Особенности искусственной вентиляции легких у глубоко недоношенных детей с бронхолегочной дисплазией



В данной работе была произведена оценка пациентов с бронхолегочной дисплазией в зависимости от степени тяжести, рассмотрены некоторые параметры ИВЛ и длительность применяемых режимов, сопутствующие заболевания.

Ключевые слова: бронхолегочная дисплазия, экстремально низкая масса тела, ИВЛ

БЛД — хроническое заболевание легких, развивающееся у новорожденных детей в процессе терапии респираторных расстройств с помощью ИВЛ с высокими концентрациями кислорода, проявляющееся дыхательной недостаточностью, гипоксемией, стойкими обструктивными нарушениями и характерными рентгенологическими изменениями. [1]

Частота развития бронхолегочной дисплазии (БЛД) составляет 30 % новорожденных детей, нуждающихся в ИВЛ. [2] Средние затраты при первичной госпитализации на медикаментозную терапию в США составляют 26871 доллар, в Турции — 4345 долларов, в РФ — 2131 доллар. Стоимость медицинской помощи одному такому ребенку в США достигает 170000 долларов в год и более. [3] Смертность у детей с БЛД на первом году жизни составляет 11 %. Так же описывается трансформация БЛД в облитерирующий бронхиолит, бронхиальную астму. Неблагоприятные исходы у детей с БЛД связаны с развитием осложнений и рядом сопутствующих состояний со стороны нервной системы (детский церебральный паралич, задержка психомоторного развития.)

Цель. Изучение характеристик ИВЛ у детей с экстремально низкой массой тела и БЛД.

Задачи:

1. Проанализировать следующие параметры респираторной поддержки у детей с ЭНМТ в первые 7 дней жизни:

− режим респираторной поддержки;

− частоту аппаратных дыханий;

− содержание кислорода во вдыхаемой газовой смеси;

− величины среднего внутригрудного давления (МАР) в дыхательных путях, пиковое давление на вдохе (PiP) и ПДКВ (PEEP);

2. Изучить взаимосвязь исследуемых параметров респираторной поддержки и степени тяжести развивающейся БЛД.

Материалы иметоды исследования. Нами были проанализированы 32 медицинские карты стационарного больного детей с ЭНМТ, которые находились в отделении анестезиологии и реанимации с палатами для новорожденных детей ГУ РНПЦ «Мать и дитя».

Статистический анализ данных проведен при помощи пакета программ «StatSoft Statistica 10.0». Использованы методы описательной статистики, а также критерий χ2 и критерий Манна-Уитни.

Критерии включения в выборку: масса тела менее 1000 грамм при рождении, диагноз БЛД средней или тяжелой степени;

Критерии исключения: врожденные пороки развития, сепсис новорожденных.

Критерии для классификации БЛД по степени тяжести приведены в таблице 1.

Таблица 1

Степень тяжести БЛД (Jobe, Bancalari, 2001)

Гестационный возраст	< 32 недель	≥ 32 недели
Оценивается в:	36 недели постконцептуального возраста	>28, но < 56 дней постнатальной жизни
Определение включает необходимость О2 поддержки на 28+ день
Легкая (Mild BPD)	Воздух	Воздух
Средняя (Moderate BPD)	<30 % O2	<30 % O2
Тяжелая (Severe BPD)	≥30 % O2 и/или PPV/nCPAP	≥30 % O2 и/или PPV/nCPAP

Результаты исследования иих обсуждение. Все пациенты были разделены на 2 исследуемые группы в зависимости от степени тяжести БЛД.

Таблица 2

Характеристика исследуемых групп наблюдения по количеству пациентов

Группа	Степень тяжести БЛД	Кол-во
1 группа	Средняя	22 (68,8 %)
2 группа	Тяжелая	10 (31,2 %)

Пациенты из групп наблюдения не отличались по средним показателям гестационного возраста и массе тела при рождении.

Исследуемые группы были проанализированы по половому признаку и были получены следующие результаты.

Рис. 1.Распределение детей по полу в группе со средней степенью тяжести БЛД

Рис. 2. Распределение детей по полу в группе с тяжелой степенью БЛД

Мы проанализировали группы по длительности респираторной поддержки.

Таблица 3

Длительность респираторной поддержки

Режим	Средняя степень БЛД	Тяжелая степень БЛД	p=
иИВЛ, дни	17 (7,0;27,0)	60 (47,5;64,5)	0,04
nCPAP, дни	16 (7,5;21,0)	15,5 (9,0;25,0)	0,04
Общая О2 терапия, дни	41 (33,0;52,0)	78 (66,0;99,0)	0,05

Нами были более детально рассмотрены параметры ИВЛ в исследуемых группах. Используемые режимы были следующими: SIMV — Synchronized intermittent mandatory ventilation, CMV — continuous mandatory ventilation, A/Cmv — assist controlled mandatory ventilation, CPAP — continuous positive airway pressure.

Рис. 3. Характеристика длительности применяемых режимов иИВЛ в группе с тяжёлой и средней степенью тяжести

При сравнении групп по показателям давления были получены следующие результаты:

1. Между двумя группами детей с БЛД отличий в пиковом давлении, а также ПДКВ выявлено не было.
2. Были получены более высокие величины среднего давления в дыхательных путях (МАР), более 7 см вод. ст.

Достоверно более высокие значения (р<0,05) аппаратной частоты дыхания были в группе детей с тяжелой степенью БЛД (30 ≤) на вторые, третьи, седьмые сутки жизни.

Рис. 4.Характеристика частоты дыхания в группах наблюдения

Также достоверно больше повышение фракции вдыхаемого кислорода в группе тяжелой БЛД более 30 % на вторые и третьи сутки жизни.

Рис. 5.Характеристика FiO2 в группах наблюдения

В том числе нами были проанализировано распределение по дозировкам вводимого препарата экзогенного сурфактанта в группах со средней и тяжелой степенью БЛД.

Рис. 6.Количество вводимого препарата экзогенного сурфактанта

Среди сопутствующих заболеваний наиболее часто встречались: врожденная пневмония (88 %), респираторный дистресс-синдром новорожденных (84 %), церебральная ишемия (84 %), легочно-сердечная недостаточность (69 %), открытое овальное окно (65 %), анемический синдром (59 %), открытый артериальный проток (41 %).

Подводя итоги можно сделать следующие выводы:

1. Детям с тяжелой степенью БЛД требовалась более продолжительная искусственная вентиляция легких и дольше сохранялась кислородозависимость с FiO2 более 21 %;
2. У детей с развившейся тяжелой степенью БЛД были выявлено:
   1. Повышение вдыхаемого FiO2 на вторые и третьи сутки жизни (более 30 %)
   2. Достоверно более высокие величины аппаратной ЧД на вторые, третьи и седьмые сутки жизни (более 30)
   3. Достоверно более высокие величины среднего давления в дыхательных путях (более 7 см вод. ст.)
3. Увеличение дозировки препарата экзогенного сурфактанта, вероятно, может снизить риск развития тяжелой степени БЛД.
4. Полученные данные важны для определения ранних факторов риска развития тяжелой степени БЛД и улучшения методов ранней профилактики.

Литература:

1. Овсянников Д. Ю., Кузьменко Л. Г., Дегтярева Е. А. Бронхолегочная дисплазия и ее исходы у детей // Лекции по педиатрии / Под ред. В. Ф. Демина и др. — М.: РГМУ, 2005. — Т. 5. Болезни органов дыхания.
2. Овсянников Д. Ю. Бронхолегочная дисплазия фактор риска тяжелого течения респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у детей // ПФ. 2009. № 4 С. 88–99.
3. Бронхолегочная дисплазия у детей первых трех лет жизни: автореферат дис. доктора медицинских наук: 14.01.08 / Овсянников Дмитрий Юрьевич; [Место защиты: Рос. гос. мед. ун-т]. — Москва, 2010. — 48 с.