Достоверность статистических данных при оценке наркологической ситуации

Представлены выявленные на основании практики дефекты сбора статистических данных о наркологических расстройствах в РФ. Показаны негативные последствия отсутствия достоверности данных, на основе которых планируется проведение профилактики, лечения и реабилитации наркологических пациентов. Предложены меры, позволяющие оптимизировать сбор информации и адекватно оценивать наркологическую ситуацию, планировать меры противодействия потреблению психоактивных веществ.

Ключевые слова: статистические данные, наркологические расстройства, недостоверность информации, невозможность адекватной оценки, контроль исполнения нормативных актов.

Результативность и эффективность влияния на процесс потребления психоактивных веществ (ПАВ), имеющий в России масштаб эпидемии, не может быть достигнута без знания взаимодействия факторов, составляющих проблему формирования у миллионов людей синдром химической зависимости.

Расстройства, развивающиеся при потреблении ПАВ, фиксируются в медицинских статистических отчётах, которые, теоретически, могли бы дать возможность получить достаточно объективное представление о распространённости наркологической патологии, как в конкретном регионе, так и во всей стране и принять меры по снижению показателей заболеваемости и болезненности по данному профилю. Практика применения данных медицинской статистики о наркологических расстройствах в РФ в настоящее время не позволяет считать их надёжным инструментом возможной оценки наркологической ситуации. Для такого взгляда имеются следующие основания:

1. Учёту в РФ подлежат не все наркологические расстройства. В статистической отчетности не учитывается патология, возникающая вследствие курения табака, признанная МКБ-10 психическими и поведенческими расстройствами. Это приводит к тому, что на медицинскую помощь больным, зависимым от никотина не выделяются ни финансовые средства, ни помещения, ни ставки медицинского персонала, отсутствуют стандарты оказания помощи. Изучение курения табака в РФ, показывает серьёзность проблемы — 400000 преждевременных смертей и 125 млрд. рублей расходов системы здравоохранения ежегодно [12]. Курят 60 % мужчин и 22 % женщин, т. е. 44 млн. человек (40 % взрослого населения), страна занимает второе место в мире по распространённости табакокурения без каких-либо, имеющих практическое воплощение, выводов [1].
2. Статистика наркологической службы не охватывает полностью весь контингент потребителей ПАВ, имеющихся в популяции.Фактором, снижающим обращаемость пациентов за профильной помощью, является анозогнозия — отрицание наличия у себя болезни, что обусловливает весьма позднее обращение к специалисту и примерно в 90 % условность «добровольного» обращения, реализуемого обычно при весьма деятельном содействии родных и близких людей.

Другим фактором негативного влияния на обращаемость за наркологической помощью является стигматизация пациентов. Кроме морального осуждения, при установлении диагноза наркологического расстройства, они получают ограничения по возможности трудовой занятости в определенных видах трудовой деятельности.

3. Отсутствуют взаимодействие и преемственность в оказании наркологической помощи между медицинскими учреждениями различного профиля, несмотря на наличие действующих приказов МЗ РФ по обязательному информированию наркологической службы о случаях выявленных наркологических расстройств. Передача информации медицинского характера от одного врача к другому в интересах лечения больного не является разглашением врачебной тайны. Сведения о лицах с наркологическими расстройствами в региональные организационно-методические отделы передают только психиатрические ЛПУ, сообщая при этом лишь о пациентах, перенёсших острые интоксикационные психозы и не присылая медицинские сведения о лицах с зависимостью от алкоголя и наркотиков.

Известно, что потреблению ПАВ часто сопутствуют вполне определенные расстройства. Исследование необходимости оказания психиатрической помощи ВИЧ-инфицированным в Санкт-Петербурге в 2007 году выявило [5], что у 70,9 % из них имеется наркологическая патология. Данные СПб ГБУЗ «Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями» показывают, что на 01 января 2016 г. в городе проживают 40625 зарегистрированных носителей ВИЧ-инфекции, из которых 43,9 % (т. е. 17875 человек) потребляют ПАВ. Наркологическая служба города, в то же самое время, располагает информацией только о 3994 ВИЧ-инфицированных пациентах с установленным диагнозом наркологического расстройства. Этот факт означает, что сегодня в СПб не менее 13881 ВИЧ-инфицированных наркозависимых пациентов не получают специализированной наркологической помощи в объёмах, определённых стандартами — приказом МЗ РФ от 22 октября 2003 г. № 500. На этот факт абсолютно резонно указал инфекционной службе директор ФСКН В. П. Иванов 23.03.2016г: «…в 2015 году более половины — 54 % — впервые выявленных ВИЧ-позитивных были инфицированы при внутривенном употреблении наркотиков… При этом абсолютное большинство не является диагностированными наркобольными… Наркопотребители всячески избегают контактов с медицинскими учреждениями… составляют наиболее труднодоступную группу для медицинского вмешательства категорию ВИЧ-инфицированных» [2]. Инфекционисты соблюдают анонимность обращающихся, ориентируясь на ст. ст. 1, 8 федерального закона от 30.03.1995 г. № 38-ФЗ. Нельзя забывать, что Уголовный кодекс РФ (УК РФ), имеющий большую юридическую силу, чем отдельный закон, предусматривает уголовную ответственность по ст. 237 УК РФ за сокрытие информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни или здоровья людей. Известно также, что если носитель ВИЧ не прекращает потребление ПАВ, проводить ему антиретровирусную терапию неэффективно, поэтому позиция инфекционистов, по сути, противоречит интересам больного. Угроза дальнейшего распространения ВИЧ-инфекции потребителями инъекционных наркотиков продолжает нарастать. Американскими специалистами зафиксировано, что на фоне снижения цен на «уличный» героин, зависимые от опиатов отказываются от аптечных опиоидсодержащих препаратов и переходят к приёму нелегальных наркотиков [11].

Потребление ПАВ сопровождается тяжёлыми интоксикациями, соматическими заболеваниями, в результате которых их потребители получают экстренную медицинскую помощь, лечение в стационарах различного профиля. Число таких госпитализаций в Санкт-Петербурге может составлять примерно 5000–7000 в год. Бригады скорой помощи не информируют наркологическую службу об оказании помощи в связи с потреблением ПАВ. Врачи в стационарах наблюдают признаки наркологических расстройств, но ЛПУ уже свыше десяти лет не вызывает психиатров наркологов на консультации. Сведения об этих пациентах в наркологическую службу не направляются.

Приказ МЗ РФ от 03.02.2015 г № 36-ан прямо обязывает при проведении диспансеризации выявлять основные причины инвалидности и преждевременной смертности — курение табака, пагубное потребление алкоголя, а также потребление наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, что не выполняется; наркологическая служба никакой информации о лицах, потребляющих ПАВ, из ЛПУ, проводящих диспансеризацию не получает

Отчётность подразделений самой наркологической службы также не отличается дисциплинированностью. Подразделения, проводящие медицинское освидетельствование на потребление ПАВ, в качестве статистических данных предоставляют только число проведенных освидетельствований и число выявленных случаев потребления ПАВ. Данные о лицах с установленным диагнозом наркологических расстройств, в нарушении регламента МЗ РФ в организационно-методический отдел не передаются; потребители наркотиков при прохождении наркологического освидетельствования на носительство ВИЧ-инфекции не обследуются. Согласно данным НИИ наркологии, только при наркологическом освидетельствовании в 2013 г в РФ выявлены 1348193, а в 2014 г — 1436281 пациент с наркологическим расстройством [8]. Данный факт не повлиял на количество пациентов состоящих под профилактическим наблюдение и на диспансерном учёте в профильных учреждениях.

Негосударственные наркологические учреждения, обязанные работать по приказам МЗ РФ, должны представлять ежегодные статистические отчёты о своей деятельности согласно приказам Центрального статистического управления, чего они не делают.

Ежегодно за административные нарушения — потребление только наркотиков без назначения врача — привлекаются к ответственности в виде штрафов 120000 человек. В то же самое время количество лиц, состоящих на наркологическом учёте в РФ, составляющее 500000 человек, существенно не меняется на протяжении уже нескольких лет, хотя приказы МЗ РФ регламентирующие учёт и наблюдение наркологических пациентов остались прежними. Согласно программе Правительства РФ во всех регионах страны в наркологических учреждениях уже функционируют лаборатории, имеющие возможность провести исследования биологических объектов на наличие ПАВ. Введение в Кодекс об административных нарушениях РФ статьи о возможности наложения штрафа за нелегальное потребление наркотиков, заметно не увеличило количество освидетельствованных на наркотическую интоксикацию. Остаётся неясным: кто установил этим оштрафованным лицам диагноз наркотической интоксикации и почему сведения об установленных у данных лиц наркологических расстройствах не переданы в наркологическую службу. Обращает также на себя внимание незначительное количество лиц, подвергнутых штрафам по сравнению даже только с числом учтённых больных, не говоря уже о тех нескольких миллионах потребителей наркотиков, которые наличествуют в России согласно неоднократным заявлениям экспертов.

Инновации, введённые в УК РФ ч. 1 ст., 82.1, позволяют лицам, осужденным к лишению свободы, признанным больным наркоманией, совершившим впервые преступление предусмотренное ч.1 ст.228, ч.1. ст.231 и ст.233 УК РФ, отсрочить отбывание наказания в виде лишения свободы, в случае прохождения ими курса лечения от наркомании, а также медицинской и социальной реабилитации. Практика применения этого законодательного нововведения пока неэффективна. Суды не направляют приговоры по данным лицам в наркологические учреждения. Осужденные иногда являются в наркологические центры для прохождения принудительного лечения, не зная ничего о своих правах и обязанностях, сроках прохождения лечения, порядке исполнения решения суда. Контроль за исполнением судебных решений, т. е. прохождением лечения, медицинской и (или) социальной реабилитацией, согласно ч.2 ст. 72.1 УК РФ, возложен на Уголовно-исполнительную инспекцию, сотрудников которой наркологическая служба не видит. Сведения о таких лицах в отдельную графу статистического отчёта с 2011 г, когда была введена инновация в закон, до настоящего времени не введены [9].

Лица, совершившие тяжкие и особо тяжкие уголовные преступления в сфере незаконного оборота наркотиков, осуждаются к наказаниям в виде лишения свободы. Ежегодно число таких лиц составляет 150000 человек. Тем из них, кто являлся потребителем алкоголя, наркотиков, одурманивающих средств, наркологическая помощь оказывается в исправительных колониях (ИК) УФСИН РФ по месту пребывания, согласно совместному приказу МЗ СР РФ и МЮ РФ от 17 октября 2005 г. № 640/190. Указанный приказ предоставляет возможность и обязательность комиссионной постановки диагноза наркологического расстройства в медицинских учреждениях ИК, создаёт условия для проведения добровольного и обязательного лечения наркотической зависимости, требует сообщения сведений о проведённом наркологическом лечении при освобождении осужденного в наркологическое учреждение по месту его убытия. Но наркологическая служба таких медсведений не получает, хотя ежегодно освобождается из колоний в РФ не менее 30000 наркологических пациентов. Проведение скрининговых исследований в ИК для уточнения наркологической ситуации встречает затруднения [4]. Более того, несмотря на увеличение осужденных с наркологическими расстройствами в ИК, при 1640 ставок врачей-психиатров, положенных по нормативам (1 психиатр на 500 человек осужденных) в 2014 г. работало только 622 специалиста, что примерно в три раза меньше потребности. Остальные ставки были сокращены в течение нескольких последних лет [7]. Показатель обеспеченности психиатрами-наркологами составлял 57 % норматива, а в ИК страны в 2013 году находились 71007 осужденных с наркологическими расстройствами [6]. При такой неукомплектованности кадрами ФСИН будет не в состоянии исполнить мероприятия по организации антинаркотической пропаганды, разработке программы развития медикосоциальной реабилитации больных наркоманией, преемственности в осуществлении медико-социальной реабилитации и ресоциализации больных наркоманией, освобождающихся из учреждений уголовно-исполнительной системы, улучшению наркологической ситуации в местах лишения свободы, предусмотренные Правительством РФ в распоряжении от 14.02.2012 № 202-р.

Вышеперечисленные дефекты сбора и последующего практического применения статистических данных о наркологических расстройствах приводят к развитию многих неблагоприятных последствий, в первую очередь у детей и молодёжи.

Потребители ПАВ, не привлечённые к лечению, потому что наркологической службе о них не известно, продолжают потреблять алкоголь и наркотики, что приводит к увеличению неэффективных расходов государства на здравоохранение.

Воздействие ПАВ на психику приводит к утрате критики и самоконтроля за поведением, формированию патологической мотивации потребления ПАВ и доминированию её в сознании наркологических пациентов. Реализация мотивации приводит к совершению асоциальных и антисоциальных действий в виде правонарушений и преступлений, большинство из которых, сопряжено с незаконным оборотом наркотиков.

Потребление ПАВ занимает значительное место в числе причин разрушения семей, десоциализации людей и росту числа преждевременных смертей лиц трудоспособного возраста.

Данные медицинской статистики о наркологических расстройствах в РФ не соответствуют реалиям, вследствие чего не могут являться основой оценки и прогнозирования наркологической ситуации в стране. Поэтому несмотря на рост обращаемости больных, потребляющих наркотики, увеличение доли женщин в числе страдающих наркологическим расстройствами, количество наркологических учреждений и ставок психиатров-наркологов в стране сокращается, они работают с повышенной нагрузкой, заметно снижающей качество наркологической помощи [8]. Информация проводимого мониторинга потребления ПАВ предаётся гласности, но не приводит к последующими конструктивным решениям, увеличивающим эффективность противодействия алкоголизму, токсикоманиям и наркоманиям.

Принятие решений по снижению, ограничению распространения наркотизма и алкоголизма в стране на основе неполных знаний о проблематике потребления ПАВ приводит по существу к профанированию и имитированию, как противодействия, так и профилактики [3], лечения и реабилитации наркологических расстройств. Сокращение ставок специалистов, уменьшение числа коек и учреждений снижает доступность помощи, одновременно создавая весьма опасную иллюзию улучшения наркологической ситуации в стране, резко контрастирующую с реальной действительностью.

Возможное и необходимое повышение эффективности мер по уменьшению потребления ПАВ в России с учётом адаптации международного опыта должно базироваться на интеграции параллельно проводимых мероприятий, включающих в себя:

1. Восстановление сбора статистических данных о наркологических расстройствах, включая вызванные потреблением табака, в полном объёме, предусмотренном нормативными актами Федеральной службы государственной статистики и Министерства здравоохранения РФ; установление контроля за сроками и объёмами предоставляемых данных.
2. Регламентирование передачи сведений о потреблении ПАВ лицами, проходящими диспансеризацию в центрах здоровья в региональные организационно-методические отделы наркологической службы.
3. Обучение медицинского персонала методикам мотивирования лиц, имеющих проблемы со здоровьем, предположительно связанные с потреблением ПАВ, к обращению за оказанием специализированной психологической и врачебной помощи по профилю «психиатрия-наркология» и нормативное введение мотивационного консультирования в повседневную практику медицинской деятельности [10].
4. Проведение массовых скрининговых обследований лиц, входящих в группы риска по возникновению и развитию наркологических расстройств, прежде всего детей и лиц, находящихся в организованных коллективах, для предполагаемой идентификации у них нераспознанных доклинических форм психических и поведенческих расстройств, связанных с потреблением ПАВ.

1. Глобальный опрос взрослого населения о потреблении табака (GATS), Российская Федерация, 2009. — Женева, ВОЗ. Доступно по: http://www.who.int/tobacco/surveillance/ru_tfi_gatsrussian_countryreport.pdf
2. Иванов В. П. Выступление на церемонии открытия Пятой Конференции по вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии. Доступно по:http://www.fskn.gov.ru/includes/periodics/speeches_fskn/2016/0323/10943352/detail.shtml
3. Корчагина Г. А., Фадеева Е. В. К вопросу о критериях эффективности программ профилактики // Вопросы наркологии. — 2014. — № 6. — С. 116–117.
4. Кошкина Е. А. Мониторинг наркологической ситуации при оценке профилактических действий. Научно-практическая конференция с международным участием «Наука и практика российской психотерапии и психиатрии: достижения и перспективы развития», 5–6 февраля 2016 года, Санкт-Петербург [Электронное издание]: тезисы / под общей редакцией Н. Г. Незнанова. — СПб.: Альта Астра, 2016. — С. 45. — 1 электрон, опт. диск (CD-ROM).
5. Незнанов Н. Г., Халезова Н. Б. Распространённость и характер психических расстройств у ВИЧ-инфицированных больных Санкт-Петербурга // Психические расстройства в общей практике. — 2007. — № 2. — С. 14–17.
6. Макушкина О. А., Степанова Э. В. Актуальные вопросы и перспективные задачи оказания психиатрической помощи в учреждениях исполнения наказания // Российский психиатрический журнал. — 2015. — № 3. — С. 13–20.
7. Менделевич В. Д. Анализ системы организации наркологической помощи осужденным в Российской Федерации // Неврологический вестник. — 2014 — Т. XLVI, вып. 2 — С. 74–77.
8. Основные показатели деятельности наркологической службы в Российской Федерации в 2013–2014 годах. Статистический сборник. — М., 2015. — 148 с.
9. Рыбакова Л. Н., Корчагина Г. А., Целинский Б. П. Организационные проблемы лечения больных наркоманией, осужденных за совершение преступлений // Вопросы наркологии. — 2014. № 1. — С. 79–90.
10. Трусова А. В., Крупицкий Е. М. Применение наркологического консультирования и краткой психокоррекционной интервенции в комплексной профилактике зависимости от алкоголя в работе бригад первичного звена амбулаторной и стационарной медицинской помощи. Методические рекомендации. СПб НИПНИ им. В. М. Бехтерева. — Санкт-Петербург, 2012. — 26 с.
11. Cicero T. J., Ellis M. S. Shifting Patterns of Prescription Opioid and Heroin Abuse in the United States. // The New England Journal of Medicine, 2015. Vol. 373. — № 18:1789–1790.
12. Marquez P. V. Dying Too Young Addressing Premature Mortality and Ill Health Due to Non-communicable Diseases and Injuries in the Russian Federation Main Report. Washington, DC. World Bank, 2006, Vol.2.