Актуальность индикации и регистрации наркологической патологии врачами общего профиля



Стигматизация пациентов с наркологическими расстройствами приводит к затруднению их выявляемости, увеличению латентности данного вида патологии. «Скрытое» от статистического анализа количество пациентов искажает официальную эпидемиологическую картину наркологической ситуации в стране. Ошибочными оказываются планы по развитию наркологической службы и соответствие её текущим потребностям здравоохранения. Имеются нереализованные возможности для улучшения регистрации потребителей субстантных аддиктогенов путём их выявления методами скрининга и индикации врачами в общесоматической сети, позволяющие оптимизировать оценку заболеваемости и болезненности наркологическими расстройствами в РФ.

Ключевые слова: субстантные аддиктогены, латентность, хроническая алкогольная интоксикация (ХАИ), распространённость, потребление психоактивных веществ (ПАВ), тяжёлые последствия, индикация, скрининг

Потребление ПАВ продолжает оставаться в России широко распространённым, массовым явлением, существование которого влечёт за собой множественные негативные последствия не только для здоровья людей, но и в различных сферах жизни общества и функционирования государства. Люди, ведущие здоровый, трезвый образ жизни, составляют меньшую часть населения. Число потребителей только алкоголя составляет 45,9 млн. человек, почти столько же — 43,9 млн. человек потребляют курительные табачные изделия, около 29 млн. человек — энергетические тонизирующие напитки, свыше 3 млн. человек — наркотические средства [5]. Нередко люди употребляют несколько ПАВ одновременно или последовательно. Только потребление алкогольных напитков в России приводит ежегодно к 700 тысячам избыточных, преждевременных смертей мужчин, 80 % которых обусловлены сопутствующей неоднократному потреблению алкоголя соматической и неврологической патологии [3].

Обращаемость пациентов с наркологическими расстройствами за профильной медицинской помощью чрезвычайно низка по сравнению с другими заболеваниями. Добровольность их обращения зачастую является весьма сомнительной и обусловливается социальным и/или психологическим прессингом со стороны других значимых лиц: родственников, сотрудников или представителей администрации по месту работы.

Несвоевременная, поздняя обращаемость для оказания профильной, наркологической помощи, заметно снижает эффективность терапии наркологических расстройств, формируя тем самым иллюзию низкой курабельности данного вида патологии. На самом деле, эффективность лечения различных видов химической зависимости сопоставима с эффективностью лечения хронических соматических заболеваний.

Аффилированные с потреблением ПАВ заболевания часто являются причиной обращения и госпитализации в медицинские учреждения общесоматической сети. Нарастающая коммерциализация отечественной медицины создала ситуацию, когда должности психиатров-наркологов в общесоматических, инфекционных, дерматовенерологических стационарах ликвидированы, средства на оплату труда консультаций психиатра-нарколога отсутствуют. Результатом такого положения дел является неоказание профильной помощи нуждающимся в ней наркологическим пациентам. Они получают её только в случаях развития интоксикационных психозов, интоксикации или абстинентного синдрома тяжёлой степени выраженности. Создавшаяся ситуация увеличивает госпитализацию в соматические стационары лиц с наркологическими расстройствами, наличие которых провоцирует обострение соматической патологии, а также выявление первичных пациентов с наркологическими расстройствами в токсикологических стационарах, в связи с развившимися у них острыми интоксикационными психозами, чаще всего после массивной алкоголизации или потребления стимуляторов амфетаминового ряда. Наиболее часто встречающейся патологией из всего спектра наркологических расстройств являются проявления ХАИ.

Сопоставление статистических данных, полученных городским организационно-методическим отделом по наркологии Санкт–Петербурга за 2015 год, показало, что максимум 12,2 % потребителей наркотиков и других ПАВ (за исключением алкоголя и никотина) обращаются за наркологической помощью самостоятельно. В то же время, при проведении наркологического освидетельствования на протяжении нескольких последних лет выявляется возрастание числа потребляющих наркотики (см. таблицу 1).

Таблица 1

Наркологическое освидетельствование лиц на потребление наркотиков

Показатель (факт потребления ПАВ)	2012 г.	2013 г.	2014 г.	2015 г.
Установлено фактов употребления и/или интоксикации наркотиками	3289	5127	5779	6577

Рост выявляемости потребления наркотиков в Санкт-Петербурге по данным наркологического освидетельствования за последние 4 года составил практически 100 %, так число фактов потребления наркотиков увеличилось в 2 раза [1].

Работа учёных в сфере диагностики наркологических расстройств в 60-е годы ХХ века предоставила практической медицине новые надёжные инструменты, имеющие высокую точность измерений, для скрининга (экспресс-диагностики) нераспознанных болезней, создающих серьёзные общественные, а не только медицинские проблемы, в том числе для наркологических расстройств, путём применения тестов, или других исследований которые обеспечивают безотлагательное получение результатов.

Экспресс-диагностика выполняется при соблюдении следующих критериев:

− наличие реальной серьёзной угрозы здоровью населения, имеющей массовое распространение;

− возможность скринингом выявить патологию на доклинических стадиях болезни;

− лечение выявленной болезни должно быть выгоднее для человека и общества, чем бездействие;

− проведение скрининга должно достоверно выявить, людей, подлежащих лечению;

− должна быть обеспечена доступность лечения;

− скрининг должен осуществляться тестами, надёжно и точно диагностирующими искомую патологию на доклиническом уровне выраженности;

− стоимость проведения скрининга и лечение выявленной патологии должна оплачиваться из бюджета здравоохранения.

Скрининговыми программами должны быть охвачены максимально возможно большие контингенты населения, вплоть до сплошных осмотров, чтобы выделить наиболее угрожаемые контингенты, имеющие повышенный риск развития наркологических расстройств, диагностика состояний которых должна быть в дальнейшем уточнена дополнительными исследованиями.

Массовые скрининговые исследования помогают выделить два аспекта действия ПАВ на организм человека — патофизиологический, касающийся приёма ПАВ отдельным индивидом и социальный, отражающий результаты потребления ПАВ широкими слоями населения. Ими являются тесты для индикации потребления алкоголя и наркотиков в виде анкет: MAC, MAST, CAGE, карта самоотчёта послеинтоксикационного алкогольного синдрома, скринирующая методика для выявления алкоголизма, AUDIT, HSQ, HSS, ASI и другие; эффективные биологические (лабораторные) методики, позволяющие обнаружить изменения в организме, вызванные потреблением этанола, в том числе с применением маркеров энзимодиагностики [7]. Они имеют регламенты практического применения, утверждённые МЗ РФ [3]. Одновременное применение нескольких неинвазивных тестов позволяет достичь высокой чувствительности (92 %) и специфичности (95 %) при проведении диагностики в ограниченный период времени (5–10 минут). Не следует считать результаты таких исследований гипердиагностикой алкогольной зависимости. Следует оценивать их как адекватную меру установления важного патогенетического звена, в конкретной соматической патологии. Сочетание применение теста AUDIT с краткой психокоррекционной интервенцией достоверно увеличивает обращаемость лиц, имеющих проблемы с потреблением ПАВ за наркологической помощью [6].

Изменение в лучшую сторону существующего положения, характеризующегося неполнотой фиксирования статистически значимой информации, искажающей данные о реальной наркологической ситуации и препятствующей её объективизации, возможно путём выполнения в качестве минимума следующих мероприятий:

1. Провести тематическое усовершенствование по вопросам индикации и идентификации наркологических расстройств для врачей общего профиля.
2. Обязать и предоставить права врачам общего профиля устанавливать диагноз ХАИ — Т.51, или F10.1; Z72.1, и обязать их практически осуществлять данный вид экспресс-диагностики, приняв для этого соответствующие ведомственные нормативно-правовые документы.
3. Обязать врачей всех специальностей проводить пациентам с диагнозом Т51 краткосрочную психокоррекционную интервенцию в целях повышения обращаемости за профильной наркологической помощью.
4. Передавать, во исполнение соответствующих приказов МЗ РФ, письменные сведения о пациентах с установленным диагнозом ХАИ и других выявленных наркологических расстройств в территориальные организационно-методические отделы наркологической службы, фиксировать данный диагноз в статистических отчётах наркологических учреждений.
5. Передавать в безусловном порядке письменные сведения из центров лечения отравлений и центров наркологического освидетельствования о лицах с диагнозами выявленных у них наркологических расстройств для осуществления их учета, динамического наблюдения за ними и привлечения их к добровольному лечению.

Сохранение латентности в статистическом учёте наркологических расстройств неминуемо приведёт к дальнейшему распространению потребления субстантных аддиктогенов, продолжит стимулировать рост преступности, заболеваемости аффилированными с наркологическими расстройствами болезнями, в том числе ВИЧ-инфекцией, вирусными гепатитами, создавая угрожаемую эпидемией этих опасных инфекций ситуацию. Уменьшение латентности при установлении диагноза и регистрации наркологических расстройств позволит оптимизировать управление наркологической службой и планировать её работу адекватно сложившейся в реальной действительности ситуации. Осуществление мотивационной интервенции врачами общесоматической сети с целью привлечения больных к обращению для оказания им наркологической помощи будет способствовать более раннему началу специализированно терапии, и, следовательно, повышению её качества и эффективности. Психиатры-наркологи в этом случае получат возможность больше времени уделять лечению и реабилитации больных с тяжёлыми, выраженными формами наркологических расстройств.

Литература:

1. Григорьев В. А., Константинов Д. П., Цейтлин Ю. Н., Графов Д. А., Ерёмина И. В. Состояние наркологической помощи в Санкт-Петербурге, учтённая распространённость и первичная заболеваемость населения психическими и поведенческим расстройствами, вызванными употреблением психоактивных веществ, в 2014–2015 годах. — СПб.:, 2016. — 84 с.
2. Ограничения на продажу алкоголя: работает ли закон? // Пресс — выпуск ВЦИОМ. 2012. — 26 ноября (2174). URL: http://wciom.ru/index.php?id=236&uid=113413 (дата обращения: 25.11.2016).
3. Огурцов П. П., Нужный В. П. Экспресс-диагностика (скрининг) хронической алкогольной интоксикации у больных соматического профиля. Методические рекомендации № 99/174. — М.: МЗ РФ, 2000. — 11 с.
4. Сидоров П. И., Ишеков Н. С., Соловьёв А. Г. Соматогенез алкоголизма: Руководство для врачей. — М.: МЕДпресс-информ, 2003. — 224 с.
5. Скоков Р. Ю. Сценарный подход к государственному регулированию рынков аддиктивных благ // Вестник Волгоградского государственного университета. Сер.3.Экономика. Экология. — 2015. — № 4. — С. 18–27.
6. Трусова А. В., Крупицкий Е. М. Применение наркологического консультирования и краткой психокоррекционной интервенции в комплексной профилактике зависимости от алкоголя в работе бригад первичного звена амбулаторной и стационарной помощи. Методические рекомендации. — СПб.: СПб НИПНИ им. В. М. Бехтерева, 2012. — 27 с.
7. Чернобровкина Т. В. Энзимопатии при алкоголизме. — Киев: Здоровья, 1992. — 312 с.