Редкая локализация внелегочного туберкулеза

В данной работе представлены два клинических случая редкой локализации внелегочного туберкулеза с целью ознакомления и привлечения внимания врачей к данной проблеме.

Ключевые слова: туберкулез, эпидемиологическая обстановка, редкая локализация

Туберкулез – хроническое инфекционное заболевание с длительным периодом выделения возбудителя, многообразием клинических форм, поражением различных органов и систем, что создает своеобразие эпидемического процесса и отличает его от других инфекционных болезней [1].

В 19 веке течение эпидемического процесса туберкулеза в России, как и в других странах Европы, характеризовалось развитием заболевания в результате экзогенного заражения. Это было обусловлено наличием в этот период большого количества источников инфекции, скученности населения в городах в результате урбанизации, отсутствием системы выявления, изоляции и лечения больных, а также отсутствием противотуберкулезных препаратов. В конце 19 века и начале 20 века туберкулез стал преобладающей причиной смерти от инфекционных болезней и общей смертности. В первую половину ВОВ наблюдался выраженный рост смертности населения, этому способствовали тяжелые жизненные условия, скудное питание, хронический стресс. Однако благодаря работе противотуберкулезной службы эпидемию туберкулеза удалось предотвратить и добиться снижения смертности. Появление противотуберкулезных препаратов, развитие фтизиохирургической школы, вакцинация и массовые обследования позволили снизить показатели смертности и улучшить обстановку. В последние 10–15 лет 21 столетия эпидемический процесс приобретает прежний характер. Сегодня основной причиной смерти от инфекционных заболеваний, как и в 19 веке является туберкулез [2].

Сегодня наиболее серьезной проблемой является широкая и множественная лекарственная устойчивость к туберкулезу, а также появление ранее не изученных форм туберкулеза. Согласно ВОЗ: «ТБ можно излечить с помощью четырех стандартных противотуберкулезных препаратов, или препаратов первой линии. МЛУ-ТБ, или ТБ с множественной лекарственной устойчивостью, является особой формой ТБ. Он развивается в случае устойчивости бактерий ТБ, как минимум, к изониазиду и рифампицину — двум самым мощным противотуберкулезным препаратам. ШЛУ-ТБ является ТБ, который в дополнение к лекарственной устойчивости, свойственной для МЛУ-ТБ устойчив ко всем фторхинолонам и, как минимум, к одному из трех инъекционных лекарств второй линии (капреомицину, канамицину или амикацину)».

Пациентка Б, 25 лет, заболела остро в августе 2015 года, когда появились резкие боли в ухе, повышение температуры до 39 градусов, отмечались жалобы на снижение слуха. Лечилась у ЛОР-врача в ЦГБ, затем поступила в Лор-отделение ЦГБ, эффекта от лечения не наблюдалось. Пациентка обратилась за помощью в Оториноларингологическое отделение ОКДЦ, где ей был поставлен диагноз хронического правостороннего гнойного среднего отита, правосторонняя кондуктивная тугоухость 2 степени, проведен тимпаноцентез. Данные лабораторных методов исследования: общие клинические исследования: ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови в норме. СКТ пирамид височных костей: КТ-признаки правостороннего среднего отита. При специфическом микробиологическом и микологическом исследовании отделяемого среднего уха аэробной флоры, дрожжеподобных и плесневых грибов не обнаружено, Micobacterium tuberculosis не обнаружено, ПЦР на МБТ – отрицательно. В июне 2016 года была проведена тимпанопластика в плановом порядке. Послеоперационный период протекал без осложнений. В августе появились выделения из уха, пациентка жаловалась на снижение слуха, вновь обратилась в ОКДЦ, где при ПЦР-исследовании отделяемого из уха выявлена МБТ. Пациентка была направлена на консультацию в тубдиспансер с диагнозом хронический правосторонний гнойный средний отит (туберкулезной?) этиологии, состояние после оперативного вмешательства. Амбулаторно обследована: на рентгенограмме легких выявлены признаки клинически излеченного туберкулеза легких в виде очагов обызвествления в S2 правого легкого и бактериоскопически обнаружено 5 КУМ в отделяемом из уха, в мокроте и моче МБТ не были выявлены. Реакция Манту-отрицательная, Диаскин-тест – отрицательный. Ранее туберкулезом легких не болела, туб контакт не установлен. С целью дообследования была госпитализирована во внелегочное отделение ГБУ РО ПТКД. Отделяемое из уха было направлено на ПЦР, BACTEC, повторную бактериоскопию. ПЦР (август-октябрь): МБТ +; BACTEC: МБТ обнаружены; посев на твердые среды: выявлен рост до 50 КОЕ; бактериоскопия: 10–99 КУМ в ста полях зрения. При постановке устойчивости к основным противотуберкулезным препаратам при ПЦР обнаружена устойчивость к стрептомицину, изониазиду, рифампицину, этамбутолу, чувствительны к фторхинолонам, капреомицину, канамицину, ПАСК. (МЛУ-ТБ). Пациентке была назначена терапия по 4 режиму ХТ. Через 2 месяца лечение дало эффект, прекратилось гноетечение из уха, при бактериоскопии, ПЦР, BACTEC МБТ – не обнаружена. Пациентка выписана на амбулаторное лечение.

Пациентка А, 23 года. В течение 2 лет обучалась в Германии. В январе 2016 года после переохлаждения появились боли в правом ухе, лечилась у ЛОР врача амбулаторно по месту жительства, в Германии. В феврале появилось гнойное отделяемое из уха, снижение слуха, в феврале произведен тимпаноцентез, после чего появилось гноетечение. В мае – повторная операция, гноетечение продолжилось. Вернулась в Россию, в ОКДЦ при ПЦР отделяемого из уха обнаружена МБТ, направлена на консультацию в ПТКД РО. Данные лабораторных исследований: ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови в норме. При обзорной рентгенограмме легких патологии не выявлено, реакция Манту, Диаскин-тест — резко положительные. Для дообследования поступила в отделение внелегочного туберкулеза. При бактериоскопии обнаружены 2–9 КУМ в поле зрения. При ПЦР- МБТ +; при BACTEC – рост не выявлен; при посеве на плотные среды – обнаружены МБТ до 10 КОЕ. При ПЦР выявлена устойчивость к изониазиду, чувствительность к рифампицину. Бактериологический посев на неспецифическую микрофлору выявил обильный рост коагулазоотрицательных стафилококков, устойчивых ко всем антибактериальным препаратам. Назначено лечение по 2 режиму ХТ, антистрептококковый бактериофаг. Через 2 месяца отделяемое из уха прекратилось, ПЦР, бактериоскопия, BACTEC — отрицательно. Выписана на амбулаторное лечение.

В течение короткого времени мы наблюдали два идентичных случая редкой локализации внелегочного туберкулеза с возможным выделением Micobacterium tuberculosis и множественной лекарственной устойчивостью возбудителя. Исходя из вышеизложенного следует ожидать появления новых редких форм локализации внелегочного туберкулеза и повысить настороженность врачей ОЛС в ранней диагностике нетипичных локализаций туберкулеза. Это позволит улучшить эпидемиологическую обстановку в России и сократить количество больных-выделителей лекарственноустойчивых бактерий туберкулеза.

Литература:

1. Коллектив авторов. Руководство по программному ведению лекарственно-устойчивого туберкулеза. ВОЗ. – М.: Весь мир, 2007. – 217 с.
2. Перельман М. И. Фтизиатрия. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 512 с.