Дуплексное сканирование в диагностике рецидивов варикозной болезни после комбинированной флебэктомии

В статье приведены результаты оценки состояния вен нижних конечностей у людей, перенесших комбинированную флебэктомию, по данным дуплексного сканирования. Были выявлены причины рецидива варикозной болезни после оперативного лечения данной патологии.

Ключевые слова: дуплексное сканирование, комбинированная флебэктомия, причины рецидива варикозной болезни.

Дуплексное сканирование (ДС) сегодня является «золотым» стандартом в диагностике венозной патологии [1]. Сущность метода заключается в серошкальной визуализации тканей в реальном масштабе времени с возможной допплеровской оценкой кровотока, что позволяет визуализировать движущуюся кровь и ткани: стенки вен, их просвет и клапанный аппарат, рассчитывать параметры кровотока. В зависимости от технических возможностей прибора, могут использоваться спектральная допплерография, цветовое кодирование кровотока и энергетический допплер.Преимуществами ДС являются неинвазивность исследования, простота и быстрота выполнения, высокая разрешающая способность и информативности, безболезненность процедуры, а также возможность многократного и амбулаторного выполнения, в том числе у тяжелых больных [5].Актуальность ультразвуковго исследования при ВБ определяется широким спектром получаемой информации, необходимой для выбора оптимальной тактики лечения и оценки его эффективности.

Цель: определить причины развития рецидива ВБ у больных, перенесших комбинированную флебэктомию в бассейне большой подкожной вены.

Задачи:

1. Исследовать вены нижних конечностей у людей, перенесших комбинированную флеюэктомию в бассейне большой подкожной вены;
2. Дать объективную оценку причинам развития варикозной болезни после комбинированной флебэктомии;
3. Оценить актуальность ультразвукового исследования у больных с варикозной болезнью.

Материал иметоды

Обследовано (клинически и методом дуплексного сканирования) 103 пациента с клинической картиной рецидива варикозного расширения вен нижних конечностей. Женщин было 81, мужчин — 22. Более половины обследованных — пациенты моложе 45 лет. У 43 больных заболевание диагностировано на обеих ногах. Длительность его составила от 6 месяцев до 36 лет. У 84 (81,1 %) из них было выполнено вмешательство в системе большой подкожной вены, которое включало высокую перевязку сафено-фемарального соустья, удаление ствола на зонде, а также притоков из отдельных разрезов и надфасциальную перевязку несостоятельных перфорантных вен. У 19 (18,8 %) пациентов флебэктомия выполнена в системе большой и малой подкожных вен.

Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей проводилось методом дуплексного сканирования с цветным кодированием кровотока на аппаратах “Toshiba-140 A”, «Acuson-128-Х». Применяли линейные датчики частотой 5 МГц для исследования глубоких и 7,5 МГц — поверхностных вен. Для регистрации параметров кровотока применяли спектральную допплерографию и цветовой допплер.

Результаты иобсуждение

Первуюгруппу составило22 пациента, или 20,8 % наблюдений. У них в качестве основной причиной рецидива заболеваниядиагностированадлинная культя больной подкожной вены. Распространение ретроградного кровотока через несостоятельный остиальный клапан на впадающие в приустьевом отделе сосуды приводило к развитию венозной гипертензии в последних и их варикозной трансформации. При сканированииу этих пациентоввыявлялась культя сосуда длиною от 2,5 см до 5 см с расширенными приустьевыми притоками. Этот вид рецидива обусловлен техническими погрешностями при выполнении высокой перевязки вены. На рисунке 1 представлен снимок длинной культи подкожной вены бедра с тромбом в просвете, которая была выявлена у одного из исследуемых пациентов.

Рис. 1. Длинная культя большой подкожной вены: TROMB — тромб, PROX PORC VSM — приустьевой отдел большой подкожной вены, VALV — остиальный клапан большой подкожной вены

Вовторую группувключены 16 больных (15,9 % наблюдений) с атипичными вариантами строения приустьевого отдела и ствола большой подкожной вены. По научным данным, этот сосуд бывает представлен двумя (а крайне редко и тремя) стволами с частотой от 6 до 13,3 % наблюдений. Перед соединением с бедренной веной стволы могут сливаться в один или впадать в неё раздельно. Недиагностированность этой патологии при первичной операции приводит к удалению одного ствола и оставлению второго, что имело место у 5 обследованных больных, или частичному удалению второго ствола, как у других 11 пациентов. Сохранение у них части ствола с несостоятельными клапанами привело к развитию венозной гипертензии в дистальном его отделе и дренирующихся там сосудах с последующей их варикозной трансформацией. Рисунок 2.

Рис. 2. Ствол удалён частично. V SAFENA MAGNA LEFT — левая большая подкожная вена

Некоррегированный кровоток по несостоятельным перфорантным венамбылосновной причиной рецидива варикозногорасширения у 40 (38,6 %) больных, которые составили третью группу. У 6 пациентов эти сосуды локализовались в области приводящего канала и явились причиной нисходящей эктазии вен, а у остальных 11 больных — на голени. Перфорантные вены при сонографии лоцировались как эхонегативные трубчатые структуры, прободающие собственную фасцию, и связывающие поверхностные вены с мышечными или глубокими магистральными сосудами, меняющими цветовой код при выполнении компрессионных проб. Рисунок 3.

Рис. 3. Несостоятельность перфорантной вены: L — левая голень, V SUBC — подкожная вена, V TIB P — задняя большеберцовая вена, V COMM 1 — перфорантная вена 1, V COMM 2 — перфорантная вена 2

В4 группувошли 11 пациентов (11,1 %) с некомпетентностью остиального клапана малой подкожной вены. При сканировании у них выявлялся ригидный остиальный клапан и смена цветового кода при выполнении функциональных проб. Достоверно судить о том, развилась ли несостоятельность малой подкожной вены по причине прогрессирования заболевания, или она существовала, но не была диагностирована на момент первичного вмешательства, не представляется возможным. Однако, как показали результаты исследований, ретроградный кровоток в стволе малой подкожной вены при отсутствии эктазии её притоков клинически выявить невозможно. С другой стороны, расширение притоков, вызываемое сбросом крови из системы большой подкожной вены или по несостоятельным перфорантам, при клиническом обследовании может быть ошибочно принято за патологию ствола и, как следствие, могут ставиться показания к удалению неизменённого сосуда. Вышесказанное лишний раз подчёркивает важность сонографической дооперационной диагностики варикозной болезни, особенно в системе малой подкожной вены. Рисунок 4.

Рис. 4. Некомпетентность остиального клапана малой подкожной вены: VALVE RIGID — ригидный клапан малой подкожной вены

Пятая группа — это больные, у которых в качестве основной причины рецидива диагностирована патология глубоких вен. По данным разных авторов, частота встречаемости таких пациентов составляет от 16 до 80 %. Из обследованных нами 103 пациентов несостоятельность глубоких вен выявлена только у семи, что составило 6,8 %. Несостоятельность поверхностной бедренной и подколенной вен совместно с несостоятельными перфорантными венами голени — 2 (2,27 %), а расширение подколенной и суральных вен, совместно с несостоятельностью перфорантных вен на голени — 5 (4,5 %). Шестую группу составили семеро (6,8 %) больных с варикозным расширением подкожных вен, у которых при дуплексном сканировании причину рецидива установить не удалось, т. е. не было выявлено источников ретроградного кровотока в подкожных венах. Во всех этих случаях преобладал ретикулярный тип варикоза и рецидив обусловлен, по-видимому, прогрессирующим течением заболевания.

Распределение пациентов с рецидивом варикозной болезни нижних конечностей в зависимости от времени, прошедшего с момента операции по поводу первичной варикозной болезни, представлено на рисунке 5.

Рис. 5. Распределение пациентов с рецидивом варикозной болезни в зависимости от времени, прошедшего со дня операции по поводу первичной варикозной болезни

Таким образом, в большинстве наблюдений — 67 (66 %) рецидив варикозного расширения вен был обусловлен недостатками дооперационного обследования (добавочные стволы, недиагностированные перфорантные вены, невыявленная несостоятельность малой подкожной вены), значительно реже — 22 (20,8 %) — техническими ошибками во время операции (длинная культя БПВ), патологией глубоких вен — 7 (6,8 %) или прогрессированием заболевания — 7 (6,8 %). Наибольшее количество рецидивов варикозной болезни наблюдается у пациентов спустя 2–3 года после комбинированной флебэктомии. Для улучшения результатов лечения необходимо внедрение в клиническую практику современных ультразвуковых методик обследования венозного русла конечности. Анализируя вышеизложенные материалы, мы можем утверждать, что ультразвуковое исследование вен нижних конечностей у больных с варикозной болезнью значительно улучшит качество дооперационной диагностики, что приведёт к снижению частоты рецидивов после оперативного лечения, а в случае планируемой операции по поводу рецидивных вен позволит выработать оптимальный объём хирургического вмешательства.

Литература:

1. Константинова, Г. Д. Флебология.  М.: Видар-М, 2000.  154 с.
2. Баешко, А.А. \\ Результаты стандартной флебэктомии, выполненной в условиях стационара.
3. Баешко, А.А., Попченко, А.Л., Бирюлин, А.П., Валькевич, В.П. // Медицинские новости. — 2001. — № 11. — с. 68–71.
4. Савельев, В.С., Думпе, Э.П., Яблоков, Е.Г. // Болезни магистральных вен. — 1972. — с. 390–393.
5. Клиническая ультразвуковая диагностика патологии вен нижних конечностей. Руководство для врачей под ред. проф. Ю. В. Новикова. — Кострома: ДиАр, 1999. — 72 с.