Вирусное поражение шейки матки: методы диагностики, лечения и профилактики

 

В данной статье представлены методы диагностики, лечения и профилактики вирусного поражения шейки матки. В связи с тем, что происходит омоложение патологии шейки матки, необходимы наиболее ранняя диагностика, своевременное лечение с использованием современных методов, активное внедрение профилактики, а особенно вакцинопрофилактики.

Ключевые слова: вирусное поражение шейки матки, диагностика, методы лечения и профилактики, вакцинопрофилактика.

 

This article presents themethods of diagnosis, treatment and prevention of viral infectionof the cervix.Due to the factthat therejuvenationof cervical pathology, requiredmoreearly diagnosis, timely treatmentusing modern methods, the active implementationof prevention,especiallyvaccinal.

Keywords:Viral infection of the cervix, diagnosis, treatment and prevention, vaccination

 

В настоящее время вирусное поражение шейки матки является глобальной медико-социальной проблемой и предметом серьезных исследований среди акушер-гинекологов, онкологов, педиатров, иммунологов, эпидемиологов. Актуальность данной проблемы обусловлена увеличением частоты фоновых и предраковых заболеваний шейки матки, тенденцией к росту частоты данного заболевания, высокой контагиозностью вируса и высоким онкогенным потенциалом возбудителей.

Среди гинекологических заболеваний во всем мире вирусное поражение шейки матки (ВПШМ) занимает второе место. В настоящее время данная патология все чаще встречается у молодых и нерожавших девушек, то есть происходит процесс омоложения данной патологии. Внедрение новых методов лечения и профилактики ВПШМ, в частности вакцинопрофилактики, является актуальным с точки зрения сохранения репродуктивного здоровья женщин.

Наиболее уязвимой группой в инфицированности вирусом папилломы человека (ВПЧ) являются подростки, так как в настоящее время превалирует ранний половой дебют. В настоящее время репродуктивное здоровье детей и подростков вызывает тревогу.

В связи с ранним половым дебютом вакцинацию лучше проводить до начала половой жизни. Вакцинация в настоящее время является наиболее эффективным средством первичной профилактики ВПЧ-инфекции. В настоящее время, вакцина одобрена в 106 странах, включая 27 стран — членов Евросоюза, США и Австралию.

На базе УЗ «4 женской консультации» и УЗ «1 ГКБ» г. Минска был проведен ретроспективный анализ стационарных и амбулаторных карт пациенток с ВПШМ за период 2009–2013 годы, рассмотрены методы диагностики, лечения и профилактики, а также изучены амбулаторные карты девочек, которым проводилась вакцинопрофилактика за период 2012–2014г. Малая выборка представляла собой 30 медицинских карт в каждом исследованном году.

Выборка медицинских карт происходила случайным методом.

Цель работы: анализ основных аспектов диагностики, лечения и профилактики ВПШМ, обоснование необходимости проведения профилактики среди детского населения

Задачи:

                   Определить возраст пациенток с данной патологией

                   Проанализировать сочетание ВПШМ с другими воспалительными процессами

                   Определить основные современные методы лечения патологии шейки матки

                   Определить методы профилактики ВПШМ

Методы диагностики ВПШМ:

                   Сбор анамнеза и осмотр шейки матки в зеркалах

                   Онкоцитология и мазок на флору.

                   Выявление и лечение других генитальных инфекций

                   Расширенная кольпоскопия

                   Биопсия шейки матки

                   Раздельное диагностическое выскабливание (РДВ)

Сбор анамнеза включает в себя жалобы пациентки (характер выделений из половых путей, наличие контактных кровянистых выделений), семейный анамнез (наличие онкозаболеваний у близких родственников), менструальная и детородная функция (количество родов, абортов, осложнения в родах, характер контрацепции), перенесенные гинекологические заболевания (сроки и длительность выявления ВПШМ: при первом осмотре гинеколога, до первой беременности, после завершения беременности).

При осмотре в зеркалах оценивают размеры и форму шейки матки, состояние эпителия, характер выделений.

Обследование женщин происходит поэтапно и комплексно. Вместе с пациенткой обследуется и её партнер. Если у женщины выявлены другие инфекции или дисбиоз влагалища (мазок на флору), то назначается лечение. Диагностика генитальных инфекций представляет собой сдача анализов на ИППП: микоуреоплазму (бакпосев), ПЦР (хламидии, вирус простого герпеса, вирус папилломы человека). С помощью данных анализ мы можем предположить о наличии сопутствующего воспалительного процесса.

При изучении стационарных и амбулаторных карт пациенток, выявлено наличие сопутствующего воспалительного процесса (рис.1):

Рис. 1. Инфекции, обуславливающие воспалительный процесс

 

Онкоцитология- является основным методом скрининга для выявления дисплазии и рака шейки матки. Метод неинвазивен, информативен, является основным методом скрининга цервикальной неоплазии, рекомендован ВОЗ для использования в качестве скринингового теста.

Расширенная кольпоскопия представляет собой диагностическое исследование слизистой оболочки влагалища и шейки матки при помощи специальной увеличивающей лупы и воздействия на ткани эпителия различными химическими реагентами.

Биопсия шейки матки — прижизненное взятие небольшого объёма ткани влагалищной части шейки матки для микроскопического исследования с диагностической целью. Результаты данного исследования позволяют назначить адекватную терапию имеющегося состояния.

РДВ — это раздельное лечебно-диагностическое выскабливание шейки и полости матки. Очень часто РДВ используют в качестве диагностических целей. Целью данного исследования является получение гистологического материала. Именно биопсия помогает поставить точный диагноз.

В результате проведенных исследований выявлено, что наиболее часто ВПШМ обусловливают ВПЧ (85 %), ВПГ (9 %), ВПГ+ВПЧ (6 %).

При анализе стационарных и амбулаторных карт настоящее время наблюдается рост ВПШМ в возрасте 21–30 лет (таблица 1). Необходимо проводить вакцинацию у девушек до начала половой жизни, так как частота встречаемости предраковых заболеваний шейки матки преимущественно определяется у женщин репродуктивного возраста.

 

Таблица 1

Распределение ВПШМ по возрастам

Года Возраст	2009	2010	2011	2012	2013
21–30	2	5	8	10	13
31–40	7	9	11	9	6
41–50	7	5	6	5	2
51–60	7	2	3	4	5
61 и старше	7	9	2	1	4
Итого	30	30	30	30	30

 

Наиболее часто в последние годы диагностируется дисплазия шейки матки 2-ой степени (рисунок 2). Умеренная дисплазия шейки матки (CIN II) — процесс охватывает до двух третей толщи слизистой, при этом структурные клеточные изменения более выражены, чем при CINI. В этой стадии нередко отмечают нарушение полярности расположения слоев эпидермиса (рисунок3).

Дисплазия шейки матки 3 степени остается почти на том же уровне выявления, как и в предыдущие годы (рисунок 2). Патологические изменения охватывают практически всю слизистую, четкое разделение по слоям исчезает, все клеточные образования имеют выраженные признаки атипичности, зачастую сходные с онкологическими. Распространение патологических процессов не проникает в ткани и кровеносные сосуды, отделенные базальной мембраной (рисунок 3).

Дисплазия шейки матки 1 степени (CINI) носит волнообразный характер, так как анализируя данные стационарных и амбулаторных карт за 2009–2013.

CINI — является начальной формой патологии. В этой стадии заболевания атипичные процессы развиваются лишь в нижнем, базальном слое, не распространяясь на промежуточный и на ткани, находящиеся под базальной мембраной (рисунок 3).

Рис. 2. Степень выраженности дисплазии

 

Рис. 3. Степени дисплазий шейки матки

 

Кольпоскопическая картина гистологически подтвержденная диагнозом

Рис. 4. CIN I Рисунок 5- CIN II

 

Рис. 6. CIN III

 

Современные методы лечения шейки матки

В современном мире медицина располагает различными методами лечения заболеваний шейки матки. Электроток и криовоздействие раньше являлись наиболее распространенными способами лечения патологии шейки матки. При использовании в практике были выявлены отрицательные свойства и недостатки каждого из предложенных методов, что заставило искать новые высокотехнологические, щадящие методы воздействия.

Лечение данной патологии применяется медикаментозное и хирургическое.

Проводилось местное лечение препаратами: рувидон, бетадин, полижинакс, индометацин, тержинан и другие.

В комплексном лечении назначалась этиотропная антибактериальная терапия в зависимости от выявленного возбудителя.

Противовирусное лечение: раствор для внутривенного введения панавир.

Хирургическое лечение:

                   радиоволновая хирургия (аппарат «Сургитрон» зарегистрированный в Республике Беларусь, 90 %)

                   химическая коагуляция (прижигание «Солковагином», 5 %)

                   ампутация шейки матки по Штурмдорфу (хирургическое конусовидное иссечение измененных тканей, 3 %)

                   лазеровапоризация (использование нефокусированного пучка лазерного излучения минимальной мощности, 1 %)

                   экстирпация матки (0,8 %)

                   диатермоэлектроэксцизия шейки матки (0,1 %)

Профилактика

Профилактика ВПШМ проводится у нескольких групп пациенток:

                   профилактика у детей и подростков

                   профилактика у женщин репродуктивного возраста

                   профилактика у женщин с патологией шейки матки

Профилактика ВПШМ у детей и подростков:

                   пропаганда ЗОЖ (отказ от вредных привычек, регулярные осмотры у гинеколога, информирование об инфекциях, передаваемых половым путем и их последствиях);

                   вакцинация против ВПЧ: существуют две вакцины «Гардасил»и «Церварикс;

                   воспитание ответственности в вопросе выбора половых партнеров.

Профилактика ВПШМ у женщин репродуктивного возраста:

                   пропаганда ЗОЖ, (отказ от вредных привычек, регулярные осмотры у гинеколога, информирование об инфекциях, передаваемых половым путем и их последствиях)

                   Диспансерное наблюдение (профилактический осмотр гинеколога 1 раз в год)

                   скрининговая диагностика с целью обнаружения предраковых заболеваний;

                   своевременное лечение.

Профилактика ВПШМ у женщин с патологией шейки матки:

                   ЗОЖ (отказ от вредных привычек, регулярные осмотры у гинеколога);

                   диспансерное наблюдение (посещение гинеколога 1 раз в полгода);

                   медикаментозная терапия и иные способы лечения патологии шейки матки;

Вакцинопрофилактика:

                   вакцина против ВПЧ относится к первичной профилактике заболевания. Опыт использования в мире в настоящее время 10 лет;

                   существуют 2 вакцины:

• четырехвалентная «Гардасил» (внесена в Национальный календарь вакцинации подростков США, Австралии). Вакцина обладает не только 99 % эффективностью в отношении 16 и 18 типов. ВПЧ, но и перекрёстной защитой в отношении ещё 10 онкогенных типов ВПЧ, включая 31 и 45.

• Двухвалентная «Церварикс» (доказана 100 % эффективность для профилактики CIN и персистирующей ПВИ).

                   рекомендуется начинать вакцинацию до начала половой жизни;

                   начинаем с оценки состояния иммунной системы пациентки, изучаем наследственную предрасположенность к вирусному поражению шейки матки, проводим полное клиническое обследование — только потом начинаем вакцинацию. Вакцинопрофилактика проводилась девочкам в возрасте от 9–17 лет, средний возраст 12 ± 1год (таблица 2).

 

Таблица 2

Распределение вакцин по возрастам

 

Профилактика против ВПЧ — важное направление в современной медицине. По опыту стран, где регулярно проводится профилактические мероприятия, в том числе и вакцина профилактика, показывает снижение заболеваемости вирусным поражение шейки матки и смертности от рака шейки матки. Программа вакцинации против ВПЧ даёт также возможность усилить профилактические меры против ИППП в целом, поскольку в ходе ее реализации подростков убеждают отложить начало половой жизни на более поздний срок и пользоваться презервативами.

Выводы:

1.              Вирусное поражение шейки матки диагностируется чаще у женщин в возрасте 21–30 лет, что говорит об омоложении патологии
2.              ВПШМ обусловлено ВПЧ, ВПГ, ВПГ+ВПЧ, и часто сочетается с воспалительными процессами, вызванными хламидиями, микоплазмой и уреоплазмой.
3.              Одним из основных методов лечения патологии ВПШМ является радиоволновая хирургия
4.              Средний возраст девочек, которым проводилась вакцинопрофилактика с

12 ± 1год

 

Литература:

 

1.              Исаков В. А., Ермоленко Д. К., Ермоленко Е. И. Герпесвирусные и папилломавирусные инфекции/ Инфекции, передаваемые половым путем/ Под ред. В. А. Аковбяна, В. И. Прохоренкова, Е. В. Соколовского. Учебное пособие для системы послевузовского профобразования врачей. М: Медия Сфера 2007; 448–513
2.              Козлова В. И., Пухнер А. Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий. Рук-во для врачей. М: «Триада -Х» 2003;19–23
3.              Кулаков и соавт. Современные подходы к диагностике папилломавирусной инфекции гениталий женщин и их значение для скрининга рака шейки матки//Гинекология 2000;1;2;4–6
4.              Минкина Г. Н. Вакцинопрофилактика рака шейки матки и других заболеваний, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией. Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2007:6;47–51
5.              Роговская С. И. Папилломавирусная инфекция у женщин и патология шейки матки.// Рук-во для врачей. М: Гэотар-Медиа 2005;7–12
6.              Семенов Д. М., Занько С. Н., Дмитраченко Т. И. Папилломавирусная инфекция (клинико-патогенетические особенности, лечение, профилактика). Учебно-методическое пособие. СПб: Диалект 2008; 83
7.              Роговская С. И. Папиломовирусная инфекция у женщин и патология шейки матки. // Руководство для врачей.М: Гэотар-Медиа2005;7–12
8.              Русакевич П. С. Акушерство и гинекология / П. С. Русакевич- Литвинова:Медицинское информационное агентство,2006.-144с.
9.              Папилломавирусная инфекция у беременных / В. И. Краснопольский, Л. С. Логутова, Н. В. Зараченцева, В. В. Малиновская и др. // Информативно-методическое письмо. Москва,2012.-С.16.
10.         Папилломавирусная инфекция у девочек подростков / В. И. Краснопольский, Л. С. Логутова, Н. В. Зараченцева, В. В. Малиновская и др. // Информативно-методическое письмо.Москва,2012.-С.24.
11.         Патология влагалища и шейки матки / В. И. Краснопольский, В. Е. Радзинский, С. Н. Буякова, И. Б. Манухин, Н. И. Кондриков.-М.: Медицина,1997.-128с