Состояние сердечно-сосудистой системы у детей на разных стадиях заболеваний почек

Риск смерти больных на ГД в десятки раз выше, чем в общей популяции. Неуклонно растет количество больных с ОПН и ХПН, нуждающихся в заместительной почечной терапии. Почти 45 % летальных исходов этой группы пациентов обусловлены сердечно-сосудистыми осложнениями. Эти данные стали основанием для изучения «кардиоренального синдрома» у детей, т. е. причинно-следственных связей между заболеваниями почек и патологией сердечно-сосудистой системы. Выявление поражения почек еще на начальных стадиях болезни требует разработки мер по снижению риска развития сердечно-сосудистых осложнений у данной категории больных.

Ключевые слова: мочевыделительная система, дети, гломерулонефрит, иммунитет, пиелонефрит

Актуальность проблемы: В настоящее время, несмотря на современные достижения медицины в том числе педиатрии в частности детской нефрологии, распространенность болезней почек остается достаточно высокой. Риск смерти больных на ГД в десятки раз выше, чем в общей популяции. Неуклонно растет количество больных с ОПН и ХПН, нуждающихся в заместительной почечной терапии. Почти 45 % летальных исходов этой группы пациентов обусловлены сердечно-сосудистыми осложнениями. Эти данные стали основанием для изучения «кардиоренального синдрома» у детей, т. е. причинно-следственных связей между заболеваниями почек и патологией сердечно-сосудистой системы. Выявление поражения почек еще на начальных стадиях болезни требует разработки мер по снижению риска развития сердечно-сосудистых осложнений у данной категории больных. Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы при ХГН, в том числе у больных, находящихся на диализе, активно исследуются. Вследствие основного заболевания или длительно существующего диализа часто развиваются вторичные изменения со стороны сердца: такие как гипертрофия миокарда ЛЖ, нарушение его сократительной способности, жидкость в полости перикарда, отложения кальция в миокарде и на клапанах сердца. Клинические проявления и ультразвуковая картина этих изменений иногда могут не коррелировать между собой. Кроме этого, у больных детей ХГН возможно наличие самостоятельных заболеваний сердечно-сосудистой системы, таких как приобретенные и врожденные пороки сердца. Риск прогрессирования этих заболеваний во многом зависит, от стадии основной патологии. Не смотря на современные подходы в нефрологии, не до конца изучено влияние самой болезни и его течение на функциональное состояние сердца. На сегодняшний день нет однозначного ответа на вопрос — какому больному с заболеванием почек и на каком этапе должна быть выполнена ЭхоКГ и ЭКГ.

Цель исследования: оценить наличие и характер структурных изменений сердечно-сосудистой системы и степень их выраженности у больных детей с патологией почек на различных стадиях.

Материалы иметоды. Нами было проведено исследование 23 детей в возрасте от 5 года до 16 лет находящихся в детском кардионефрологическом отделении. Среди обследованных мальчики составили 43,47 % (10 детей), а девочки — 56,52 % (13 детей). Всем детям были проведены общепринятые клинические исследования. Диагноз устанавливали на основании характерных клинических симптомов и результатов клинико- лабораторных исследований (данные ЭКГ, Эхо КГ). Всем больным была проведена комплексная ультразвуковая диагностика и электрокардиографическое исследование структурных и функциональных показателей сердечной деятельности различного характера и оценивалось их выраженности на различных стадиях заболевания. Подтверждены имеющиеся в литературе данные о характере, частоте и сроках развития ремоделирования ЛЖ у данной группы пациентов. Мы провели сравнительный анализ полученных результатов с эхокардиографическими и электрокардиографическими показателями у пациентов на разных стадиях заболевания. Выявлена группа риска среди пациентов с патологией почек по развитию осложнений в работе сердца.

Результаты иобсуждение. При изучении анамнеза было установлено, что у всех детей имело место частые вирусные и бактериальные инфекции. Функциональные изменения на ЭКГ у обследованных детей были весьма вариабельны. Основными жалобами всех обследованных детей со стороны сердечно сосудистой системы были следующие: сердцебиение-39,1 %, кардиалгия-52,17 %, общая слабость у 91,3 % детей, при объективном исследовании выявлялось приглушенность тонов-78,26 %, систолический шум над верхушкой-65,21 %, тахикардия у 56,52 % детей. При электрокардиографическом исследовании определялось низко вольтажная ЭКГ-59,56 %, аритмии и блокады различного генеза такие как неполная блокада правой ножки пучка Гиса в 60,86 % случаев, неполная блокада левой ножки пучка Гиса 17,39 % случаев, миграция водителя ритма-60,86 %, синдром слабости синусового узла-30,43 %, внутри предсердная блокада-26,08 %, экстрасистолия желудочков у 17,39 % детей.

Больным была проведена ультразвуковая диагностика при котором выявились некоторые изменения в структуре сердца. Для больных с гломерулонефритом, уже на ранних ее стадиях, была характерна высокая частота ремоделирования ЛЖ (от 34,78 % — до 47,82 %), выраженность и характер которого изменяется по мере снижения клубочковой фильтрации. Гипертрофия левого желудочка возникает на ранних стадиях заболевания, коррелирует с длительностью АГ и в большинстве случаев имеет концентрический характер. Эксцентрическая форма гипертрофии формируется по мере возникновения и прогрессирования хронизации процесса.

У пациентов с гломерулонефритом фиброз и кальциноз клапанов сердца выявляется в 39,13 % детей. А также митральный клапан изменен у 21,73 % больных, аортальный клапан — у 13,04 %, что сопровождается клапанной дисфункцией в виде недостаточности у 35 % пациентов, находящихся на стационарном лечении. Ультразвуковое исследование сердца выявляет признаки экссудативного перикардита у больных с гломерулонефритом, частота которого преобладает у больных с нефротическим синдромом (17,39 %). Увеличение полостей сердца, значений УО, МО и СИ, обусловленное гиперволемией, характерно для пациентов с умеренной и выраженной почечной недостаточностью, при достоверном увеличении индексированных показателей размеров полостей в группе гломерулонефритом по отношению к пациентам с пиелонефритом. Сократительная функция ЛЖ остается удовлетворительной у всех пациентов, но у пациентов с гломерулонефритом в 8,6 % наблюдений выявляются признаки систолической дисфункции, несмотря на сохраненные в пределах нормы средние показатели глобальной сократимости (ФИ и ФУ).

1. Ультразвуковое и электрокардиографическое исследование сердца с применением современных технологий необходимо проводить в динамике всем больным на различных стадиях заболеваний почек для своевременного выявления признаков ремоделирования сердца, поражения клапанного аппарата, перикардита, а также начинающихся проявлений систолической дисфункции.
2. Для более корректной оценки функции ЛЖ необходимо соблюдать следующие условия:

– ЭхоКГ должна проводиться в условиях, максимально приближенных к нормоволемии и «сухому весу», чтобы избежать влияния увеличения преднагрузки

– в протокол исследования должны включаться индексированные показатели размеров полостей сердца и его объемов из-за выраженных колебаний веса пациента за короткий период времени;

– при затрудненной оценке сократительной функции желательно расширить протокол ЭхоКГ и использовать показатели тканевого допплера движения фиброзного кольца митрального клапана, Tei-индекс, скорости повышения давления в левом желудочке (dp/dt).

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о том, что в клинической картине у больных с патологией почек на первый план выступают поражения проводящей системы сердца с нарушением его ритмической деятельности и формированием блокад, а также структурно органических изменений сердца. Проблема нарушений сердечного ритма у детей актуальна применительно ко всем периодам детского возраста. Это позволяет считать, что заболевания почек на разных стадиях является одной из важных проблем детской кардионефрологии и возможным фактором риска осложнений в развитии сердечно-сосудистой патологии у взрослых.

Литература:

1. Алехин М. Н. Тканевой допплер в клинической эхокардиографии. М., 2005.
2. Беленков Ю. Н., Агеев Ф. Т., Мареев В. Ю. Знакомьтесь: диастолическая сердечная недостаточность // Серд. недост. 2000; 1: 40–44.
3. Дегенеративная кальцификация аортального и митрального клапанов у диализных больных / Н. В. Коротченко, М. К. Рыбакова, В. В. Митьков, Е. В. Шутов // Рос. кардиол. журн. 2000. № 5. С. 29–32.
4. Допплер-эхокардиография в исследовании центральной гемодинамики у диализных больных / М. К. Рыбакова, Н. В. Коротченко,
5. B. В. Митьков, В. В. Шутов // Ультразвук, диагн. 2000. № 3.1. C. 112–120.
6. Ильин А. П., Богоявленский В. Ф., Газизов P. M., Полетаев И. В. Дисфункция миокарда у больных ХПН в возрасте старше 55 лет, находящихся на программном гемодиализе // Нефрол. и диализ. 2002; 3:3 (365–369).
7. Кутырина И. М., Руденко Т. Е., Дзигоева М. Ю. Ремоделирование сосудов при хронической почечной недостаточности // Клин. мед. 2005; (2): 16–21.
8. Мардер Н. Я. Диагностика хронической сердечной недостаточности у больных хронической болезнью почек: Автореф. дис.. канд. мед. наук. Ульяновск, 2006.
9. Найдич A. M., Честухина О. В., Кремлева Ю. В. и др. Гипертрофия левого желудочка, индуцированная хронической почечной недостаточностью, и структурно-функциональное ремоделирование миокарда // Нефрол. и диализ. 2005. Т. 7, № 1. С. 46–54.
10. Назаренко Е. А., Синозерская В. А. Исследование гемодинамических показателей и влияние гемодиализа на функциональное состояние миокарда у больных с хронической почечной недостаточностью // Нефрол. и диализ. 2003; 5:4 (391–394).