцией ЩЖ (p<0,05) и бόльшая средняя продолжительность эпизодов болевой и безболевой ишемии миокарда со снижением сегмента ST (p=0,0011). Достоверных различий по количеству эпизодов безболевой ишемии с длительным (более 10 мин) снижением сегмента ST между сравниваемыми группами не выявлено (р>0,05).

Таблица 1

Результаты суточного мониторирования ЭКГ у больных ИБС в зависимости от функции ЩЖ (M±m)

* — р<0,05 — различия статистически значимы до и после терапии

Данные Эхо-КГ не выявили достоверных различий между сравниваемыми группами по всем показателям (p>0,05), кроме ФВ ЛЖ, которая была достоверно ниже у больных с СКГ, чем у пациентов с нормальной функцией ЩЖ и составила 53,61±0,69 % и 58,01±0,96 % соответственно (p=0,0037).

У лиц с СГТ толерантность к физической нагрузке была статистически значимо ниже (371,3±5,25 м), чем у больных ИБС с нормальным тиреоидным статусом (398,1±10,9м) (p=0,0222).

Таким образом, СГТ у больных ИБС, стабильной стенокардией напряжения был связан с более тяжелым течением заболевания, которое проявляется в достоверно большем количестве эпизодов болевой и безболевой ишемии миокарда со снижением сегмента ST и большем количестве эпизодов болевой ишемии с длительным снижением сегмента ST, более длительной продолжительности эпизодов болевой и безболевой ишемии со снижением сегмента ST, а также достоверно более низкой фракцией выброса левого желудочка и толерантностью к физическим нагрузкам.

Значения шкал SF-36 представлены в таблице 2.

Таблица 2

Средние показатели шкал опросника оценки качества жизни SF-36 у пациентов в зависимости от тиреоидного статуса.

Достоверные отличия выявлены между больными групп сравнения по шкалам: физическое функционирование (RF) (p=0,0062); ролевое физическое функционирование (RP) (p=0,0198), выраженность боли (BP) (p=0,0071); ролевое эмоциональное функционирование (RE) (p=0,0095); общее здоровье (GH) (p=0,0000); жизненная активность (VT) (p=0,0087); психическое здоровье (MH) (p=0,0261).

Таким образом, КЖ у пациентов с ИБС и СКГ, было достоверно ниже по основным шкалам методики SF-36, выявлено достоверное влияние субклинической гипофункции ЩЖ на физический и психический компоненты КЖ.

Выводы

1.                  СГТ у пациентов с ИБС, стабильной стенокардией напряжения утяжеляет течение заболевания за счёт достоверно более частых эпизодов болевой и безболевой ишемии миокарда с депрессией сегмента ST и эпизодов болевой ишемии с длительным снижением сегмента ST, более длительной продолжительности эпизодов болевой и безболевой ишемии со снижением сегмента ST, а также достоверно более низкой фракции выброса левого желудочка и толерантностью к физическим нагрузкам.

2.                  СГТ ухудшает физический и психический компоненты КЖ больных ИБС, что проявляется более низкими значениями шкал методики SF-36 у пациентов с субклинической гипофункцией ЩЖ.

Литература:

1.      Фадеев В. В., Мельниченко Г. А. Гипотироз: Руководство для врачей. М.: РКИ Северо пресс, 2002.

2.      Будневский А. В. Гипотиреоз и нетиреоидные заболевания А. В. Будневский, Т. И. Грекова, В. Т. Бурлачук; Моск. гос. мед.-стоматол. ун-т, Воронеж. гос. мед. акад. им. Н. Н. Бурденко. Петрозаводск: Изд-во ИнтелТек, 2004.

3.      Будневский А. В., Бурлачук В. Т., Грекова Т. И. Гипотиреоз и сердечно-сосудистая патология. Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2004; 2(2): 7–14.

4.      Будневский А. В., Каверзина М. Ю., Феськова А. А. Клинико-патогенетические взаимосвязи субклинического гипотиреоза и сердечно-сосудистой патологии. Врач-аспирант. 2014. Т. 64. № 3. С. 47–52.

5.      Будневский А. В., Бурлачук В. Т., Грекова Т. И. Гипотиреоз и сердечно-сосудистая система. Медицинский научный и учебно-методический журнал. 2007; 38: 80–85.

6.      Феськова А. А., Дробышева Е. С. Значение субклинического гипотиреоза в патогенезе заболеваний сердечно-сосудистой системы (обзор литературы). Молодой ученый. 2014. № 17. С. 207–210.

7.      Будневский А. В., Бурлачук В. Т., Грекова Т. И. Гипотиреоз и сердечно-сосудистая патология. Медицинский научный и учебно-методический журнал. 2007; 38: 80.

8.      Дробышева Е. С., Семынина Н. М., Чернов А. В. Распространенность и клинические аспекты кордарон-ассоциированных тиреопатий у женщин в постменопаузе с фибрилляцией предсердий и сопутствующей патологией. Молодой ученый. 2014; 5: 141–143

9.      Волкова А. Р. Выраженность коронарного атеросклероза у больных ишемической болезнью сердца с различным функциональным состоянием щитовидной железы. Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии. 2008; 3: 7–13.

10.  Будневский А. В., Бурлачук В. Т., Каверзина М. Ю. Анализ клинического течения ишемической болезни сердца у больных с субклиническим гипотиреозом. Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2010; 9(1): 87–89.

11.  Грекова Т. И. Тиреоидные гормоны и нетериоидная патология: профилактика, лечение. Т. И. Грекова, В. Т. Бурлачук, А. В. Будневский, В. Н. Крутько. Учебное пособие для врачей. Петрозаводск. 2003

12.  Будневский А. В., Каверзина М. Ю. Прогнозирование клинического течения ишемической болезни сердца у больных с субклиническим гипотиреозом. Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. 2011; 43: 39–43.

13.  Будневский А. В., Бурлова Е. С., Провоторов В. М. Особенности патогенеза хронической сердечной недостаточности у больных пожилого возраста. Вестник новых медицинских технологий. 2008; 15(3): 102–104

14.  Будневский А. В., Кравченко А. Я., Дробышева Е. С., Феськова А. А. Субклинический гипотиреоз как одна из причин дислипидемии. Клиническая медицина. 2015. Т. 93. № 1. С. 13–17.

15.  Canaris G. J., Manowitz N. R., Mayor G., Ridgway E. C. The Colorado Thyroid disease prevalence study. Arch. Intern. Med. 2000; 160: 526–534.

16.  Hak A. E., Pols H. A., Visser T. J., Drexhage H. A., Hofman A., Witteman J. C. Subclinical hypothyroidism is an independent risk factor for atherosclerosis and myocardial infarction in elderly women: the Rotterdam Study. Ann. Intern. Med. 2000; 132: 270–278.

17.  Hollowell J. G., Staehling N. W., Flanders W. D. et al. Serum TSH, T(4), and thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994): National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002; 87: 489–499.

18.  Sawin C. T., Castelli W. P., Hershman J. M. et al. The aging thyroid. Thyroid deficiency in the Framingham Stud. Arch. Intern. Med. 1985; 145 (8): 1386–1388.

19.  Tunbridge W. M., Evered D. C., Hall R. et al. The spectrum of thyroid disease in a community: the Whickham survey. Clin. Endocrinol. (Oxf.). 1977; 7: 481–493

20.  Yun K.H. Relationship of thyroid stimulating hormone with coronary atherosclerosis in angina patients. Int. J. Cardiol. 2007; 122(1): 56–60.

21.  Будневский А. В., Каверзина М. Ю. Качество жизни и особенности терапии субклинического гипотиреоза у больных ишемической болезнью сердца. Прикладные информационные аспекты медицины. 2011; 14(1): 52–57.

22.  Дробышева Е. С., Провоторов В. М. Эффективность коррекции дисфункции щитовидной железы, вызванной длительным приемом амиодарона у пожилых с персистирующей фибрилляцией предсердий. Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2007; 6(4): 872–875.

23.  Будневский А. В., Кравченко А. Я., Феськова А. А., Дробышева Е. С. Дислипидемия при субклинической гипофункции щитовидной железы и эффективность её коррекции заместительной терапией L-тироксином. Молодой ученый. 2014. № 17. С. 138–141.

24.  Овчинников А. Г., Агеев Ф. Т., Середенина Е. М., Рябцева О. Ю., Бланкова З. Н., Свирида О. Н. Эффективность и безопасность заместительной гормонотерапии левотироксином у больных с субклиническим гипотиреозом и сердечной недостаточностью. Кардиология. 2011; 5: 70–74.