Оценка эффективности послеоперационного обезболивания у детей



Боль в послеоперационном периоде может быть устранена у любого ребенка. Это достигается индивидуальным подходом к лечению, который заключается в учете многофакторных механизмов формирования боли и мультидисциплинарном подходе к проблеме.

Ключевые слова: послеоперационная аналгезия, кеторолак, промедол

Актуальность. Несмотря на множество обезболивающих методов, а так же средств, по сей день остаётся весьма актуальной проблема послеоперационной анальгезии. Этому свидетельствует тот факт, что у 30–70 % взрослых пациентов отмечается неадекватная аналгезия. А среди пациентов детского возраста 75–80 % испытывают боль в первый день после операции. Устранение болевого синдрома в послеоперационном периоде является важнейшей задачей интенсивной терапии. Это детерминировано тем, что боль у детей, перенесших хирургическое вмешательство, является одним из факторов, которые определяют дальнейшее состояние пациента, а так же может способствовать развитию осложнений и коморбидных состояний.

Цель. Определить эффективность послеоперационной аналгезии с использованием промедола и кеторолака.

Задачи:

1. Комплексно изучить поведенческие реакции и физиологические показатели при применении промедола и кеторолака.
2. Сравнить анальгетический эффект НПВС и наркотических средств.

Материалы и методы исследования. Нами были исследованы 40 пациентов, которые были разделены на две возрастные группы: с двух до трёх лет — 20 пациентов (50,0 %), а вторая с четырёх до 6 лет — 20 пациентов (50,0 %). Состав первой группы по возрасту: 2 года — 8 (40,0 %), 3 года — 12 (60,0 %). Вторая группа: 4 года — 5 (25,0 %), 5 лет — 7 (35,0 %), 6 лет — 8 (40,0 %). Данные группы были оперированы по поводу урологических патологий. Исследование проводилось в первые сутки после операции. Введение промедола всем детям проводилось в стандартной дозе 0,1 мл 1 % раствора в/м (но не более 1 мл) каждые 4–6 часов. Кеторолак вводился в дозе 0,5 мг/кг в/м каждые 6 часов. [1]

Промедол (тримеперидин) — наркотический анальгетик, обладает сильной анальгезирующей активностью.

Показания к применению. Применяется при интенсивных болях травматического происхождения, в предоперационном и послеоперационном периодах, при инфаркте миокарда, тяжелых приступах стенокардии. Препарат эффективен при болевом синдроме, связанном со спазмом гладкой мускулатуры внутренних органов (в сочетании с атропиноподобными и спазмолитическими средствами), болях при злокачественных опухолях. В акушерской практике применяют для обезболивания родовой деятельности, нежелательного действия на плод в обычных дозах препарат не оказывает. По влиянию на ЦНС промедол близок к морфину. Подобно другим анальгетикам понижает суммационную способность ЦНС, усиливает анестезирующее действие новокаина и других местных анестетиков. [1, 2]

Противопоказания. Промедол противопоказан при угнетении дыхания. Гиперчувствительность, угнетение дыхательного центра; при эпидуральной и спинальной анестезии — нарушение свертывания крови (в т. ч. на фоне антикоагулянтной терапии), инфекции. Боль в животе неясной этиологии, хирургические вмешательства на ЖКТ, мочевыводящей системе, бронхиальная астма, ХОБЛ, судороги, аритмии, артериальная гипертензия, ХСН, дыхательная недостаточность, печеночная и/или почечная недостаточность. [3, 4]

Побочное действие. Довольно редко может возникать тошнота, головокружение, мышечная слабость и ощущение легкого опьянения (эйфория), которые зачастую проходят самостоятельно (в подобных случаях следует уменьшить последующие дозы). При повторном применении промедола возможно развитие привыкания (ослабление обезболивания) и опиоидной лекарственной зависимости. Промедол затрудняет выполнение работы, требующей высокой скорости психических и физических реакций.

Кеторолак — НПВС из группы производных уксусной кислоты, обладающий сильным обезболивающим эффектом, а так же является ингибитором биосинтеза простагландинов.

Показания к применению. Болевой синдром сильной и умеренной выраженности: травмы, зубная боль, боли в послеоперационном периоде, онкологические заболевания, миалгия, артралгия, невралгия, радикулит, вывихи, растяжения, ревматические заболевания.

Противопоказания. Гиперчувствительность, «аспириновая» триада (сочетание бронхиальной астмы, рецидивирующего полипоза носа и околоносовых пазух и непереносимости АСК и ЛС пиразолонового ряда), гиповолемия (независимо от вызвавшей ее причины), эрозивно-язвенные поражения ЖКТ в стадии обострения, гипокоагуляция (в т. ч. гемофилия), кровотечения или высокий риск их развития, тяжелая почечная недостаточность (креатинин плазмы выше 50 мг/л), печеночная недостаточность, период родов, период лактации, дети ≤ 2 лет жизни. Кеторолак несовместим с препаратами лития, пентоксифиллином и антикоагулянтами. Не следует совмещать его с другими препаратами группы НПВС. [3, 5]

Побочное действие. Возможны диспепсические расстройства, сонливость, беспокойство, отёки. Если эти явления связаны с приёмом лекарства, врач может заменить препарат, либо снизить применяемую дозу. Возможны болевые ощущения в области инъекции.

Выбор тактики ведения послеоперационной боли. Показаниями к применению НПВС являются: слабая и умеренная боль, а так же тяжелые боли совместно с наркотическими аналгетиками, для снижения дозы опиоидов. В свою очередь, показаниями к применению наркотических аналгетиков являются: умеренные и сильные боли, рефрактерные к НПВС, абсолютные и относительные противопоказания к использованию НПВС. [2, 6, 7]

Анальгетический эффект промедола и кеторолака оценивался с помощью комплексного изучения поведенческих реакций. Выраженность болевого синдрома оценивалась через 1 час после введения препарата. Для оценки выраженности болевого синдрома использовалась мимическая шкала (рис. 1) и шкала оценки боли (таб. 1). [1]

Рис. 1. Мимическая шкала

Таблица 1

Шкала оценки боли (Hannallak et al., 1991)

Показатель	Отклонение показателя	Баллы
Систолическое АД	< 10 % от контроля	0
	11–20 % от контроля	1
	>21 % от контроля	2
Плач	Нет плача	0
	Плачет, но реагирует на прикосновение, успокаивается	1
	Плачет, не реагирует на прикосновение и не успокаивается	2
Беспокойство, волнение	Сонный/спокойный	0
	Умеренное беспокойство	1
	Истерическое состояние	2
Двигательная акивность	Нет, мышцы расслаблены	0
	Возбуждение. Беспокойство, мышечная ригидность	1
	Мечется/колотит конечностями	2
Речь; контакт; положение	Жалоб на боль нет (не говорящий ребенок — нет вынужденной позы)	0
	Умеренная боль без локализации (сгибание конечностей у не говорящих детей)	1
	Выраженная боль с локализацией (не говорящий ребенок придерживает место боли)	2

Результаты исследования иих обсуждение. Впервой группе обезболивание проводилась 8 (40,0 %) пациентам промедолом и 12 (60,0 %) пациентам кеторолаком. Обезболивание во второй группе было следующим: 10 (50,0 %) промедолом и 10 (50,0 %) кеторолаком.

Эффективность анальгезии у всех детей можно признать достаточной. Но необходимо отметить, что при использовании кеторолака у части детей было отмечено психомоторное возбуждение, без признаков выраженного болевого синдрома.

Таблица 2

Состав детей по виду применяемого аналгетика

Возраст	Кеторолак	Промедол
2 года	3	5
3 года	9	3
4 года	0	5
5 лет	4	3
6 лет	6	2
Всего	22	18

Нами была проанализирована выраженность болевого синдрома до введения и после введения анальгетиков. Таким образом мы получили следующие результаты в первой группе наблюдения:

Для второй группы наблюдения были получены следующие результаты:

А также нами было проведено сравнение анальгетической эффективности промедола и кеторолака.

Результаты первой группы таковы:

Результаты второй группы получились следующими:

Выводы.

1. Комплексное изучение поведенческих реакций и физиологических показателей показало, что применение промедола для послеоперационного обезболивания, при стандартных урологических операций, создает эффективную аналгезию и не требует дополнительного введения других препаратов.
2. Все опиоидные аналгетики в той или иной степени оказывают влияние на гемодинамику и функцию дыхания, поэтому при использовании промедола для послеоперационного обезболивания необходимо проводить мониторинг ЧСС, АД, ЧД, РаО₂, РаСО₂ и SaО₂.
3. Кеторолак эффективен для обезболивания в послеоперационном периоде при небольших и малотравматичных операциях в качестве самостоятельного анальгетика. Однако в детской практике кеторолак целесообразно применять совместно с бензодиазепинами, так как боль у детей в равной степени вызывают как хирургическое вмешательство, так и психологическая травма.

Литература:

1. Курек В. В., Кулагин А. Е.. Руководство по неотложным состояниям у детей. — Второе издание. — М.: Мед лит, 2012. — 624 с.
2. Курек В. В., Кулагин А. Е.. Анестезиология и интенсивная терапия детского возраста: Практическое руководство.. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2009. — 992 с.
3. Бунятян А. А., Мизиков В. М., Бабалян Г. В., Борисова Е. О. и др. Рациональная фармакоанестезиология: Рук. Для практикующих врачей. — М.: Литтерра, 2006. — 800 с.
4. Pediatric pain management and sedation handbook / Editors M.Yaster, E. J. Krane, R.F.kaplan, C. J. Cote, D. G. Lappe.- St.Louis, Baltimore, Boston, Carlsbad, Chicago, New York, London, Milan, Philadelphia, Sydney, Tokyo, Toronto. — 1997. — P.29–49.
5. Clinical anesthesia / Ed. by P. G. Barash, B. F. Cullen, R. K. Stoelting. — 2nd ed. — Phila-delphia. — 1992. — P. 413–438.
6. Textbook of pediatric intensive care / Editor. Mark C.Rogers. –2nd ed. — Baltimore, Hong Kong, London, Munich, Philadelphia, Sydney, Tokyo. –1992.
7. Pediatric Anesthesia / Edited by Greorge A. Gregory. — New York, Edinburg, London, Madrid, Melbourne, Tokyo. — 1994. — P. 30–32.